聊城市医疗机构监督执法检查组关于对东昌府区人民医院执法检查情况的反馈意见

关于对东昌府区人民医院执法检查情况的
反馈意见
聊城市医疗机构监督执法检查组
（2008年12月23日）
东昌府区人民医院：
按照省卫生厅“鲁卫法监发[2008]5号”和聊城市卫生局“聊卫监[2008]20号”通知要求，依据医疗机构管理法律、法规、标准和规范，聊城市卫生局医疗机构监督执法检查组于12月23日对东昌府区人民医院进行了执法检查。

现将检查情况反馈如下：
一、问卷调查情况
12月23日，调查组随机抽查门诊患者和住院患者50名。

患者对门诊候诊时间满意率94%，基本满意率6%；对诊治所用时间满意率93%，基本满意率7%；对住院等候手术所用时间满意率87%，基本满意率13%；对取药所用时间满意率96%，基本满意率4%；对医务人员服务态度满意率96%，基本满意率4%；对就医流程满意率100%；对便民服务设施满意率91%，基本满意率9%；对就医环境满意率88%，基本满意率12%；对院务公开满意率88%，基本满意率12%,；对医院行风建设满意率88%，基本满意率12%；对医院医疗服务的总体评价满意率94%，基本满意率6%，对医院开展的“两好一满意活动”的知晓率92%。

同时，通过调查还发现，8%的患者感到费用过高；48%的患者认为农村及低收入人群医疗负担过重，46%的患者认为看病流程繁琐，6%的患者认为医疗服务设施不到位。

二、法律法规执行情况
检查表明，东昌府区人民医院领导班子高度重视依法执业，较好地贯彻实施了现行医疗机构管理法律法规，在加强医院管理、提高医疗服务质量等方面取得显著成绩。

一是重视法律知识培训，不断增强依法执业意识。

东昌区人民医院高度重视医院法制建设，积极组织全院职工开展法制学习，并进行法律知识考试，确保了学习效果，医护人员依法执业、规范行医意识不断增强。

二是落实各项法律法规，医院管理进一步规范。

东昌府区人民医院坚持“质量建院、科技兴院、依法治院”的原则，加强了各项医疗卫生法律法规的落实，促进了医院的规范化管理。

在处方管理方面实行了处方点评制度，随时通报不合格处方，提高了处方质量。

严格执行传染病疫情网络直报制度，无漏报、迟报现象发生。

通过组织人员外出学习培训，举办教育专题讲座，提高了医护人员医院感染知识水平。

东昌府区人民医院制定了详细的考核计划，分专题对医疗质量和医疗安全进行检查，月月有专题、周周有重点，并将检查结果进行通报、反馈、分析评价，促进了医疗质量的持续改进。

医院通过建章立制、强化监督等有效措施，使医疗安全得到进一步保障，服务质量和水平明显提高。

三是加强医德医风建设，积极开展“两好一满意”活动。

东昌府区人民医院根据省卫生厅和市卫生局的安排部署，结合单位实际，积极开展“两好一满意”活动，取得明显成效。

医院通过开展“三多”式服务、“六个一”温馨服务等活动，为广大患者提供了优
质高效的服务，受到社会一致好评。

但通过检查也发现了以下几个方面的问题：
（一）依法执业方面
1．超核准诊疗科目范围开设痔瘘科、颈肩腰腿病专科、椎间盘突出专科、鼻炎专科，违反了《医疗机构管理条例》第二十七条，根据该条例第四十七条，应给予警告、责令改正，并可根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的吊销《医疗机构执业许可证》。

2.皮肤科坐诊医生谭立业自皮肤科建科开始执业，至今未取得医师执业证书，违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条、《医师执业注册暂行办法》第六条之规定，依据《执业医师法》第三十九条应没收违法所得，并处十万元以下的罚款；依据《医疗机构管理条例》第四十八条，应责令其限期改正，并可处以5000元以下的罚款。

