黄疸的实验室检查
黄疸鉴别
（一）溶血性黄疸
1.临床表现
一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。
2.实验室检查
TB增加，以UCB为主，CB基本正常。
粪胆素增加，粪色加深。
尿胆原增加，尿胆红素（－）。
（二）肝细胞性黄疸
1.临床表现
皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。
2.实验室检查
CB与UCB均增加，尿胆原增加，尿胆红素（+）。
（三）胆汁淤积性黄疸
肝外性：可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞引起。
1.临床表现
皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
2.实验室检查
CB增加，尿胆红素（++），尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清ALP及总胆固醇增高。
三种黄疸实验室检查的区别
项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性
TB 增加增加增加
CB 正常增加明显增加
尿胆红素－＋＋＋
尿胆原增加轻度增加减少或消失
ALT、AST 正常明显增高可增高
ALP 正常增高明显增高
GGT 正常增高明显增高
胆固醇正常轻度增加或降低明显增加
血浆蛋白正常Alb降低，Glob升高正常
伴随症状和体征
1.伴发热
2.伴右上腹剧痛：胆道结石。
3.伴持续性右上腹钝痛或胀痛：病毒性肝炎，肝脓肿，肝癌。
4.伴肝大
5.伴胆囊肿大：胆总管梗阻
6.伴脾大：肝硬化，溶血性贫血，淋巴瘤等；
7.伴腹水：肝硬化，肝癌；
8.伴消化道出血：肝硬化，壶腹癌等。
疸的诊断和治疗
黄疸的诊断和治疗
单击此处添加副标题
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。
演讲人姓名
内 容
1.黄疸的基本概念
3.黄疸的分类与发生机制
2.胆红素在肝脏中的代谢
4.黄疸的实验室检查
5.黄疸的其他诊断检查
6.黄疸的治疗
பைடு நூலகம்01.
项目背景
单击此处添加正文
血清胆红素、尿胆红素
血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯
血清脂蛋白X（LPX）
凝血酶原时间
BSP试验
血清乙型肝炎病原
免疫球蛋白和自身抗体
X线检查、影像检查、病理检查
肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查
诊断和鉴别诊断：实验室检查
腹痛 发热，寒战 胆道手术史 年龄较大
病史
血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出 凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常 血清淀粉酶增高
肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸
结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸
结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性黄疸
肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸
黄疸分类：依发生机制
黄疸分类：依胆红素类型
主要为非结合胆红素增高症 生成过多 - 溶血 - 无效的红细胞生成 肝细胞的摄取功能受损 - Gilbert综合征（I型） - 某些药物（如胆囊造影剂） 胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低） - Gilbert综合征（Ⅱ型） - Crigler-Najjar综合征 - 葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸） - 葡萄糖醛酸转移酶受抑制 - 暂时性家族性新生儿高胆红素血症 - 母乳性黄疸
01
黄疸生物化学案例分析题
黄疸生物化学案例分析题生物化学案例分析案例分析：患者，男性45岁，因腹痛，腹胀。
发热4天就诊。
体检：体温39℃，皮肤巩膜明显黄染。
实验室检查：血清总胆红素780umol/L，未结合胆红素5.1umol/L，粪便呈灰白色，尿液颜色深黄，粪胆素原和尿胆素原均阴性，血常规检查除白细胞升高外，其余均正常。
初步诊断：胆总管阻塞分析：1.黄疸介绍：黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。
临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。
因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。
2.黄疸分类：血清总胆红素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸当血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，临床上即可发现黄疸，也称为显性黄疸。
这里可以判定为显性黄疸。
