2014护理安全会议记录

护理质量与安全分析会议记录.doc5

护理质量与安全分析会议记录（含护士会）时间：2014年2月6日（星期五）主持人：ⅹⅹⅹ记录人：ⅹⅹⅹ参加人员：（逐个签名）内容：一、传达护理部1月质量与安全分析内容（详见护理部下发电子版资料）二、本科室1月份质量安全分析1、工作亮点（表扬、上月存在问题的改进情况）①（护理部表扬）1月份护理质量检查分析报告：我科总分ⅹⅹ分，排名第ⅹ，经过大家共同努力，我科的护理质量优良很大改观；对比前几个月有了很大进步，希望大家发扬优点，持续改进。

②各种温馨提示的使用，如各种检查、术前术后护理提示……大大提高了病友的满意度。

③ⅹⅹⅹ每次上夜班时主动清理黑板、重抄（口服药卡等），发现需要整理的病历主动整理，这种精神值得表扬和学习。

④ⅹⅹⅹ主动将药柜的药整理、分类放置、口服药车、柜干净、整洁。

⑤上月指出的问题……，已整改。

这些虽然都是小事，但是只要大家注重细节管理，我们科室一定会越来越好。

2存在问题不足（来源于各环节质控本）①护理部现场查房记录本示……②科控及护士长督查中发现了如下问题：……这些情况都写在了科控本中，当事人均已经签名并整改。

希望所有同事能引以为戒。

③有患者反映部分护士打针技术不够好，保洁员进行卫生清扫时未敲门、且声音大，影响休息。

3、原因分析①科室不重视办公室平面整洁的问题，物品放置定位不明确。

②做完护理后护理车未及时清洁卫生、未按仪器、设备的规范管理。

③低年资护理人员不重视患者的沟通、宣教，核心制度不熟悉。

④……4、改进措施①护理部督查当天已进行整改，进行……②已领取……③向全体护理人员强调基础护理的重要性，特别是年轻护士要重视与患者的沟通并做好健康指导。

④再次强调核心制度的重要性。

⑤……三、1月科室不良事件分析（差错、疏忽）无（若有详见上报护理部资料）四、质量安全持续改进①1月份我科在护理质量检查中取得ⅹⅹ分，较前进步。

②对于12月份出现的问题已一一整改。

（若还有没整改到位的，请一一列举并制定整改措施）未开会人员请说明原因，并在看完此份书面材料后签字：。

科室每月护理安全会议记录

科室每月护理安全会议记录
会议时间：2022年5月15日
会议地点：XX医院护理部会议室
会议内容：
1.护理安全情况汇报
本月共发生护理安全事件2起，其中包括患者跌倒1例和药物误用1例。