（二）病历处方、毒麻药品方面
1．病历号为161246的病历书写较乱、字迹不清晰、内容太简单，不符合《病历书写基本规范（试行）》第六条规定，责令整改。

2. 病历号为161519的病历，患者住院时间超过一个月，无阶段性小结，不符合《病历书写基本规范（试行）》第二十三条（七）项规定，责令整改。

3．抽查的部分病历书写人（如：吕冰（妇产科）、张明德（耳鼻喉科））未取得执业医师证，不符合《病历书写基本规范（试行）》第七条规定，违反《医疗机构管理条例》第二十八条，应根据《医疗机构管理条例》第四十八条责令限期改正，处以5000元以下的罚款。

4.麻醉、精神药品管理不规范，回收的麻醉药品、第一类精神药
品空安瓿、贴剂记录未进行核对、未进行发放和收回登记，不符合《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十九条规定,责令整改。

（三）临床实验室管理方面
1．检验科、病理科、血库无消毒液配制监测记录，不符合《医疗机构临床实验室管理办法》第三十三条规定，依据《病原微生物实验室生物安全管理条例》第六十条，责令整改。

2．检验科、病理科无岗前安全教育和培训，不符合《医疗机构临床实验室管理办法》第三十五条规定，责令整改。

3. 检验科、血库温度记录不规范，不符合《医疗机构临床实验室管理办法》第二十三条规定，责令整改。

4．检验科标本处理不规范、无交接记录，病理科标本接受登记不规范；不符合《医疗机构临床实验室管理办法》第十五条规定，责令整改。

5. 检验科、病理科无地面、台面清洁消毒，不符合《医疗机构临床实验室管理办法》第三十三条规定，责令整改。

6. 病理科诊断报告由无执业医师资格人员出具，不符合《医疗机构临床实验室管理办法》第十九条规定，责令整改。

7.病理科试剂配制无记录，不符合《医疗机构临床实验室管理办法》第二十三条规定，责令整改。

（四）临床用血管理方面
1．血库未独立设置，不符合《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第六条、《山东省医院输血科（血库）基本标准》，责令整改。

2. 临床输血管理委员会无活动记录，不符合《山东省输血科（血库）基本标准》第五条的规定，责令整改。

3. 血库反定型未做、抗体筛查未做，不符合《临床输血技术规范》第十五条、第十七条，责令整改。

4.血液未分型储存，不符合《临床输血技术规范》第二十一条规定，责令整改。

（五）专项技术和院内感染管理方面
1.出生医学证明管理制度不规范，出生医学证明领取、发放、废证登记不规范，(如：未登记准生证号等)；违反了《出生医学证明管理规定》，责令整改。

2.消毒供应室下收车不符合要求，责令整改。

3.个别科室（如：病理科、检验科）未按规定分类收集医疗废物，违反了《医疗废物管理条例》第十六条规定，应依据第四十六条责令限期改正，给予警告，可以并处５０００元以下的罚款；逾期不改正的，处５０００元以上３万元以下的罚款
4.检查时发现污水处理设施未正常运转，违反《医疗废物管理条例》第二十条，应根据《医疗废物管理条例》第四十七条，责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1万元以下的罚款。

(六)放射卫生管理方面
1．对工作场所及相关设备未按照国家规定经有资质的机构进行放射防护及状态检测，违反了《放射诊疗管理规定》第二十条，应根据第四十一条给予警告、责令限期改正；并可处以一万元以下的罚款。

2. 未对新上岗的放射诊疗人员进行职业健康检查，未建立档案。

违反了《放射诊疗管理规定》第十九条第二项第三项，应根据四十一条给予警告、责令限期改正，并可处以一万元以下的罚款。

（七）食堂卫生管理方面
1.为顾客提供的公用餐具未消毒，违反《食品卫生法》第八条（五）
项，根据第四十一条责令改正，警告，可以处5000元以下罚款；拒不改正或者有其他严重情节，吊销卫生许可证。

2.货架上存放有无标示的罐头，违反《食品卫生法》第二十一条，根据第四十六条责令改正，可以处以五百元以上一万元以下的罚款。

针对检查中发现的问题，根据卫生法律、法规和规章的有关规定，决定下达卫生监督意见书1份，请东昌府区人民医院认真制定整改措施，逐一抓好落实，并于2009年1月20日前，将整改情况书面报聊城市卫生局卫生监督所。