3.黄疸产生原因：1.）胆红素生成过多这是由于红细胞大量破坏（溶血）后，非结合胆红素形成增多，大量的非结合胆红素运输至肝脏，必然使肝脏（肝细胞）的负担增加，当超过肝脏对非结合胆红素的摄取与结合能力时，则引起血液中非结合胆红素浓度增高。
此外，大量溶血导致的贫血，使肝细胞处在缺氧、缺血的状态下，其摄取、结合非结合胆红素的能力必然会进一步降低，结果导致非结合胆红素在血液中浓度更为增高而出现黄疸。
2.）肝细胞功能低下或有功能肝细胞量减少这是由于肝脏的肝酶功能低下，或者由于晚期肝硬化、或暴发性肝炎、肝功能衰竭，肝内残存有功能的肝细胞量很少，不能摄取血液中的非结合胆红素，导致非结合胆红素在血液中浓度更为增高而出现黄疸。
新生儿生理性黄疸也是由于这个原因。
3.）肝细胞破坏结合胆红素外溢在肝炎病人中，由于肝细胞发生了广泛性损害（变性、坏死），致使肝细胞对非结合胆红素的摄取、结合发生障碍，故血清中非结合胆红素浓度增高，而部分未受损的肝细胞仍能继续摄取、结合非结合胆红素，使其转变为结合胆红素，但其中一部分结合胆红素未能排泌于毛细胆管中，而是经坏死的肝细胞间隙反流入肝淋巴液与血液中，导致血清中结合胆红素浓度也增高而出现黄疸。
三种黄疸实验室检查鉴别要点
三种黄疸实验室检查鉴别要点黄疸是一种常见的临床症状，通常表现为皮肤、结膜和黏膜呈现黄色。
而导致黄疸的病因有很多种，其中以肝功能异常引起的黄疸最为常见。
为了明确黄疸的原因，医生通常会进行一系列的实验室检查，以确定疾病的诊断和治疗方案。
其中，有三种黄疸实验室检查鉴别要点是非常重要的，帮助医生准确判断病因，制定有效的治疗方案。
首先，血清总胆红素是评估黄疸的一个重要指标。
正常情况下，血清总胆红素水平在0.2-1.3mg/dl之间，超出这个范围可能表明患者存在高胆红素血症。
血清总胆红素升高的主要原因包括溶血性贫血、胆红素潴留性黄疸、Gilbert综合征等。
通过测定血清总胆红素的水平，医生可以初步判断黄疸的原因，有针对性地进行后续检查和治疗。
其次，直接胆红素是另一个重要的指标。
直接胆红素是胆红素在肝脏合成后，经胆道排泄到肠道的一种形态。
正常情况下，直接胆红素水平很低，大部分胆红素经过胆道排泄，不会在血液中堆积。
如果患者直接胆红素升高，可能意味着存在肝内或肝外阻塞性黄疸、胆总管结石、肝内胆汁淤积等疾病。
因此，测定直接胆红素水平对于排除不同类型的黄疸病因具有很高的诊断意义。
最后，间接胆红素也是黄疸鉴别诊断的重要指标之一。
间接胆红素是由溶血红细胞释放的未经肝脏代谢的胆红素，在肝内再结合葡萄糖醛酸转移酶转化为直接胆红素。
因此，间接胆红素升高可能表明患者存在溶血性贫血、Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征等疾病。
通过测定间接胆红素的水平，医生可以进一步缩小黄疸鉴别诊断的范围，有针对性地进行后续检查和治疗。
在实际临床工作中，医生需要综合分析患者的临床表现、实验室检查结果以及影像学检查等信息，进行综合诊断。
对于不同病因引起的黄疸，治疗方法也有所不同。
因此，准确地进行三种黄疸实验室检查鉴别诊断，对于明确病因、制定治疗方案至关重要。
总的来说，通过对血清总胆红素、直接胆红素和间接胆红素的测定，医生可以更加准确地判断黄疸的原因，有针对性地进行治疗。
黄疸(诊断学第9版,2学时 )
溶血性黄疸
（一）发病机制： 1、大量RBC破坏→UCB↑→超过肝脏处理 能力→UCB↑ 2、贫血、缺氧等→削弱正常肝细胞代谢 能力→UCB↑
单核-巨噬细胞系统
血红蛋白
循环系统
溶 血胆 性红
非结合胆红素 (UCB)
红细胞 (RBC)
UCB ↑↑
肾
黄素
疸正
与葡萄糖醛酸结合
发常
生代 机谢 制示 示意
结合胆红素 (CB)
肠肝循环
3.胆汁淤积性黄 疸(阻塞性黄疸) 肠
4.先天性非尿溶胆素
尿胆原
血性黄疸
粪胆素
按胆红素性质分类：
Classification according to the nature of bilirubin
1、以UCB增高为主的黄疸
Jaundice with increased UCB
2、以CB增高为主的黄疸
正常或轻度↑ >50%
深黄色
正常或稍浅
浅黄或白陶土色
伴随症状
1、伴发热：急性胆管炎、肝脓肿等。
Accompanied by fever: acute cholangitis, liver abscess, etc.
2、伴上腹剧痛：胆道结石、蛔虫等。
Accompanied by epigastric pain: biliary calculi, Ascaris and so on.
肝细胞性黄疸
（四）实验室检查特点
Laboratory examination characteristics
血清：UCB CB TB 尿：尿胆原 尿胆红素（+） 大便：粪胆素 大便：粪色变浅或无明显变化
胆汁淤积性黄疸
黄疸的实验室检查
黄疸的实验室检查黄疸是指血清胆红素超出正常范围，表现为巩膜、皮肤及黏膜呈黄色的征象。
临床上可见于急性和慢性肝炎、溶血性疾病、脾肿大、胆道结石、消化道肿瘤等。
【检验项目选择】血常规，血小板计数，网织红细胞计数，尿常规，尿三胆试验，便常规及潜血试验，肝功能，血脂，碱性磷酸酶测定（A KP），γ－谷氨酰转肽酶（γ－GT），亮氨酸转肽酶（LAP），5 －核苷酸酶（5 －NT），血浆凝血酶原时间测定，血清结合胆酸测定（CC A），血清铁／铜比值（Fe／C u），免疫球蛋白测定，甲胎蛋白（AFP），血清脂蛋白X（LP －X），抗人球蛋白试验。
【检验结果判定】（1）红细胞（R BC）、血红蛋白（Hb）含量均降低，网织红细胞计数升高，提示为各种溶血引起的黄疸。