具体情况说明如下：
–患者跌倒：患者王某，女，82岁，因下床活动时未及时呼叫护士协助，导致摔倒受伤，经处理后症状缓解。

–药物误用：护士李某在给患者王某进行静脉输液时，错误使用了抗生素，造成患者过敏反应，及时处理后未出现严重后果。

2.安全隐患排查与整改措施
针对本月发生的护理安全事件，提出以下整改措施：
–加强患者跌倒风险评估，对高风险患者加强监测和照顾。

–强化药物使用的核对制度，避免药物误用事件再次发生。

3.本月优秀护士表彰
本月表彰了在护理工作中表现优异、安全意识强的护士：赵某、孙某、刘某。

4.下月工作计划
–继续加强护理安全教育和培训，提高护士的安全意识和操作规范性。

–定期组织模拟演练，提高护士应急处理能力。

以上是本月科室护理安全会议的记录，希望各位护士们能够共同努力，保障患
者的安全和健康，提升护理质量。

护理安全工作会议记录怎么写

护理安全工作会议记录的撰写指南
在医疗环境中，护理安全是至关重要的。

为了保障患者和医护人员的安全，定
期召开护理安全工作会议是必不可少的。

会议记录的撰写对于会议内容的传达和后续工作的推进至关重要。

以下是撰写护理安全工作会议记录的指南：
日期与地点
•会议日期：在记录中首先注明会议召开的具体日期，精确记录时间。

•会议地点：注明会议召开的具体地点，确保信息清晰明了。

主持人与参会人员
•主持人：记录主持会议的人员姓名，包括职务。

•参会人员：列出所有参会人员的姓名及职务，以便后续对照。

会议议程
•会议主题：简要概括会议主题，突出会议的重点。

•会议议程：按照会议内容逐项记录，确保完整呈现会议讨论的全貌。

•讨论内容：逐条记录每一项议程的讨论内容，包括各方意见、建议等。

问题与建议
•问题汇总：整理会议中提出的问题，并记录在会议记录中，确保问题不被遗漏。

•建议汇总：记录会议中提出的各方建议，以便后续跟进落实。

行动计划
•行动方案：根据会议讨论结果，制定具体的行动计划，包括责任人、时间节点等。

•落实情况：记录会议后的行动计划落实情况，确保各项工作有序推进。

其他事项
•会议记录签字：在会议记录的末尾留出签字行，主持人和参会人员签字确认会议内容的准确性。

•附件信息：如有必要，可在会议记录中附上相关附件信息，以便进一步查阅。

以上是护理安全工作会议记录的撰写指南，希望能够对您在撰写会议记录时有
所帮助。

护理安全是我们共同关注的重要问题，通过会议记录的完善撰写，将有助于保障患者和医护人员的安全，提升医疗质量。

护理质量与安全管理教育会议记录

护理质量与安全管理教育会议记录护理质量与安全管理教育会议记录1. 引言在现代医疗环境中，护理质量和安全是至关重要的议题。

护理工作者的行为和决策直接影响着患者的福祉和医疗结果。

为了提高护理工作者的素质和专业水平，世界各地都举行了护理质量与安全管理教育会议。

本文将回顾最近一次参加的教育会议，并对会议内容进行整理和总结。

2. 会议内容回顾2.1 前言护理质量与安全管理教育会议是为了让护理工作者了解最新的研究成果、最佳实践和最新的政策法规变化而举办的。

本次会议聚焦于提高患者护理质量和安全水平的关键问题，并通过分享成功案例和探讨挑战来推动护理实践的改进。

2.2 护理质量与安全管理的基本概念和原则在本次会议的开篇演讲中，专家介绍了护理质量与安全管理的基本概念和原则。

护理质量管理旨在通过不断监测和改进实践，提供符合标准的患者护理。

而护理安全管理则关注防止错误和事故的发生，保障患者的安全。

2.3 护理质量与安全管理的重要工具和方法会议上，与会者还了解了一些重要的工具和方法，如临床路径、绩效评估和风险管理等，用以提高护理质量和安全管理。

临床路径可以帮助护士规划和实施患者护理，并优化资源的利用情况。

绩效评估则能够了解护理实践的效果和改进的需求。

风险管理则有助于发现潜在的风险和制订相应的预防措施。

2.4 护理质量与安全管理的挑战与解决办法在会议的小组讨论环节中，护理工作者分享了他们在护理质量与安全管理中面临的挑战，并提出了一些解决办法。

其中，沟通交流、团队合作和培训教育被普遍认为是提高护理质量和安全管理的关键。

质量评估和监测系统的建立以及合理的资源配备也被提及。

2.5 案例分享会议中，特邀嘉宾还分享了一些有关护理质量与安全管理的成功案例。

这些案例涵盖了不同医疗机构和护理领域，展示了护理质量和安全管理的创新实践和改进成果。

通过这些案例的分享，与会者对于如何提高护理质量和安全管理有了更深入的理解。

3. 个人观点和理解从本次会议的内容回顾中可以看出，护理质量与安全管理教育会议对于提高护理工作者的素质和专业水平至关重要。

护理安全会议记录

护理安全会议记录
2季度护理安全会议讨论了发错药事件。

该事件发生在6
月4日，护士在发药时只核对了床号而未核对姓名，导致___
的药被错发给了___。

___及其家属发现药品有误后及时向护士反映，护士也立即采取措施并向护士长及经管医师汇报。

经过解释和道歉，病人及家属表示理解。

会议讨论了发错药的危险因素，包括护士宣教力度不够、家属过于主动、未做到三查七对、缺乏安全防护意识、人员少、药房煎药时间过久等。

针对该事件，分析原因在于护士未做到三查七对、病种及用药较为单一、家属的安全防范意识不够、床位拥挤、药房煎药时间过久等。

会议提出了整改措施，包括向病人和家属诚恳道歉并进行解释、加强护理人员查对制度的培训和考核、跟中药房沟通督促缩短煎药时间、加强对发药缺陷事件的防范管理、制定发错药事件报告制度及处理流程等。

