郑州医疗状况调查

关于郑州医疗状况调查

调查时间：2010年7月1日~8月28日

调查地点：郑州市中牟县九龙镇

调查对象：城乡医疗

调查方法：搜寻总结

调查人：李敏

在2010年暑假期间，我对郑州乡镇的医疗状况进行了调查。具体情况如下。

农村合作医疗：

筹资水平：统筹基金和个人账户相结合，每人每年筹资额为１００元（财政补助８０元，个人交２０元）。

起付线：乡级医院１００元，县级医院３００元，市级医院８００元。报销比例：乡级医院７０％，县级医院６０％，市级以上医院５０％。统筹最高支付限额：年度累计３万元／人年。

城镇居民：

筹资水平：１８岁以下１００元／人年（各级财政补助８０元，个人交２０元），１８岁以上３２０元／人年（各级财政补助１７０元，个人缴１５０元）。

起付线：按照一、二、三类医院等级分别为３００元、６００元、９００元。

统筹支付比例：一类医院６５％，二类医院６０％，三类医院５５％。最高支付上限２．５万元，连续参保１２年以上，统筹最高支付上限

年度累计４．５万元。

通过上面各险种的对比，我们可以发现以下问题：

１．城镇职工筹资水平是居民的７.２倍，是新农合的２３倍；个体筹资水平是居民的４.３倍，是新农合的１３.８倍。

２．如果按照各类参保人员个人承担的缴费额计算，职工和个体参保者个人实际承担额分别是居民参保者的３倍和９倍，是新农合的２３倍和６９倍。

３．就统筹报销比例看，职工和个体参保人员则仅是居民参保者的１.４６～１.５５倍、是新农合的１.３５～１.７倍。

４．如果个体参保人员连续缴费达到１２年，则基本医保最高支付限额４．５万元，远高于城镇职工医保、个体参保和新农合。

５．国家财力大力扶持居民医保和新型农村合作医疗。在居民医保筹资额中，各级财政补贴超过５３％，财政对新农合的补贴高达８０％。而对于城镇职工和个体参保人员则没有任何补贴，尤其是个体参保人员，缴费全部由个人承担。

但是，自费药物和诊疗项目过多，导致个人实际承担费用过大。无论是城镇职工医保、个体医保、城镇居民医保还是新农合，如果单从统筹基金的报销比例看，似乎并不算很低。但实质问题是，纳入医保的药品目录及诊疗项目范围偏小，甲、乙、丙三类药品目录的设置不尽合理，医保范围内的药品及诊疗项目很大程度上不能满足治疗的全部需要，整个诊疗过程中自费药品和自费诊疗项目的使用便成为必然。这样医保规定的个人负担比例尽管比较合理，但它只能是一个理

想中的数字。随着病人病情的严重，大量自费药品和自费诊疗项目的使用，个人实际负担会更重。

还有，基本医疗保险各险种在对接转移上的脱节。随着居民医保的试行，各种医保以各自的亮点相互取长补短。但在医保各构成体系中，只有城镇职工医保和个体劳动者医保之间相互承认缴费年限，参保人员身份变动时可以接续转移。在职工医保与居民医保、个体医保与居民医保以及三者与新农合之间，医保关系都无法接续。这种险种的不对接对参保人员而言显然有失公平，更不利于调动参保人员的积极性。从隶属关系看，职工、个体和居民参保都归属劳动保障局主管，只有新农合归卫生局主管，条块分割不利于政策的融合和接轨，也占用了更多的行政管理成本。

农村公共卫生投入严重不足。农村公共卫生支出的增长主要由于人员经费增长拉动,公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。农村缺医少药的问题严重，这样严重影响了农民疾病的治疗。

我国是一个农村人口占绝大多数的发展中国家，如何深化农村卫生体制改革，促进农村卫生事业发展，增进农村居民健康，直接关系到国民经济和社会发展战略目标的实现，关系到农村的社会稳定。农村医疗卫生改革，不单单只靠新型合作医疗来解决问题，而关键在于人力资源以及政府对人力资源的培养、供养的问题。首先不难看出，之前的医疗卫生改革，改的是农民看病难、看病贵、看不起病。究其原因，就是政府把大部分的农村卫生院推上市场化。卫生院走上了自主经营，以药养医、以院养人的局面，医院只能靠诊挂、观察、接生、

注射、药品利润等收入拿效益工资，还要在这样的基础上扣除院内消耗支出。这就造成了看病难的局面。

城乡的医疗保障应该是服务于郑州城乡居民的制度，政府应该加大城乡医疗保障的投入，服务郑州人民。

对现行社会保障制度的政策建议

为推动新型农村医疗制度改革工作的顺利进行，全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算。广西的苹果线就是其中的典型。该县在开展工作过程中，实行分片包干负责制，县四家班子领导成员每人挂点联系一个乡镇，并从县直单位抽调120人组成工作队下村挂点。乡镇干部通过各种途径配合乡镇开展工作，登门入户做大量的思想动员工作，加大宣传工作力度。以一个个活生生的例子是农民真正相信，接受这种新的形式的医疗方式。

有些经济相对发达的农村，采取统一招标方式，选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件多的国有商业银行作为试点县市基金代理银行，从而未农村医疗经费的提供坚实的保障。另一方面，由县市新型农村合作医疗经办机构负责审核汇总支付费用，交由财政部门审核，提交代理银行办理资金结算，直接将资金转入医疗机构的银行账户。这样一来就做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。

这些案例都是值得借鉴的。同时：

１.调整个体参保政策。现行的个体参保政策在当时的历史条件下，对保障城镇个体灵活就业人员的利益发挥了不可替代的作用。但

随着时代的发展，随着城镇居民医保和农村新型合作医疗的出现，个体医保无论从参保条件、等待期（６个月）、缴费标准，还是从个人负担来看，都显得较为苛刻，因此有必要调整个体参保政策。

２.整合医保资源，尽可能拉近各种医保制度之间的差异。测算和调整各类医保的筹资标准、报销比例和最高支付上限，使之保持一定的可比性。

３.居民医保和新农合是一项惠及低收入群体的社会福利，同时也是一项长期的持续性工作，因此必须循序渐进。步子迈到什么程度（以多大的速度扩大覆盖面、财政补贴多少合适）才能保证各级财政有持续的承担能力，对这一问题，要给予高度关注，随时进行测算、调查、跟踪基金的运行情况，及时调整政策。

４.要实行基本药物制度，扩大和调整医保报销《目录》和诊疗项目，把治疗需要的基本药物纳入医保范围。同时，在保持基金适当结余的条件下，进一步提高参保者待遇，更充分地发挥医保基金的生命健康保障作用。

５.随着就业形式的灵活多样化，就业者身份转换越来越频繁，各类医保的相互承认和衔接显得越来越迫切。因此有必要及时整合医保资源，实现各类医保之间的相互承认和衔接转移。

６.探讨把郑州市内各区医保统一纳入市级医保，区级医保作为市级医保的分支机构，实行垂直领导。这样便于全市医保政策的统一，便于对医保实际执行的管理，同时也扩大了统筹基金的基数，有利于提高基金的统筹使用能力。