医疗机构设置申请书

设置医疗机构申请书

设置单位(人) （章）

年月日

填表说明

1、被申请机关：昆明市卫生局。

2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。

3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。

4、类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等；

5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称＋类别。

6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。

7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等；

8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。

9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。

10、诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等，

11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。

12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。

13、经营性质：营利性或非营利性。

14、其他：其他需要说明的问题。

15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。

16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。

申办医疗机构可行性分析报告

申办单位（章）

申办人(负责人) （章）

居住地址

电话

邮编

申报日期年月日

1

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中

的一项；

3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

（验证后交复印件）

2

提交证件：（验原件后交复印件）

1、身份证；

2、毕业证；

3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

3

三、拟设医疗机构简况

名称：电话：

地址：邮编：

所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合

（5）外资（6）中外合资（7）其他（）

主管单位名称或申请人姓名：

服务对象：

服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它

诊疗时间：

病床数：牙椅数：

占地面积：建筑面积：

建筑面积中业务用房面积：

资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元

科室设置：

备注：

说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；

2、“服务方式”在□中划√；

3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”

填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)

4

四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目

□01.预防保健科□30.医学检验科

□02.全科医疗科□31.病理科

□03.内科□32.医学影像科

□04.外科□50.中医科

□05.妇产科□50.01.内科专业

□06.妇女保健科□50.02外科专业

□07.儿科□50.03.妇产科专业

□08.小儿外科□50.04儿科专业

□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业

□10.眼科□50.06.眼科专业

□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科

□12.口腔科□50.08口腔科专业

□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业

□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业

□15.精神科□50.11肛肠科专业

□16.传染科□50.12老年病科专业

□17.结核病科□50.13.针炙科专业

□18.地方病科□50.14推拿科专业□

□19.肿瘤科□50.15康复医学专业

□20.急诊医学科□50.16急诊科专业

□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□

□22.运动医学科□50.18其它

□23.职业病科□51.民族医学科

□24.临终关怀科□52、中西医结合科

□25.特种医学与军事医学科

□26.麻醉科

5

六、聘用人员名单

7

七、聘用人员情况表

简历：

提交证件（验原件后交复印件）：

1、身份证；

2、毕业证；

3、技术职称证；

4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；

5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。（每位聘用人员填写一份，不够自行加页）

8

注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。