会议还介绍了发错药事件处理流程，包括上报医教部、根据情形决定是否由科室出面向患者道歉并征得患者的谅解、立即采取有效的防范措施防止差错再次发生等。

经过讨论和整改，希望能够避免类似事件的发生，保障病人的安全和健康。

沛县中医院护理安全会议记录

记录人：韩丽
沛县中医院护理不良事件报告表
科室：
当事人
职称
工作年限
报告人
患者姓名
性别
年龄
床
号
护理等级
住院号
诊断
发生时间
上报时间
是否主动上报
事发类型
服药
注射
输液
输血
跌倒
坠床
管路脱落
间内容、产生后果、采取的补救措施及结果）
当事人签名：
日期：年月日
科室对时间分析及整改意见：
2、事件1、认真执行医嘱查对制度，班班查对医嘱，有临时医嘱提示本
3、事件1、认真执行转床制度、流程是否合理，护士加强责任心
4、事件1、对于院外带入的压疮，及时与压疮小组联系，按压疮处理规范，制定相应的措施，认真执行，及时评估。
奖惩记录：
1、因责任心不强，工作流程执行不到位，核心制度落实不到位，未给病人照成后果的，以批评教育为主，造成不良后果的护士长在科室除批评教育外，根据护理不良事件的有关规定进行处罚。
2、对积极上报不良事件的科室，根据我院护理不良事件的有关制度，每1例奖励科室100元。
3、如果科室发生的不良事件，不及时上报，被投诉的，根据情节，严肃处理，科室护士长年终考核为不合格，所在科室不能参加年终的护理优秀科室评选。
会议总结：
韩方玲：
我们对不良事件进行讨论，目的是找出原因，针对原因进行改进，从而预防事件再次发生，切实保障病人的安全。大家要改变观念，及时地上报不良事件，积极整改，避免严重护理差错、护理事故的发生。对于护理不良事件以及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改措施要切实有效并不断改进；核心制度要真正落实到位，提高执行力；与病人做好沟通，提高病人信任度。护士长要加强管理，做好督查工作，减少护理安全隐患，确保医疗安全。

护理会议记录

2014年护理工作思路；
1、继续加强护理质量过程控制，确保护理工作安全、有效。
2、实行护理质量护理部—科室二级管理体系。
3、树立完善检查、考评、反馈制度。
4、进一步规范护理文件书写。
5、加强护理过程中的安全管理。
6、按照护士分层培训实施方案抓好护士的三基及专科技能的训练考核工作，更新专业理论知识、提高专科护理技术水平。
二、4月份顺利通过二甲护理评审，同时针对评审中发现的问题及时进行反馈和分析整改，有效地促进了全院护理质量的统一和提高。
三、加强护理安全管理，保障病人安全和护士执业安全。
积极提高护理人员的安全意识，对全院护理人员进行护理安全教育并组织培训，完善护理安全管理制度及应急预案，鼓励各科室积极上报护理安全事件，上报内容包括安全事件、风险隐患、各类差错等，检查指导核心制度执行情况，及时发现存在问题及风险因素。
四、通知新聘用护士培训：
五、具体内容：
一；护理部2013年工作总结：
一年来，护理部在医院党政领导班子的领导和关心下，根据医院制定的工作重点，结合护理部的工作计划和目标，积极开展工作。现将工作总结如下：
一、2013年为了创二甲为契机，重新梳理修订了护理工作制度及岗位职责、各科疾病中医护理常规、护理工作流程及应急预案、护理文件书写规范及要求、临床护理技术常见并发症预防及处理规范、新增病区行李房规章制度及职责、制定患者过敏试验告知书。
四、开展优质护理，丰富护理服务内涵。
各科室认真落实基础护理、专科护理，在院领导的支持下，建立了出院患者电话回诊制度、提供咨询热线，将护理服务由医院延伸到家庭，为了改善病房环境，新聘用2名护理员发放更换行李，为患者提供方便。
五、加强护理队伍建设、提高队伍整体素质。
1、为了庆祝5.12国际护士节，弘扬南丁格尔精神，我院成功举办了护理技能比赛，这次比赛得到了院领导关心和支持，经过宣传发动、精密组织、选手们的刻苦训练，紧张激烈的现场比赛，可以说，非常成功、非常圆满。