（2）尿三胆试验：如尿胆红素（U BIL）阴性、尿胆原明显升高，提示为溶血性黄疸；如尿胆红素（U BIL）明显升高，而尿胆原阴性，提示为肝细胞性或阻塞性黄疸。
（3）便常规检查如粪胆素明显增加，提示为溶血性黄疸；如粪胆素正常或阴性，提示为肝细胞性或阻塞性黄疸。
（4）血脂测定，阻塞性黄疸胆固醇升高；肝细胞性黄疸胆固醇与甘油三酯均降低。
（5）肝功能检查：如血清间接胆红素值明显升高、结合胆红素值轻度升高，提示为各种原因引起的溶血性黄疸；如这两种胆红素值均升高，丙氨酸氨基转移酶升高，提示为急性肝炎和其他各种肝脏损害引起的黄疸；如结合胆红素值明显升高，间接胆红素值轻度升高，提示为肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积引起的阻塞性黄疸。
（6）碱性磷酸酶测定（A KP）、γ－谷氨酰转肽酶（γ－G T）、亮氨酸转肽酶（LA P）、5 －核苷酸酶（5 －NT）测定，阻塞性黄疸时各种酶的活性均升高。
（7）血浆凝血酶原时间测定：肌肉注射维生素K ，能使延长的凝血酶原时间得以纠正时，提示为阻塞性黄疸，否则为肝细胞性黄疸。
（8）血清结合胆酸（CC A）明显升高，提示为癌性阻塞性黄疸。
（9）血清铁／铜比值（F e／C u）正常值为0．8 ～1．0 ，阻塞性黄疸为0．1 ～0．5 ，肝细胞性黄鱼＞1 。
简述不同类型黄疸的实验室鉴别要点
简述不同类型黄疸的实验室鉴别要
点
黄疸是指由于体内肝脏受损或者其他机体各器官受损，使得血液中胆红素浓度升高，而在皮肤、粘膜及其他组织上出现黄色素沉积的一种病理现象。
1. 全血细胞计数：通过全血细胞计数，可以检查出白细胞及血小板的增多，细胞形态异常，以及低血红蛋白水平等实验室改变。
2. 胆红素测定：通过血清和尿液胆红素测定，可以显示出胆红素的增加，以及尿液胆红素/血清胆红素之间的比值。
3. 肝功能检查：通过对血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)的测定，可以诊断出肝脏的损害程度。
4. 肝脏彩超：通过肝脏彩超检查，可以发现肝组织的肿大，以及肝脏内部出现的病变等情况。
5. 肝穿刺及病理检查：通过对肝穿刺及病理检查，可以诊断出肝脏内部是否存在炎症、肿瘤等病理改变。
黄疸
总结
1、简述黄疸的定义； 2、重点阐述三种黄疸的发病机 理，病因和临床表现的异同点； 3、掌握三种黄疸的鉴别诊断。
红细胞
网状内 皮系统
血液
肝结合
肠道细菌 作用 门 静 脉 肠 肝 循 环
粪 粪胆原
肾
尿
正常情况下，胆红素进入 与离开血循环保持动态平衡， 故血中胆红素的浓度保持相 对恒定。
二、黄疸的分类
按病因学分类 按胆红素的性质分类
按病因学分类：
① 溶血性黄疸 ② 肝细胞性黄疸 ③ 胆汁淤积性黄疸（过去称为 阻塞性黄疸） ④ 先天性非溶血性黄疸 以前三类最为常见，第四类较罕 见。
4、经皮肝穿刺胆囊造影(PTC):清楚显示 整个胆道系统，区分肝外胆管阻塞与肝 内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部 位、程度及范围有所了解。 5、电子计算机体层扫描（CT）：在上腹 部扫描，显示肝、胆、胰腺疾病。 6、磁共振成像（MRI）：利用原子显示 出来的磁性形成诊断图象，它对肝的良 恶性肿瘤的鉴别比CT为优，也可用于检 测代谢、炎性肝病。
结 合 胆 红 素 （ conjugated bilirubin, CB）：非结合胆红素 通过血液循环运输至肝脏后与白 蛋白分离，并经Disse间隙被肝细 胞摄取，在肝细胞内与Y、Z载体 蛋白结合，运输到肝细胞光面内 质网的微粒体在葡萄糖醛酸转移 酶的催化下与葡萄糖醛酸结合， 形成胆红素葡萄糖醛酸酯，即结 合胆红素。
按胆红素的性质分类：
① ②
以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸
三、病因、发病机制和临床表现
1. 溶血性黄疸
⑴ 病因和发病机制：
凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。
黄疸的鉴别诊断
黄疸的鉴别诊断胆红素定量检测项目其中包括直接胆红素（DB、DBIL）、间接胆红素（IB、IBIL）胆红素葡萄糖胆红素葡萄糖荃酸单酯（mBC,胆红素酯I）、胆红素葡萄糖荃酸二酯（dBC）和￡胆红素（B￡）。
正常值:TB<17.1μmol/L,DB<3.4μmol/L,IB1.7~13.7μmol/L。
胆红素定量检测的临床意义有哪些？1）凡黄疸病人TB均升高，TB越高，黄疸越深，病情越重。
2）溶血性黄疸以IB增高为主。
3）肝细胞性黄疸IB和DB同时增高为主。
4）梗阻性黄疸以直接胆红素DB升高为主。
B￡是一种与白蛋白紧密结合的胆红素，在肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸，B￡可超过TB的50%，可能与白蛋白半寿期较长，下降较慢有关。
如果患者黄疸已消退，而B￡相对增高，则提示为恢复期，如果TB 和B￡仍然明显增高，则表示病情严重。
一般认为肝炎性黄疸IB>B ￡，mBC>dBC，而梗阻性黄疸则dBC>mBC,B￡>IB.1、判断黄疸的程度。
当血清总胆红素（TB）浓度超过34.2μmol/L 时，出现巩膜、粘膜和皮肤的黄染，称黄疸；TB浓度超过正常值，但不超过34.2μmol/L时，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸或亚临床黄疸。
