护理安全会议记录

2季度护理安全会议

讨论事件:发错药事件

时间:主持人：参加人员：

一、一般情况介绍

1、病人基本情况介绍:

事情经过:６月４日发药时护士只对床号未对姓名,导致张Ｘ得药错发给王Ｘ后签名时发现有张X药未发，此时王X病人家属亦发现姓名不对，即将药收回,并向王Ｘ及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师.

3、调查经过:领药时病人张X已办理出院，由于病区住院病人过多，以致走廊加床王Ｘ家属立即过去自报床位,而发药护士在没有核对姓名得情况下将药错发。签名时发现有张X药未发,此时王X病人家属亦发现姓名不对而提出疑问，护士即予收回,并向张X及家属道歉，同时汇报护士长与经管医师。经解释道歉,病人及家属表示理解。二、讨论：1、发生发错药得危险因素:

名就将药发下去；2）病种及用药较为单一，对发药缺陷给病人造成得危害，护士从思想上未引起重视；3)家属得安全防范意识不够，不了解医院发药流程，过于主动;4)床位拥挤,走廊加床,床号重复；5）药房煎药时间过久。

3、整改措施：1)向产妇与家属诚恳道歉,并解释生化汤同时也就是她得药方,就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张与不满情绪；２）加强护理人员查对制度得培训，并进行考核;3）跟中药房沟通,督促其缩短煎药时间4）加强对发药缺陷事件得防范管理,提高护士安全防范意识 5)制定发错药事件报告制度及处理流程,制定处理预案

并有案例记录.

三、发错药事件处理流程（见附表）

发错药事件处理流程