护理质量与安全分析会议记录.doc5

护理质量与安全分析会议记录（含护士会）时间：2014年2月6日（星期五）主持人：ⅹⅹⅹ记录人：ⅹⅹⅹ参加人员：（逐个签名）内容：一、传达护理部1月质量与安全分析内容（详见护理部下发电子版资料）二、本科室1月份质量安全分析1、工作亮点（表扬、上月存在问题的改进情况）①（护理部表扬）1月份护理质量检查分析报告：我科总分ⅹⅹ分，排名第ⅹ，经过大家共同努力，我科的护理质量优良很大改观；对比前几个月有了很大进步，希望大家发扬优点，持续改进。

②各种温馨提示的使用，如各种检查、术前术后护理提示……大大提高了病友的满意度。

③ⅹⅹⅹ每次上夜班时主动清理黑板、重抄（口服药卡等），发现需要整理的病历主动整理，这种精神值得表扬和学习。

④ⅹⅹⅹ主动将药柜的药整理、分类放置、口服药车、柜干净、整洁。

⑤上月指出的问题……，已整改。

这些虽然都是小事，但是只要大家注重细节管理，我们科室一定会越来越好。

2存在问题不足（来源于各环节质控本）①护理部现场查房记录本示……②科控及护士长督查中发现了如下问题：……这些情况都写在了科控本中，当事人均已经签名并整改。

希望所有同事能引以为戒。

③有患者反映部分护士打针技术不够好，保洁员进行卫生清扫时未敲门、且声音大，影响休息。

3、原因分析①科室不重视办公室平面整洁的问题，物品放置定位不明确。

②做完护理后护理车未及时清洁卫生、未按仪器、设备的规范管理。

③低年资护理人员不重视患者的沟通、宣教，核心制度不熟悉。

④……4、改进措施①护理部督查当天已进行整改，进行……②已领取……③向全体护理人员强调基础护理的重要性，特别是年轻护士要重视与患者的沟通并做好健康指导。

④再次强调核心制度的重要性。

⑤……三、1月科室不良事件分析（差错、疏忽）无（若有详见上报护理部资料）四、质量安全持续改进①1月份我科在护理质量检查中取得ⅹⅹ分，较前进步。

②对于12月份出现的问题已一一整改。

（若还有没整改到位的，请一一列举并制定整改措施）未开会人员请说明原因，并在看完此份书面材料后签字：。

护理质量与安全管理会议记录

护理质量与安全管理会议记录会议记录会议时间：xxxx年xx月xx日会议地点：xxxx会议室主持人：xxx记录人：xxx会议内容及讨论:一、会议开始1.主持人对本次会议的目的和议程进行简要介绍，并宣布会议开始。

二、质量管理报告1.质量管理部门代表对最近一段时间内的质量管理工作进行了汇报，并提供了统计数据和案例分析。

2.与会人员对报告中提到的重点问题进行了讨论，并提出了解决方案和改进措施。

3.对质量管理部门提出了合理且可行的建议，以提升护理质量。

三、安全管理报告1.安全管理部门代表对最近一段时间内的安全管理工作进行了汇报，并对近期发生的安全事件进行了分析和总结。

2.与会人员对报告中提到的部分问题进行了深入讨论，就如何预防类似事件的再次发生提出了意见和建议。

3.对安全管理部门的工作进行了肯定，并对他们提出了改进意见，以提升护理质量。

四、病例讨论1.与会人员分享了他们遇到的一些特殊病例，并对其进行了讨论。

2.参会人员提出了针对这些病例的解决方案，并分享了他们的经验和观点。

3.通过病例讨论，达到互相学习、提升技能的目的。

五、培训计划讨论1.与会人员就护理质量与安全管理相关培训计划进行了讨论，包括主题、内容、时间安排等。

2.参会人员提出了培训需求和建议，以确保培训的有效性和实际效果。

3.就培训计划进行了最终确定，确定了具体的培训主题、培训时间和培训方式。

六、会议总结1.主持人对本次会议进行了总结，对与会人员的积极参与和建设性讨论表示感谢。

2.提醒与会人员将会议讨论结果及时落实，推进相关工作的改进和优化。

3.宣布下次会议的时间、地点和议程。

会议结束会议记录人：xxx日期：xxxx年xx月xx日。

护理质量与安全管理会议记录（五篇范文）

护理质量与安全管理会议记录（五篇范文）第一篇：护理质量与安全管理会议记录护理质量与安全管理委员会会议记录时间：地点：门诊楼会议室参加人员：院领导、护理部成员、各科室护士长会议主题；护理质量分析、反馈与持续改进会议一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问题和下一步计划：②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续改进项目。

