老年人基本情况登记表
老年人能力评估基本信息表格模板.docx
A.1评估基本信息表A.1.2评估日期A.1.3评估原因A2.1 姓名A2.2 性别A.2.4身份证号A.2.5社保卡号A.2.6民族A.2.7文化程度A2.8 宗教信仰A.2.9婚姻状况经济来源痴呆怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表□□□□□□□□□□□□ 年□□ 月□□ 日1 接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4 因评估结果有疑问进行的复评□A.2被评估者基本信息1 男2女□□□□□ 年□□ 月□□ 日□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1汉族 2 少数民族 _____□1文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不祥□0无 1有 _____□1未婚2已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□1独居 2 与配偶 / 伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7 与非亲属关系的人居住8 养老机构□1城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗4贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他 _____□/□/□1 退休金 / 养老金2 子女补贴3 亲友资助4 其他补贴 _____□/□/□/□0无 1 轻度 2 中度 3 重度疾病诊断□0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍精神疾病5 癫痫所致精神障碍6 精神发育迟滞伴发精神障碍□慢性疾病0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以跌倒上□近 30 天走失0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上内意外事噎食件0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以自杀上□□□其他A.3 信息提供者及联系人信息A.3.1信息提供者的姓名A.3.2信息提供者与1 配偶 2子女 3其他亲属 4 雇佣照顾者 5 其他□老人的关系A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话老年人能力评估表B.1 日常生活活动评估表指用餐具将食物由容器送到口□分中、咀嚼、吞咽等过程□分指洗脸、刷牙、□分梳头、刮脸等指穿脱衣服、系□分扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带B.1.5□分大便控制B.1.6□分小便控制包括去厕所、解□分开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水B.1.8□分床椅转移10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 分，在洗澡过程中需他人帮助5 分，可自己独立完成0 分，需他人帮助10分，可独立完成5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/ 鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖他人10分，可控制大便5 分，偶尔失控（每周<1 次），或需要他人提示0 分，完全失控10分，可控制小便5 分，偶尔失控（每天<1 次，但每周 >1 次），或需要他人提示0 分，完全失控，或留置导尿管10分，可独立完成5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人B.1.9□分平地行走□分上下楼梯B.1 ．11 日常生活□分活动总分B.1 日常生活活□级动分级15 分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人10 分，可独立上下楼梯（连续上下10-15 个台阶）5 分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人上述 10 个项目得分之和0 能力完好：总分100 分1 轻度受损：总分65-95 分2 中度受损：总分45-60 分3 重度受损：总分≤40 分B.2 精神状态评估表“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1) 画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10 点 45 分”测验B.2.1认知功能(2) 回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答： _______、 ________、 ________（不必按顺序）评分0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词□1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1 个词分2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆0 分，无身体攻击行为（如打 / 踢 / 推/ 咬 / 抓 / 摔东西）和语言攻击行为（如骂人、B.2.2 □语言威胁、尖叫）攻击行为分1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为B.2.3 □0 分，无1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动抑郁症状分2 分，有自杀念头或自杀行为□上述 3 个项目得分之和分0 能力完好：总分为 0 分B.2 精神状态□1 轻度受损：总分为1 分 分级级2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分4-6 分B.3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估B.3.4沟通交流 :包括非语言沟通B.3 感知觉与沟通分级0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
