手术室4例经典护理不良事件分析、剖析

引以为戒
加强工作责任心 一定会把工作做好
小结
手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生 命安全以取得手术成功的重要工作部门，手术室护理与病人的生命 安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成 病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方 面的痛苦，甚至造成死亡。通常情况下，其中很多问题是可以预防 的。本节课程主要以“器械、物品清点有误，异物遗留病人体内” 的四个经典手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措施进行汇 总探讨，希望通过本节课能让大家引以为戒，吸取其中经验教训， 预防避免护理不良事件发生。
PART TWO
那么，手术室护理工作中较为高发 的不良事件有哪些呢？
CONTENTS
开错手术部位； 器械、物品清点有误，异物遗留病人体内； 高频电刀使用不当造成病人身体受损； 用药错误和输错血； 病理标本遗失或混淆； 手术切口部位感染； 气压止血带使用不当、、、、、、
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
案例2：
一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖 腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同 学上台洗手，期间添加纱布5块。术中探查发现为肠病变（克隆 病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副 班护士上台后又加5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关 腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新 进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见 纱带，最后常规关腹，病人返回病房。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
讨论：
1、临床工作中遇见医生直接从器械台上拿用物，你们怎么 对待？
2、医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清 点，责任怪谁？
3、手术延误1个多小时，应该算差错吗？这样的差错归护士 是否合理？
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
教训： 1、医生直接从器械台上拿用物，护士应提醒他们这样做可能
案例1： 向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，
发生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛， 经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫产手 术时遗留一盐水垫。
原因分析：
术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针 弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术 前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延 误手术。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
教训： 3、如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身体的伤
害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就是很严重的问题。 二是病人知道后一定会有思想负担，精神压力会非常大。这个事 故如果曝光，肯定会有不良后果。
4、作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故是院方 瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度，我们将怎么样对待 工作？希望我们都能从中汲取教训。毕竟人权第一，健康第一， 生命第一。
2、有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可 能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍 无结果”，这时的医生的“寻找”应该是非常认真的，没找着， 说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不 在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士 在清点用物时也没发现就使这成了无头案。
2、很多医院使用的棉球没有清点数量，现在只是强调洗手 护士要督促医生及时将用了的棉球交还护士，由护士扔进污物盆 里。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
教训：
3、手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识，一 个办法是，每次提供一个消毒棉球时都用钳子夹好，使用后连同 钳子一起归还，尽量避免棉球单独上台，特别是体积比较小的消 毒棉球，钳子夹住比较醒目，不易遗忘。同时保证每次只上台一 个棉球，使用后更换。巡回护士也要及时提醒。

器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
防范措施 ：
（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手 严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出 血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到 心中有数，忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手 护士与巡回护士同意，不得外借。 （2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防发生由于手术 技术不过关而造成的失误。 （3）加强思想教育，对工作要有积极认真的态度。
会造成清点时出错，直接让他们拿回来。对于引流袋，都应由洗手 护士亲自递给医生，如果当时没空给他们的话，会让他们先用血管 钳夹闭，上面的小帽由洗手护士扔进污物盆里或和巡回护士一起清 点。如果当时是在清点东西，可以清点完某一样物品后马上提供引 流袋，再接着点其他的物品，不至让医生等太久。
2、医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清点， 双方都有责任，作为手术医生，对于物品清点的重要性应该有很清 楚的意识，而洗手护士在手术台上应该尽量避免差错的发生.
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
讨论： 1、纱带可能在哪些环节丢失？ 2、配合过程中还应该注意什么？ 3、可以采取哪些补救措施？
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
教训： 1、实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师
的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师 都需负一定责任。
警钟长鸣
手术室4例“经典”不良事件 分享及剖析
手术室
2020-08-21
PART ONE
繁忙的手术室日常工作当中，存在着各种安全隐患， 任何极为简单或看似微不足道的手术，过程中都有着潜 在的风险。
今天的课程就针对几例手术室高发案例，从事件经 过、原因分析、改进措施，进行一次科内讨论、深度剖 析的授课学习。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
讨论：
1、现在的手术中,哪些手术还使用碘伏棉球等消毒切口残断 或使用纱球止血?
2、使用的棉球或者纱球是否要清点数量?如果清点,使用后 的棉球污染,如何能清点清楚?
3、手术室护士在手术中应如何防范发生类似的事情?
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
教训：
1、现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切 口残端，一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
教训： 3、医疗差错事故处理办法中规定，由于寻找手术物品影响手术
进行超过30分钟者应定为差错。如 “物品在体内找到主要责任由 医生承担”，“物品在体外找到主要责任由护士承担”。这明确表 明了在手术物品管理中，医生、护士的责任缺一不可， 并且护士 重点负责手术切口外的物品管理，医生重点负责切口内或体内，确 保填塞的手术用物如数取出。但在实际工作中，物品不齐往往认为 是护士的责任，清点物品是由巡回护士和洗手护士清点，忽略了手 术医生在手术物品管理中的责任。本案例应该算是差错，虽然责任 归护士不合理，但出了这种事，护士和医生都应承担责任。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
教训： 5、对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用物时仔
细检查有无纱布带的缺无、松动，上台的物品，洗手护士要做到 心中有数，取出腹腔时要及时检查，以及时发现问题。
6、本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作中这种 情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中的换饭等等，就存 在了很多安全隐患，例如本案例中纱布交接存在的问题，使用中 的纱布、脑棉等物品有时就不能详细交接。所以对较大的手术、 用物多且复杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的 跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者和接班者的 责任心，明确所承担的责任，以避免不良事件的发生。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
案例3:
一位下肢截肢的病人，医生用线锯截断胫骨后，骨髓腔出血 严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减少手术中出血， 然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗刀口，缝合，可是 他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利完成，可是术后患者 一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因，后来病人去了上级医 院，重新打开了刀口探查，发现了那个棉球，已经几个月过去了， 一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。
4、一些医院要求清点棉球，污染的棉球由巡回护士在台下整 理后清点，有效避免棉球的遗漏。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
案例4：
夜班来了一例剖腹探查病人，术中证实为乙状结肠肿瘤，即 行乙状结肠癌根治术并常规放置乳胶管引流。引流放好后医生要 求马上连接引流袋。当时护士正在做关腹前清点工作，于是医生 直接从器械台上拿走了引流袋连接引流管。护士在关腹后再次清 点时，突然想起引流袋的帽子没有取回，急问医生。医生说没看 见（合格的引流袋包装，接头处都有一个相连的盖帽）。手术台 上寻找不到，只好重新探查腹腔，结果仍未找到。手术延迟了1个 多小时，最后由医生签字关腹。