（一）肿瘤科护士长：1、年轻护多，经验不足，知识欠缺。

2、急救技能差，需组织培训。

（二）心脑科护士长：1、存在问题：一是年轻护士经验不足，对器械维护不当。

2、加强护理质量管理，持续质量改进项目。

（三）妇产科护士长：1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。

2、存在问题护士主动服务意识不够，健康教育不到位，护患沟通不到位、无菌观念不强、创新理念不够。

（四）脾胃病科护士长：1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位, 穿刺技术有待提高。

2、下一步抓服务，严格执行分级护理制度，严密观察患者病情.3、持续质量改进项目——提高穿刺技术（五）糖尿病科护士长：1、存在问题：标本采集核对不到位.2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。

3、计划：加强培训、完成内科护理常规5、持续质量改进项目—一提高健康教育知晓率.（六）外科护士长：1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位、护患沟通不到位、卫生处置不到位、执行单签名不及时。

3、质控按照种室计划每月进行，及时总结。

1、持续质量改进项目3、质控按照科室计划每月进行，及时总结。

4、持续质量改进项目——指导病人早期下床活动，预防静脉血栓。

（七）手术室护士长：1、存在问题：一是年轻护士证合手术不主动一描能的用峰部，从基础做起。

二是器微维护不当一指施对设备的维产进行培。

2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。

3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。

4、持续质量改进项目。

二、副院长总结：1、各科室能够找出问题，制动具体措施，而且可操作性较强。

护理安全会议记录总结

护理安全会议记录总结
会议主题：护理安全
会议时间：2021年6月15日
会议地点：XX医院
会议议程：
1.护理工作中存在的安全隐患及问题分析
2.改进护理工作中的安全措施建议
3.安全意识提升计划讨论
会议记录：
会议在XX医院会议室举行，由护士长主持。

会议开始时，与会人员逐一确认身份并签到，共计30人参加，包括各科室护士长及专科护士。

1. 护理工作中存在的安全隐患及问题分析
•部分护士反映工作压力大，容易出现疏漏；
•护士之间协作欠佳，信息传递出现误差；
•部分患者家属存在情绪波动，对护理工作造成干扰。

2. 改进护理工作中的安全措施建议
•加强护士的培训与学习，提高综合素质和专业技能；
•完善护理记录系统，减少信息传递中的失误；
•设立专门的患者家属沟通组，提高处理技巧和逻辑思维。

3. 安全意识提升计划讨论
•制定并实施护理安全宣传周活动；
•开展多次模拟演练，提高护士应急处置能力；
•强化安全责任制度，建立安全奖惩机制。

会议总结：
会议就护理安全问题进行了深入的讨论和交流，与会人员达成共识，制定了一系列改进措施和提升计划。

各科室护士长表示将认真落实会议精神，加强对护理安全工作的重视，共同为提升护理质量和保障患者安全而努力。

下一步工作计划：
•对会议中提出的建议和措施进行落实跟踪；
•定期组织护理安全工作检查与评估；
•不定期召开类似的护理安全会议，持续改进工作。

以上为护理安全会议记录总结，感谢各位护士长及专科护士的参与和支持！。

护理质量与安全管理会议记录

护理质量与安全管理会议记录会议时间：[日期]会议地点：[地点]主持人：[主持人姓名]与会人员：[人员姓名]会议议题1.护理质量与安全管理现状分析2.安全隐患排查与整改措施3.护理质量改进方案讨论4.护理培训计划安排会议内容1.护理质量与安全管理现状分析会议开始，与会人员分析了当前医院护理质量与安全管理的现状。

重点讨论了以下几个方面：护理质量评估工作的开展情况护理事故的发生和处理情况护理质量监控指标的制定和执行情况护理记录与沟通的问题及其影响2.安全隐患排查与整改措施会议讨论了近期发生的安全隐患，特别是与护理工作相关的问题。

