最新 放射工作人员证申请表
放射工作人员证申请表
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
..
;.. 申请人员基本情况一览表
..
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。
领取人：。
《放射工作人员证申请书》样表
放射工作人员证
申请书
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射工作项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影
像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、每名申请人员的二寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
申请人员基本情况一览表。
放射工作人员申请表
附件二：编号：江西省放射工作人员证申请表申请单位（盖印）：地址：邮政编码：联系电话：填表日期：江西省卫生厅制填写说明一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6 位）＋序号 (4 位 0001－9999) ：XXXXXX-YYYY 。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照耀种类代码”按下表填写。
照耀源职业照耀种类及其代码铀矿开采 1A铀矿水冶 1B铀的浓缩和转变 1C燃料制造1核燃料循环1D反响堆运转 1E燃料后办理 1F核燃料循环研究 1G2医学应用诊疗放射学 2A牙科放射学 2B核医学 2C放射治疗 2D 介入放射学 2E其余 2F3工业应用工业辐照 3A工业探伤3B 发光涂料工业 3C放射性同位素生产3D 测井 3E加快器运转 3F其余 3G4天然源民用航空 4A煤矿开采 4B其余矿藏开采 4C石油和天然气工业 4D矿物和矿石办理 4E其余 4F5其余教育5A兽医学 5B科学研究 5C其余5D四、“申请种类”一栏填写首次申请、更改等。
五、如申请种类为“更改”，应注明更改内容。
六、“申请人员基本状况一览表”可增添续页。
七、申报本表时需提交以下资料：（一）申请人《居民身份证》复印件 1 份及二寸免冠正面半身照片1张（反面注明工作单位和姓名）；（二）拥有相应资质的职业健康检查机构出具的申请人 2 年之内 (新上岗放射工作人员 6 个月内 )经健康检查，切合放射工作人员职业健康要求的证明资料（复印件） 1 份；（三）拥有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人 1 年以内接受个人剂量监测的证明资料 (新上岗放射工作人员除外 )（复印件） 1 份；2（四）申请人经卫生行政部门组织或卫生行政部门指定单位组织的放射防备和有关法律法例知识培训合格证明资料（复印件）。
3放射工作人员申请表申请人员基本状况一览表性出生居民身份证号码从事放射职业照耀申请类更改姓名日期工作岗位种类代码型备注别工作时间项目4。
放射工作人员证申请表
编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
四、“申请类型”一栏真写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申请本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请单位（盖章）申请人员基本情况一览表
页脚内容1
页脚内容2。
放射工作人员申请表样式
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表
4。
(完整版)放射工作人员证申请表
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
申请人员基本情况一览表
4
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。
领取人：。
最新湖北省放射工作人员证申请表
附件2
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）
地址：
邮政编码：
联系电话:
申请日期：
湖北省卫生健康委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人2年内（新上岗人员6个月内）经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料，要求上报原始材料和复印件，原始材料在核实后交还申报单位。
材料逐页加盖单位公章，复印件需注明“与原件一致”字样。
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料，要求上报培训机关原始证明材料和复印件，原始材料在核实后交还申报单位；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料，要求上报原始材料和复印件，原始材料在核实后交还申报单位。
《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表
注：【1】工作单位或岗位有变动的，要在此两栏填写不同工作单位或岗位的变动情况及起始和终止时间。
申报单位公章
4
【2】此栏参照填写说明中代码表的要求填写
5。
放射工作人员证申请表(湖北版)
编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）:
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生健康委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）+序号（4位0001-9999）：XXXX—YYYY.
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型位为“变更“，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内（上岗前的）经职业健康检查，符合放射工作人员执业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表。
放射工作人员证申请表
放射工作人员证申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
填写说明
一、“放射工作项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、
X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等。
二、每名申请人员一张二寸近期免冠彩色照片，背面注明单位和姓
名。
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4
纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，
字迹工整清晰。
五、申请表中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺
序排列。
表：职业照射种类代码
申请人员基本情况一览表
4
5
6。
放射人员工作证申请表.doc
放射人员工作证申请表.doc
放射人员工作证申请表
附件2 编号放射工作人员证申请表申请单位（盖章）地址邮政编码联系电话申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号4位0001－9999XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源职业照射种类及其代码1核燃料循环铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G 4天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
放射工作人员证申请表78262
放射工作人员证申请表78262 编号:放射工作人员证申请表申请单位,盖章,:地址:邮政编码:联系电话:申请日期:中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请表封面上的“编号”一栏填写上海市行政区代码,6位,，4位自然序号(0001,9999)～如310101-0001～由办证部门填写。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源职业照射种类及其代码1核燃料循铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 环燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F3工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F其它3G4天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”～应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料:,一,申请人居民身份证,复印件,,,二,申请人2寸免冠正面半身照片1张,背面注明工作单位和姓名,,,三,职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查,上岗前职业健康检查资料,～或申请人年度经职业健康检查,在岗职业健康检查资料,～符合放射工作人员职业健康要求的证明材料,,四,申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料,,五,申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表从事放备注出生居民身份职业照射文化医师执业姓名性别射工作工作岗位专业资格申请类型变更项目日期证号码种类代码程度范围时间备注:医师执业范围仅要求医疗机构中执业医师填写。
放射工作人员证申请表
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影
像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。
领取人：。
放射工作人员证申请表
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）、申请人居民身份证（复印件）；
（二）、申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）、职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）、申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）、申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表
－ 4 －。
放射工作人员证申请表
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填写说明
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二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
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装置安装、维修、工业探伤等；
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