1)TB为34.2~171μmol/L 时为轻度黄疸；2)TB 为171~342μmol/L时为中度黄疸；3）TB >342μmol/L 时为重度黄疸。
2、判断黄疸原因。
溶血性黄疸通常为轻度黄疸，TB<85.5μmol/L；肝细胞性黄疸为轻、中度黄疸，TB为17.1 ~171μmol/L ；梗阻性黄疸通常为中、重度黄疸，TB增高较前两者明显，不完全梗阻为171~342μmol/L ，完全梗阻常>342μmol/L；新生儿生理性黄疸，足月儿TB<205μmol/L，早产儿TB<256.5μmol/L，结合胆红素DB<25.5μmol/L。
黄疸
区别
皮肤和巩膜黄疸的图片
巩膜黄疸 皮肤黄疸
全身黄疸
黄疸
分类
病因学
1. 溶血性黄疸 2. 肝细胞性黄疸 3. 胆汁淤积性黄疸（阻 塞性黄疸） 胆红素性质
1. 以UCB增高为主的黄疸
2. 以CB增高为主的黄疸
发生的部位
1.肝前性 2.肝性 3.肝后性
4. 先天性非溶血性黄疸
二、胆红素的正常代谢
实验室检查
血常规：血红素10g/L,WBC3.7×1012/L, 中性粒细胞65%； 肝功能：TB56.3μmol/L， CB22.5μmol/L，尿胆红素阳性 ， ALT123μmol/L，AST80μmol/L，ALP及 GGT明显增高，PT延长。
问题：是那种类型的黄疸？
进一步 作那方面的检查？
UCB
脂溶性 肾无法排出
CB
水溶性 肾可排出
黄 疸 的 分 类
溶血性黄疸
浅 黄
肝细胞性黄疸
金 黄
胆汁淤积性黄疸
黄 绿
二、病因与发生机制及临床表现
正 常 胆 红 素 代 谢
溶 血 性 黄 疸
肝 细 胞 性 黄 疸
胆 汁 淤 积 性 黄 疸
溶血性黄疸Leabharlann 1. 病因：红细胞破坏过多
2. 发生机制：
3. 临床表现：
慢性溶血多为先天性，除贫血外有脾肿大。
溶血性黄疸
实验室检查
1. 血清TB增加，以UCB为主，CB基本正常
2. 尿胆原增加，无尿胆红素；
3. 血红蛋白降低，网织RBC增加，骨髓红细 胞系增生活跃。
肝细胞性黄疸
1. 病因：肝细胞损伤
2. 发生机制：
3. 临床表现
黄疸的鉴别诊断与诊断思路
黄疸的鉴别诊断与诊断思路1．病史采集(1)年龄与性别：婴儿期黄疸常见于新生儿生理性黄疸和病理性黄疸(如新生儿肝炎和先天性胆管闭锁)，两者的鉴别见表4；儿童期至30岁以前，是病毒性肝炎的高发年龄；30～50岁男性是肝硬化和原发性肝癌的高发人群；50岁以上是肿瘤高发期，男性胰头癌较多见，女性胆管癌较常见。
(2)黄疸特征：①了解皮肤、黏膜发黄与饮食的关系，以便与高胡萝卜素血症等进行鉴别；②黄疸起病情况：如起病急或缓，是否有多人同时发病。
同时多人发病常见于病毒性肝炎；③了解黄疸持续的时间与波动情况，有利于梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸的鉴别诊断；④黄疸对全身状况的影响：肝细胞性黄疸的程度与肝功能损害程度呈正相关；先天性胆红素代谢障碍者一般情况良好。
(3)伴随症状：①黄疸伴发热：常见于病毒性肝炎、肝脓肿、急性溶血性疾病、大叶性肺炎等。
病毒性肝炎、急性溶血性疾病可先有发热后出现黄疸；②黄疸伴上腹剧烈疼痛：多见于胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为夏科三联征，提示有急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌；③黄疸伴肝大：肝脏轻度至中度肿大、质地软或中等硬度、表面光滑，常见于病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞，而肝脏明显肿大、质地硬、表面不平，则更多见于肝硬化、原发性肝癌；④黄疸伴胆囊肿大：提示胆总管阻塞，常见于胰头癌、壶腹癌或胆总管癌等；⑤黄疸伴腹水：多见于重型肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。
(4)诊疗过程问诊：患病以来是否到过医院就诊，做过哪些检查，如血常规和末梢血涂片、尿常规、粪便检查、肝肾功能、血胆红素测定、腹部B超及CT等影像学检查等，结果如何?是否接受过任何治疗，具体治疗措施?疗效如何?(5)发病以来的一般情况如何：如饮食、尿性状及尿量、粪便颜色、睡眠情况，体重有无明显变化等。
(6)既往史：有无肝炎病毒感染及肝胆疾病史、与病毒性肝炎患者接触史、与毒物和药物接触史、不洁饮食史、饮酒史、疫水接触史及输血史等。
新生儿黄疸
养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑
母乳性黄疸
胆红素生成过多
血红蛋白病
红细胞膜异常
G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形 红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口 形红细胞增多症等
肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下
缺氧 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)
UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的 竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;