与会人员共同制定了整改措施，并明确了责任人和时间节点。

重点整改项目包括：设立安全巡查机制，加强对护理区域的定期检查完善护理设施设备，确保其安全性和功能性强化护理操作规范及培训，提高护理人员的专业技能3.护理质量改进方案讨论与会人员讨论了护理质量改进方案。

通过分析护理工作中存在的问题和挑战，提出了以下改进措施：加强护理工作的标准化，建立和落实相关的操作规范提升护理人员的沟通与协作能力，增强团队合作意识加强护理记录的规范和准确性，确保信息传递的完整和正确4.护理培训计划安排与会人员就护理培训计划进行了讨论和安排。

确定了以下几个方面：针对护理人员的专业知识培训，提高其护理技能和专业素养加强护理安全培训，提高护理人员的安全意识和应变能力定期组织护理团队讨论和交流，促进经验分享和研究会议结束会议在积极而有建设性的氛围中结束，与会人员对本次会议的内容和讨论结果表示满意。

各项决策和行动计划将会有相关责任人负责落实，并定期进行评估和总结。

会议记录：[记录人姓名]。

护理专题会议记录

4、考核的方式：主要是听取科室汇报，现场查看、核实资料等方式。
5、要求：由考核组长带队，科室护士长参加，一个科一个科的查，
6、总结、考评。
护理专题会议记录
时间：201年月日
地点：办公室
主持人：xxx
参加人员：
会议内容：
护理专题会议记录
时间：201年月日
地点：办公室
主持人：xxx
参加人员：
会议内容：
护理专题会议记录
时间：201年月日
地点：医院会议室
主持人：xxx
参加人员：
会议内容：
护理专题会议记录
时间：201年月日
地点：办公室
主持人：xxx
参加人员：
会议内容：
护理专题会议记录
时间：201年月日
地点：办公室
主持人：xxx
参加人员：
会议内容：
护理专题会议记录
时间：201年月日
地点：办公室
主持人：xxx
参加人员：
1、会议内容：
2、2014年护理部工作计划及组织管理
3、各领导分别对护理工作进行讨论和建议
4、对二级医院护理达标工作进行监督
巴州区红十字医院
护理专题会议记录
（第一季度）
时间：2014年4月2日
地点：护士部办公室
主持人：李玉兰
参加人员：陈从勇、姜春华、何元杨、郑志奇、陈毅
各科室护士长
会议内容：1、对第一季度护理工作存在的问题进行分析
护理专题会议记录
（第四季度）
时间：2014年12月19日
地点：办公室
主持人：李玉兰
参加人员：分管护理工作业务副院长，各科室护士长，质控员
会议内容：关于年终目标考核内容及工作

护理安全会议记录

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】安全会议记录时间：2015-08-14地点：内二科医生办公室参加人员：主持人：王晓玲护士长会议内容：尿管脱管不良事件王晓玲：针对我们科室2015年8月14日凌晨4点发生的护理不良事件，今天大家进行分析讨论，并提出防范措施，首先由值班护士景鸿云汇报事情经过。

一、景鸿云：2015年8月14日凌晨4点，夜班护士景鸿云巡视监护室，协助患者翻身时发现重三床李全英尿管外露过长，但未完全脱出，轻拉尿管尿管随即脱出，询问病人家属，家属称为病人翻身时扯动尿管但未完全脱出，并未重视，未通知护士，值班护士观察尿管球囊缩小，无尿道口撕裂伤、无出血，通知值班医生查看，未发现异常，遵医嘱重新行导尿术，导出100ml淡黄色尿液，密切观察尿道有无出血情况，并向患者家属加强健康宣教，强调尿管脱出的危害性，并做好尿管固定。

