低温疗法概述

低温疗法概述

低温疗法：是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法。根据治疗温度的不同，分为深低温治疗、低温治疗、亚低温治疗等。

近几年，国外率先开始使用亚低温（30-35℃）治疗脑缺血、脑缺氧和脑出血病人，取得了令人嘱目的研究成果。

临床深低温治疗的应用和研究由来已久，低温在心外科和神经外科手术中已得到广泛应用，并取得良好的脑保护作用，但体温低于28℃时,常诱发心律失常、凝血机制障碍等严重并发症。因此从80年代起，深低温已很少应用，80年代末，研究发现脑温下降2~3℃（亚低温）对缺血性脑损伤也有保护作用，且无深低温所致的各种并发症，使低温治疗重新引起人们的兴趣。近几年，国外率先开始使用亚低温（30-35℃）治疗脑缺血、脑缺氧和脑出血病人，取得了令人嘱目的研究成果，1996年Metz对一组重型颅脑外伤患者采用冰毯机体表降温，结果10例中有7例恢复伤前的正常状态，认为低温（32.5-35℃）可降低颅内压；同年Reith对390例脑卒中患者的临床观察中发现脑卒中后及时降低体温有助于减少病死率。

亚低温疗法疗效

研究发现亚低温对脑血流有调节作用、降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢、减少兴奋性氨基酸的释放、减少氧自由基的生成、减少细胞内钙超载，增加神经元泛素的合成、减少神经元坏死和凋亡、促进细胞间信号传导的恢复、减少脑梗死的面积、减轻脑水肿和降低颅内压等。研究还发现低温对血压、血氧分压、二氧化碳分压、血pH值和血糖无影响，对实验动物心、肺、肾、小肠也未见病理性损害，说明低温并不增加其他组织器官的损害。临床上亚低温疗法主要适用于重型颅脑损伤、脑出血、脑缺血、复苏后脑病、严重的蛛网膜下腔出血及中枢性高热等症。一般说来,颅内压增高伴有躁动不安、体温升高、抽搐、去大脑强直等现象,GCS7～8 分以下为适应症。自主呼吸停止经抢救仍未恢复者,一般不主张亚低温治疗。

医学原理

亚低温治疗是神经内科疾病治疗手段之一，运用条件已成熟。在脑卒中的治疗中，以全身或局部体表降温术和中度低温较为常用，我科已开展大面积脑梗塞亚低温治疗、亚低温结合微侵袭颅内血肿穿刺术治疗高血压脑出血和亚低温结合持续静注尼莫通治疗重症蛛网膜下腔出血等临床应用研究。临床脑炎高热昏迷和中枢性高热等患者均可运用亚低温治疗，可望改善患者预后，提高临床疗效。

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy, HIE）是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，窒息引起的缺氧缺血性脑损伤的发生率，最高可达57%；其病死率及后遗症发生率高至30%。近年来，亚低温疗法（降低脑温2―4℃）对缺氧缺血性脑损伤具有明显的保护作用，引起国内外学者的关注。新生儿如出现新生儿窒息，应早期应用亚低温治疗，越早越好，快速降温。治疗时间约为72小时。

亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，再配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用，门急诊常用于心肺复苏后病人。近年来国内外学者在心肺复苏后脑保护、脑复苏方面做了大量的研究,其中亚低温治疗在目前研究中被认为是最有效的治疗脑复苏的方法之一

1 亚低温的概念

国外学者一般按体温将治疗分为4类。①超深低温：4—16℃②深低温：17—28℃。

③中低温：29～33℃。④轻低温：34～36℃。国内外学者又将后二者称为亚低温。20世纪90年代以来，临床研究发现32～35℃亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率[1]。

2 亚低温实施的方法

2.1 冰袋降温

是临床上常用的方法，其方法为将冰袋用毛巾包裹置于枕后及全身大血管表浅处。但冰袋降温法致亚低温状态还存在一些问题:一是传统的清水冰袋形状固定，不易与体表充分接触；二是降温速度慢，体温降低速率是0.9℃/h，低温状态不恒定[2]，单纯冰袋降温常对于亚低温状态的维持有一定难度，并要定时更换冰袋，特别对于整个头部降温有一定的局限性，通常只作为其他诱导亚低温方式的联合辅助措施。

2.2 医用冰毯降温法

目前临床上亚低温疗法多采用降温毯+冬眠肌松剂,病人经4～12h达到亚低温的目标温度[3]，降温效果好，而且温度控制实施比较方便，减轻了护士的工作量。

2.3 选择性脑亚低温

戴上“降温头盔”和“降温颈围”，以亚低温仪对病人整个头部及颈部进行有效的降温，维持脑温在33～35℃的水平。常用方法有冰帽或头部亚低温仪、医用制冷仪。一般在抢救开始后5分钟内即使用，1h后脑温即降至35℃以下。在降温的同时应用微泵静脉推注冬眠合剂(氯丙嗪100m g+异丙嗪100m g+生理盐水50ml,24h推注维持)，以抑制寒战反应。一般降温3～7d撤去降温头盔和颈围,让病人自然复温[4]。

2.4 静脉输注低温液体

静脉输注低温液体操作简单、方便,在临床常用于中枢性高热和超高热患者快速降温，也适合院外急救中的低温神经保护。此外还有体外循环、冰水腹腔或鼻腔灌洗、颈动脉冷血灌流和放置中心静脉降温导管、血液滤过等方式因操作复杂，临床应用受到限制。3 复苏后亚低温治疗的护理

复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者将其置于安静、空气新鲜的抢救室里，专人护理，准备好各种抢救器械，如:心电监护仪、吸痰器、呼吸机、抢救车、心电除颤仪等随时准备抢救[5]。此时除监测血压、脉搏、呼吸次数外，体温是非常重要的指标。要密切监测腋温和肛温甚至脑温度的变化，如果脑温度比腋温高0.5℃以上，就提示脑循环障碍有脑内热贮留现象，此时要及时行亚低温疗法[6]。

3.1 体温的监测

将脑温维持在预置的33～35℃之间，随时观察记录降温的时间、速度等，注意病人有无寒战，根据降温效果随时调节预置温度。如体温持续下降，难以维持，往往提示病人的病情危重，预后差。亚低温治疗期间持续监测体温是取得预期治疗效果，减少并发症的保证。虽然脑内测温是监测亚低温治疗效果较可靠的方法，但它是有创的，并发症多，临床应用中有困难。当前以口腔温度、腋下温度及肛温进行综合判断。[7]

3.2 呼吸道的管理

低温可引起呼吸减慢，换气量和潮气量下降，甚至呼吸抑制。实施亚低温疗法的患者要严格注意呼吸道的管理，保持呼吸道通畅。同时,镇静、肌松剂的应用可导致呼吸肌麻痹