血-脑屏障的功能状态
UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过
血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影
响“屏障开放”时， UCB（与白蛋白联结的也可）进入 脑
组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天;
异常
RBC形态、网织RBC
红细胞形态异常 、红细胞酶缺乏 、血红蛋白病、 药物性溶血、感 染、DIC
细 菌 或 TORCH 感染 、肝炎、 半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊 性纤维化 、胆 总管囊肿、胆道 闭锁 、α1- 抗胰 蛋白酶缺乏
组织和影像学检查
影像学检查
B超 计算机断层摄影（CT） 核同位素扫描
一般实验室检查
血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、 血型（ABO和Rh系统）
红细胞脆性实验
高铁血红蛋白还原率
血清特异性血型抗体检查
诊断新生儿溶血病的的主要依据
肝功能检查
总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋 白和凝血酶原
诊断步骤
黄疸 总胆红素
足 月 儿 ＜ 12.9mg/dl ， 早 产 儿 ＜ 15mg/dl或每日升高＜5mg/dl 生理性黄疸
生儿病理性黄疸
蓝光干预治疗
光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般12～24 h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每4～6 h测定血清胆红素和红细胞压积。
光源：蓝光最好(主峰波长为425～475nm),也可选 择白光(波长550—600nm)或绿光(波长510～530nm)。
时间：分连续和间歇照射。前者为24 h连续照射；后者是照1O一12 h，间歇12～14 h。视病情而定。
新生儿胆红素代谢特点
胆黄素代谢特点
黄疸分类
生理性黄疸
新生儿黄疸
病理性黄疸
主要介绍病理性黄疸
病理性黄疸特点
PART 1
生理性黄疸
病理性黄疸
黄疸出现时间
生后2~3天
生后24小时内 >102μmol/L(6mg/dl)
每日血清胆红素升高
<85μmol/L(5mg/dl/d)
>85μmol/L(5mg/dl/d)
方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。
光疗的副作用：目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。
光疗注意事项：由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15％一20％ [以ml/( Kg.d)计]。
血清胆 红素程度
足月儿<220.5μmol/L 早产儿<256.5μmol/L
足月儿>220.5μmol/L 早产儿> 256.5μmol/L
持续时间
足月儿≤2周 早产儿≤3～4周
足月儿>2周 早产儿>4周
结合胆红素
<26μmol/L(1.5mg/dl)
黄疸的鉴别诊断1.pptx
1、溶 血 性 黄 疸
• 病因：凡能引起红细胞破坏而产生溶血现 象的疾病。
先天性溶血性贫血:海洋性贫血、遗传性球形红细胞 增多症
后天获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新 生儿溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性 血红蛋白尿、不同血型输血后溶血、 蛇毒、伯氨喹啉等
第9页/共58页
溶血性黄疸发病机制
1）红细胞破坏 增多致非结合 胆红 素↑
第19页/共58页
四、黄疸的诊断步骤
病史询问要点：
（一）病史
➢ 年龄:婴儿期(先天性胆道闭锁、溶血性黄疸、先天性 非溶血性黄疸、新生儿肝炎）；成年人（病毒性肝炎、 溶血、胆石症、肝癌及壶腹部肿瘤）
➢ 起病情况与病程：急骤起病（急性肝炎、胆囊炎、大 量溶血）；缓慢起病（癌性黄疸、慢性溶血性黄疸、 先天性非溶血性黄疸）；病程（急性病毒性肝炎、胆 石症、慢性肝病、肿瘤）
第20页/共58页
四、黄疸的诊断步骤
病史询问要点：
（一）病史 ➢ 服药史：氯丙嗪、对乙酰氨基酚、避孕药物等
（药物 性肝病、病人易感性） ➢ 接触史：四氯化碳、砷、汞等肝毒性物质致中毒
性肝炎；与肝炎患者密切接触史、输血史 及吸毒史（病毒性肝炎）；疫区接触史 （钩体病、血吸史病及肝吸虫病） ➢ 饮酒史：酒精性肝病
第4页/共58页
二 、黄疸分类
按病因学分类
溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸(过去称阻塞性黄疸) 先天性非溶血性黄疸（罕见）
按胆红素性质分类
以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸
按解剖部位分类
肝前性、肝内性 肝后性
按治疗角度分类
内科性黄疸 外科性黄疸
第5页/共58页
胆红素(bilirubin)的正常代谢
黄疸
一、概述 二、类型 三、各型黄疸的病因、发生机理、临床表现 及实验室特点 四、伴随症状 五、问诊要点
概述
㈠概念 ㈡胆红素的正常代谢 ㈢注意事项
