家庭医生式服务协议书

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附件1:

民乐县社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书

甲方:民乐县社区卫生服务中心

乙方(责任医生):

电话:

社区:

甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员:

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:

一、甲方作为服务的提供者,在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上,向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务:

乙方: 服务项目:(写序号)

成员1: 服务项目:(写序号)

成员2: 服务项目:(写序号)

的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保证沟通畅通,积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目,不收取费用。协议双方可通过协商,增加、细化服务项目,如涉及收费项目,则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为 3 年。期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方(盖章):乙方:

年月日年月日

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