二、王晓玲：下面先请景鸿云护士针对此事件分析一下原因：三、景鸿云：我认为发生此次脱管事件的原因有以下几点：1、责任心不强，未及时发现脱管风险。

2、尿管固定不牢固。

3、未做到严格交接班。

4、老年患者阴道口松弛，球囊注水量不能过多，防止球囊破裂，导致脱管。

四、王晓玲：下面请护士燕绍萍补充一下：五、燕邵萍：宣教不到位，未及时告知家属患者带管路时翻身的注意事项及管路脱出的危害性。

六、王晓玲：经过大家讨论、分析，我做一下总结：（一）原因分析：1、护士责任心不强，巡视病房时未及时观察患者各管路情况；2、尿管固定不牢固；3、对病人家属宣教不到位，未意识到尿管脱出的危害性；4、老年人尿道口松弛，因球囊内注入盐水量过多导致球囊破裂；球囊内注入盐水量过少，都是导致脱管的原因。

5、老年病人反应迟钝，家属看护不当。

七、王晓玲：下面我们针对这次事件提出整改措施，首先还是请当班护士景鸿云说一下整改措施：八、景鸿云：1、学习持续导尿注意事项。

护理专题会议记录

护理专题会议记录XXX护理专题会议记录日期：2014年1月22日地点：护理部办公室主持人：XXX参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、各科室护士长会议内容：1.对2014年护理质量及安全管理进行研究和讨论。

2.通知成立护理质量管理委员会。

3.讨论护理管理组织结构。

汇报人：XXX1.总结2014年护理工作。

2.计划和组织管理2014年护理部工作。

3.各领导对护理工作进行讨论和建议。

4.监督二级医院护理达标工作。

日期：2014年4月2日地点：护士部办公室主持人：XXX参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、各科室护士长会议内容：1.分析第一季度护理工作存在的问题。

2.讨论问题存在的原因和解决办法。

3.提出第二季度护理工作的重点。

4.汇报达标工作进展情况。

汇报人：XXX1.汇报第一季度护理质量检查情况。

2.汇报达标工作开展情况。

3.报告护理人力资源配置情况及培训。

4.XXX、XXX分别对护理工作进行指导。

5.XXX对护理工作进行肯定。

日期：2014年7月9日地点：护理部办公室主持人：XXX参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、各科室护士长会议内容：1.研究医院达标工作。

2.总结上半年护理质量工作。

3.讨论护理工作与各科室的协调工作。

汇报人：XXX1.总结上半年护理工作及质量控制情况。

2.通报第二季度各科室检查情况。

3.整改护理工作中存在的问题。

日期：2014年月9日地点：护士部办公室主持人：XXX参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX各科室护士长质控员会议内容：1.认真组织研究《常用临床护理技术服务规范》，开展优质护理。

2.组织护理人员研究急救知识培训。

3.对各科室检查结果进行评价、分析、反馈和整改提出具体措施。

汇报人：XXX1.汇报检查情况。

2.培训急救人员。

3.总结护理工作存在的问题和缺陷持续改进效果。

4.各领导分别对护理工作发言。

日期：2014年8月19日地点：办公室主持人：XXX会议内容：医疗护理安全专题会议记录。

护理安全会议记录

2季度护理安全会议
讨论事件：发错药事件
时间：主持人：
参加人员：
一、一般情况介绍
1、病人基本情况介绍：
事情经过：6月4日发药时护士只对床号未对姓名，导致张X 的药错发给王X后签名时发现有张X药未发，此时王X病人家属亦发现姓名不对，即将药收回，并向王X及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。

3、调查经过：领药时病人张X已办理出院，由于病区住院病人过多，以致走廊加床王X家属立即过去自报床位，而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。

签名时发现有张X药未发，此时王X病人家属亦发现姓名不对而提出疑问，护士即予收回，并向张X及家属道歉，同时汇报护士长和经管医师。

经解释道歉，病人及家属表示理解。

二、讨论：1、发生发错药的危险因素：
2、针对该事件分析原因如下：1）护士未做到三查七对，没有核对姓名就将药发下去；2）病种及用药较为单一，对发药缺陷给病人造成的危害，护士从思想上未引起重视；3）家属的安全防范意识不够，不了解医院发药流程，过于主动；4）床位拥挤，走廊加床，床号重复；5）药房煎药时间过久。

3、整改措施：1）向产妇和家属诚恳道歉，并解释生化汤同时也是她的药方，就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张和不满情绪；2）加强护理人员查对制度的培训，并进行考核；3）跟中药房沟通，督促其缩短煎药时间4）加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安全防范意识5）制定发错药事件报告制度及处理流程，制定处理预案
并有案例记录。

三、发错药事件处理流程(见附表)
发错药事件处理流程
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