概念
1、黄疸：是高胆红素血症的临床表现，血中 胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤 以及其他组织和体液黄染的现象。 2、隐性黄疸：血中胆红素浓度升高，而临床 尚未出现肉眼可见的黄疸 2、起病时情况 3、伴随症状 4、时间与波动情况 5、对全身健康的影响 6、既往史
小结
黄疸既是症状又是体征。观察黄疸时， 应在自然光线下进行，首先须排除服用大 量阿的平以及胡萝卜素血症、老年人球结 膜下脂肪沉着引起的黄染。进一步鉴别有 赖于实验室检查的结果。
复习要点
黄疸的分类，各型黄疸的实验室检查 特点。
胆红素的正常代谢（图一） 胆红素的正常代谢（图一）
正常情况下，胆红素进入与离开血循 环保持着动态平衡，故血中胆红素的浓度 保持相对恒定： 总胆红素1.7～ 总胆红素1.7～17.1µmol/ L； L； 结合胆红素0 结合胆红素0～3.42µmol/ L； L； 非结合胆红素1.7～ 非结合胆红素1.7～13.68µmol/ L。 L。
图五
辅助检查
实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是有时 还需助器械检查来确定黄疸的病因，特别是胆汁淤积性黄 疸的部位和病因。 1、B超：肝内外阻塞 2、CT： 肝内外阻塞 CT： 3、X线 4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病 ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病 5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围 PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围 6、MRI 7、肝穿刺活检、 腹腔镜
图二
临床特点
①黄疸较轻，呈浅柠檬色； ②急性溶血或溶血危象时，起病急，可有发热、寒 战、贫血貌和血红蛋白尿（酱油色或浓茶色）； 慢性患者症状较轻，但面色苍白； ③可有与溶血相关的病史，如输血、特殊药物、感 染及溶血家族史； ④皮肤无搔痒； ⑤有肝脾肿大，特别是慢性患者。
黄疸应该做哪些检查？
黄疸应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介黄疸应该做哪些检查，常用的黄疸检查项目有哪些。
以及黄疸如何诊断鉴别，黄疸易混淆疾病等方面内容。
*黄疸常见检查：常见检查：1分钟胆红素、尿常规、血常规、肝功能检查、白蛋白(A,Alb)、血清球蛋白(G,GL0)、丙氨酸氨基转移酶(ALT）、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清胆固醇酯、脑脊液总胆固醇、凝血酶原时间（PT）、血清铁（Fe）、血清铜（Cu2+,Cu)、靛氰绿潴留试验、肝脏超声检查、胆囊超声检查、经皮经肝胆道造影术、CT检查、核磁共振成像(MRI)、腹部平片、肝胆动态显像、经皮肤穿刺胆道造影、粪胆素、尿胆原（URO）、尿胆素、总胆红素（TBIL,STB）、内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）、脂蛋白X（LP-X）、非结合胆红素(SIB,IBIL）、血清γ-谷氨酰转肽酶（γ-GTP）、粪便颜色、尿胆红素（BIL）、丙型肝炎抗体检测（抗-HCV-Ig）、逆行胰胆管造影（ERCP）、结合胆红素(SDB,DBIL)、血清碱性磷酸酶（ALP）、黄疸检查、总胆红素（TBIL，STB）、尿三胆检查、血液及骨髓标本的细菌学检验、粪胆原*一、检查实验室检查1、尿液检查主要是检测尿中尿胆原与胆红素。
溶血性黄疸时，尿胆原显著增加而尿胆红素阴性;肝细胞性黄疸时，尿胆原增加、正常或减少(视有无肝内胆汁郁积而定)，而尿胆红素阳性;阻塞性黄疸时，尿胆原一般减少甚至缺乏(视梗阻程度而定)，而尿胆红素则显著增加。
2、血液检查溶血性黄疸时，血红蛋白与红细胞均降低，末梢血中网织红细胞及晚幼红细胞增加，骨髓象中红细胞系统显著增生旺盛;地中海贫血时，红细胞脆性常降低;遗传性球形红细胞增多症时，则红细胞脆性增加;自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时，抗人体球蛋白试验(Coombs Test)呈阳性反应。
*二、肝功能试验(1)血清胆红素测定：1分钟胆红素相当于结合胆红素(是血清与试剂混合后于1min时测定的胆红素含量)一般占总胆红素(TB)的20%。
新生儿病理性黄疸的诊断提示及治疗措施
新生儿病理性黄疸的诊断提示及治疗措施病理性黄疸（pathologicjaundice），常合并在新生儿其他疾病中，具备以下特点之一：发生时间早、进展速度快、程度重、直接胆红素增高、持续时间长、黄疸退而复现。
【诊断提示】1.病因详细了解有无胆红素生成过多（如新生儿溶血病、红细胞缺陷或形态异常、红细胞增多症、感染、体内出血等）、胆红素结合障碍（肝酶系统发育不成熟或异常）及胆红素排泄异常（感染、先天性胆管闭锁、胆汁黏稠综合征、α1抗胰蛋白酶缺乏等）方面的病因。
2.临床表现（1）在生后24h内出现黄疸，生后第1天血清胆红素＞102μmol/L；黄疸进展速度快，胆红素每日增高＞85μmol/L；黄疸程度重，足月儿＞220.6μmol/L，早产儿＞255μmol/L；血清直接胆红素＞26μmol/L；黄疸持续时间长，足月儿超过生后2周，早产儿超过生后4周，或黄疸退而复现。
（2）黄疸严重者可因胆红素沉积在基底神经核和脑干神经元引起胆红素脑病（核黄疸），可导致神经系统后遗症，甚至死亡。
（3）常可见引起黄疸原发病的伴随症状。
3.实验室检查常规进行血细胞分析、肝功能及胆红素分类检查；必要时查母子血型；寻找宫内感染的证据，做TORCH 筛查；进行红细胞形态及酶学检查；部分患儿需行遗传代谢病筛查。
【治疗措施】1.病因治疗明确致病因素，祛除病因。
2.药物治疗苯巴比妥每日5mg/kg，口服；尼可刹米100mg/（kg·d）；为预防胆红素脑病可用白蛋白1g/（kg·d），连用2～3d；也可用血浆代替10～20ml/（kg·d）；诊断为新生儿溶血病者给予静脉丙种球蛋白1～2g/kg；中药以茵陈蒿汤为主：茵陈9g，栀子6g，黄柏6g，郁金6g，茯苓6g，白茅根9g，大黄3g。
3.光疗各种原因引起的间接胆红素升高，均可进行光疗。
多采用波长425～475nm的蓝光，光疗总瓦数200～400W，注意保护眼睛及生殖器，无光疗条件者，给予日光照射。
消化系统症状--5黄疸
16
溶血性黄疸的诊断要点
溶血有关的病史，凡能引起溶血的疾病均可出现黄疸。
先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症； 后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不 同血型输血后的溶血、药物如青霉素、四环素、磺胺类药物、利福平 、奎宁等。
溶血反应：急性（寒战、发热、呕吐、腰痛、血红蛋白尿、 甚至休克和急性肾功能衰竭）。慢性主要为贫血。 贫血缺氧症状、脾大或有肝肿大。 黄疸特点：皮肤巩膜轻度黄染，呈浅柠檬色，无皮肤瘙痒。 TB＜85umol/L, UCB占80%以上，尿胆原阳性，尿胆红素阴性 。 溶血的血液学改变。
毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性
Байду номын сангаас
肝硬化、妊娠期复发性黄疸
25
发病机制: 机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压 力升高，胆管扩张，最后导致小胆管 与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反 流入血中 胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透 性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致 胆道内胆盐沉淀与胆栓形成
同壶腹癌
更少见 多见（晚期） 早期产生，偶暂 减轻（波动） 多无腹痛 较少见 正常 不增高
31
3种常见非梗阻性胆汁淤积的鉴别诊断
胆汁淤积型病毒性肝 炎 发病率 病史 常见 肝炎接触史 药物性胆汁淤积 妊娠性肝内胆汁淤积
少见 在病前接受过有 关药物
较少见 初产
潜伏期
发热 黄疸
接触后15-50d（甲型 用药后1-4星期 ）或60-120d（乙型）
肠道中代偿 性增高
14
临床表现
黄疸：轻度，呈浅柠檬色 急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及 血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可 有急性肾功能衰竭 慢性溶血：脾肿大 贫血：苍白、乏力、头昏
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
②主要反映胆汁郁积的血清酶，有碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、5’-核苷酸酶(5’-NT)及乳酸脱氢酶(LDH)等。ALP在肝内、肝外阻塞性黄疸，肝内胆汁郁积时均显著升高，当其升高值大于正常值的3倍以上时，如无骨病存在，则高度提示有胆道梗阻存在。在肝细胞性黄疸时ALP大多正常或仅轻度升高，一般不会超过正常值的2～3倍。γ-GT在急性肝炎者仅轻度或中度升高，而在梗阻性黄疸及原发性肝癌者可显著性升高一般不会超过政党值的2～3倍。γ-GT的同工酶γ-GT2可作为原发性肝癌的标志物，国内报道其阳性率可达90%。5’-NT是ALP的一种同工酶，其诊断意义与ALP相同，但在骨病及妊娠期则5’-NT不受影响，其酶的活力仍然正常。LDH在多数急性肝炎者，其活力升高;在癌肿阻塞所致的黄疸时，LDH可显著增高;良性胆汁郁积时，LDH仅轻度升高。
6.放射性核素扫描 近年来用于诊断肝胆疾病和鉴别黄疸的核素扫描技术发展十分迅速，常用的有将标记99mTc的吡哆醛氨基酸类化合物注入外周静脉，作肝胆动态显像(ECT)观察，可鉴别肝外胆管梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸(核素经肝细胞摄取后经胆道排泄)。肠腔内无或很少核素进入时，证明系肝外胆管完全性或不完全性阻塞。单光子发射计算机断层扫描(SPECT)，对肝脏占位性病变的部位、大小及形态均有较高的分辨力，故有一定的诊断价值。
(3)血清酶学检查：
①主要反映肝细胞损害的血清酶，有丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)及腺苷脱氨酶(ADA)。ALT与AST活力升高是肝细胞损害最敏感的指标，常超过正常值的5～10倍。但在重症肝炎时，如发现转氨酶(ALT及AST)的活力反而降低，而血清胆红素浓度明显升高，呈“胆酶分离”现象，多提示患者预后不良;ADA对慢性肝病时的肝细胞损害更有诊断意义，尤其是其同工酶ADA2。
4.电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)检查 两者均可清晰显示肝脏、胆道、胰腺及这些脏器邻近部位的病变，MRI还可进行胆道成像，从而对黄疸的病因诊断提供重要的信息，进而可作出准确的诊断。CT、MRI与B型超声波检查有相辅相乘的作用或互补作用。
5.X线检查 食管吞钡发现食管静脉曲张时，有助于肝硬化或门静脉高压的诊断。钡剂检查发现十二指肠框增宽时，有助于胰头癌的诊断;十二指肠低张钡剂造影时，如发现降部有充盈铁损时，应考虑有Vater壶腹癌可能。如需了解胆囊及胆管情况还可进行胆囊或胆道造影术。
2.经十二指肠乳头逆行胰胆管造影(ERCP) 对诊断胆道、胆囊病变及诊断慢性胰腺炎、胰腺癌等病变有重要帮助。并能观察十二指肠乳头区域有无病变，且可取活组织检查。
3.经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 适宜于深度黄疸的肝外梗阻患者。PTC可清楚显示肝内、肝外整个胆道系统，对胆管阻塞的部位、程度、引起阻塞的病变性质、范围等均有诊断价值。
7.腹腔镜检查与肝穿刺活体组织检查 急性肝炎时，在腹腔镜下肝脏呈红色(大红肝)，胆囊松弛，脾脏肿大;肝外胆管梗阻时，肝脏呈绿色，胆囊肿大;肝内胆汁郁积时，肝脏呈绿色花斑状，胆囊松弛。在腹腔镜直视下作肝活组织检查对肝细胞性黄疸、肝炎、肝癌及肝内胆汁郁积等诊断极有帮助。非直视下的肝活组织检查也可进行，但应小心谨慎，以避免发生大出血。
(4)血清总胆固醇、胆固醇酯及脂蛋白-x(LP-X)测定：在梗阻性黄疸，总胆固醇增高;肝细胞性黄疸，尤其是肝细胞有广泛坏死时，胆固醇酯降低。正常人血中无LP-X，而在肝外阻塞性黄疸及肝内胆汁郁积时则LP-X呈阳性，其阳性率达90%～100%。单纯肝细胞性黄疸时，LP-X极少阳性。
(5)凝血酶原时间测定：凝血酶原在肝细胞内生成，当肝细胞出现损害及肠内缺乏胆汁，使维生素K的吸收发生障碍时，则凝血酶原生成减少，故肝细胞性与胆汁郁积性黄疸时，凝血酶原时间均延长。注射维生素K1 10mg或K3 8mg后，24～48h复查凝血酶原时间，如较注射前显著缩短，表示肝功能正常(制造凝血酶原正常)，黄疸可能为阻塞性;如注射后凝血酶原时间无变化，提示无胆汁郁积，而是肝细胞功能受损。
3.肝功能试验
(1)血清胆红素测定：1分钟胆红素(l’B)相当于结合胆红素(是血清与试剂混合后于1min时测定的胆红素含量)一般占总胆红素(TB)的20%。溶血性黄疸时，l’B/TB的比值一般<20%;而肝细胞性黄疸时，l’B/TB的比值常在20%～60%;梗阻性黄疸时，比值常>60%。3种黄疸的胆红素代谢实验鉴别见表1。
(2)血清蛋白测定与蛋白电泳：在肝细胞性黄疸的中、晚期，血清总蛋白及白蛋白减少，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置(正常时比值为2∶1)。少数情况下，如球蛋白显著增高时，则总蛋白可正常或超过正常。蛋白电泳测定在急性黄疸型肝炎者，其β及γ球蛋白轻度升高;而肝硬化时β及γ球蛋白明显增高;梗阻性黄疸的中、晚期，α2及β球蛋白升高;在原发性胆汁性肝硬化时，则α2、β及γ球蛋白增高。
4.免疫学检查 甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型病毒性肝炎的抗原-抗体系统(病原标志物)检测有助于各型肝炎病原学的诊断。甲胎蛋白(α-FP)的检测对原发性肝细胞性肝癌的诊断有很高的敏感性和特异性。原发性胆汁性肝硬化时IgM明显升高，且血清内抗腺粒体抗体(AMA)及抗平滑肌抗体(SMA)绝大多数可呈阳性。肝细胞性与胆汁淤积性黄疸的鉴别见表2。
(6)血清铁、铜含量测定：正常血清铁与血清铜的比值为0.8～1.0，梗阻性黄疸或肝内胆汁郁积时，铁/铜比值<0.5(系血清铜增高所致)，而急性肝细胞性黄疸时，则铁/铜比值>1。
(7)靛氰绿(ICG)试验：静脉注射ICG(按0.5mg/kg体重计算)后，15min抽血检查。正常人ICG的平均潴留量为注射剂量的10%，肝脏有实质性损害时ICG的潴留量增加。此法已基本上替代了传统的磺溴酞钠(BSP)排泄试验。
影像学检查
1.B型超声波检查 是一种安全、方便、无痛苦、无创伤性且可反复进行的检查，在黄疸的鉴别诊断中已成为十分重要的检查方法，甚至是首选的检查方法。B超显像对鉴别肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸颇有帮助。肝外胆道梗阻时，可见到胆总管及肝内胆管均表现为扩张，且可见到肿大而表面光滑的胆囊，同时对肝外胆道梗阻的原因、部位等可作出较准确的诊断。
实验室检查
1.尿液检查 主要是检测尿中尿胆原与胆红素。溶血性黄疸时，尿胆原显著增加而尿胆红素阴性;肝细胞性黄疸时，尿胆原增加、正常或减少(视有无肝内胆汁郁积而定)，而尿胆红素阳性;阻塞性黄疸时，尿胆原一般减少甚至缺乏(视梗阻程度而定)，而尿胆红素则显著增加。
2.血液检查 溶血性黄疸时，血红蛋白与红细胞均降低，末梢血中网织红细胞及晚幼红细胞增加，骨髓象中红细胞系统显著增生旺盛;地中海贫血时，红细胞脆性常降低;遗传性球形红细胞增多症时，则红细胞脆性增加;自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时，抗人体球蛋白试验(Coombs Test)呈阳性反应。