65岁以上老年人管理信息登记表
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
（
）年
慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
统
年度评估 中医管理服务
月日
月日
健康指导
接
月日诊
第一次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
第二次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
0
25 0 0 0 0
0
26 0 0 0 0
0
0
2型糖尿病
主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
检日
高血压
0
2型糖尿病
期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
退休人员基本情况登记表
该同志即将退休，请居住地居委会或 村委会协助盖章，予于确认居住详细地址。
居住地居（村）委会（盖章）
备注：1、居住地与户籍在地址不一致的，要求全部填写，一致的只需填写居住地的地址和居（村）委会。 2、本表一式二份，由居住地居委（村）盖章后，社保中心和居住地居（村）委会各备案一份， 填表日期： 年 月 日
老年人基本信息表【模板】
附件1老年人基本信息表附件 2老年人能力评估诚信声明本次困难老年人能力评估中，所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。
作为协助评估人员，所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。
所提供的材料，也均真实有效。
如有任何虚假的情况，愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。
特此声明！评估对象（签名或按手签字日期： 年月日协助评估人与评估对象的关系：：签字日期：年月日附件3老年人日常生活活动能力评定量表（试行）注：评估量表包括10 项检查内容，并有0 分、5 分、10 分、15 分4 种不同的积分标准，总分为0-100 分，0 级：100 分表示能力完好；1 级：60 分以上为轻度受损；2 级：40-60 分为中度受损；3 级：40 分以下为重度受损。
附件4老年人认知能力评定量表（试行）编号：姓名：评估时间：注：评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容，总分0-30 分，0 级：25-30 分表示能力完好；1 级：21-24 分为轻度受损；2 级：10-20 分为中度受损；3 级：≤9 分为重度受损。
附件5老年人综合能力评估报告（试行）附件6平阳县老年人养老服务照护告知书评估机构评估员于年月日对老人（身份证）进行老年人能力评估。
经评估，最终评估结论为。
感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！XXX 镇人民政府我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在5日内向原评估机构提出复评申请，逾期不做更改。
我愿意接受（ 居家养老 机构养老）养老服务形式。
在居家养老时，我希望得到（ 生活照顾 康复护理照顾 精神慰藉服务 其它服务）服务。
被评估人或代理人签字年月日附件7平阳县老年人能力评估机构备案表备注：评估机构中评估人员不少于6人，专职评估人员不少于3人，须提供相关资质证件及复印件。
空巢老人户情登记表
空巢老人户情登记表随着社会的发展和人口老龄化的加剧，空巢老人问题越来越受到社会的。
为了更好地了解和掌握空巢老人的生活状况，我们设计了一份空巢老人户情登记表，以期能为相关政策和服务的制定提供有力的数据支持。
是否有监护人或照料人：是/否，如有，请注明姓名及方式是否有慢性疾病：是/否，如有，请注明疾病名称及治疗情况是否需要定期服药：是/否，如有，请注明药品种类及服用方式是否需要就医或康复治疗：是/否，如有，请注明治疗需求及频率居住环境：请描述住房面积、布局、设施等，并评价居住环境的安全性和舒适性日常生活：请描述每日的生活规律和日常活动，包括饮食、起居、娱乐等社交状况：请描述与邻居、朋友、家人的交往情况，以及是否参加社交活动或团体组织家庭关系：请描述与子女的关系，以及子女的探望频率和关心程度经济状况：请描述收入来源、支出情况及经济压力，并评价经济状况的稳定性和安全性精神状况：请描述情绪状态、心理需求及精神慰藉情况，并评价精神状况的健康程度自我照顾能力：请评估老人的自我照顾能力，包括日常生活自理能力和自我保护能力照顾需求：请描述是否需要他人帮助照顾日常生活，以及照顾者的身份和频率出行状况：请描述出行的频率和方式，包括外出购物、就医等安全隐患：请描述家中及周边是否存在安全隐患，如火灾、盗窃等风险其他特殊情况：请补充其他需要或了解的情况，如心理问题、失独等。
是否同意公开信息：是/否（如选择“是”，需注明公开范围和用途）其他备注信息：随着社会的发展和人口老龄化的加剧，我国空巢老人家庭数量不断增加。
空巢老人家庭指子女长期不在身边，只剩下老年夫妇或单身老人独自生活的家庭。
这类家庭面临着一系列问题和挑战，需要我们和解决。
据统计，我国空巢老人家庭比例逐年上升，尤其是在大城市中，空巢老人家庭已成为一种普遍现象。
这些家庭中的老人多数情况下独自生活，缺乏子女的照顾和支持，面临生活和精神上的诸多困难。
孤独和心理问题：空巢老人容易感到孤独和焦虑，由于缺乏子女的陪伴和关爱，他们的心理健康状况往往不佳。
养老院老人日常生活记录表
养老院老人日常生活记录表为了更好地关注和照顾每位老人的日常生活，本记录表将详细记录老人的饮食、睡眠、活动、情绪等各方面的情况。
所有工作人员需每日填写，确保信息的准确性和及时性。
基本信息- 老人姓名：{姓名}- 房间号：{房间号}- 床号：{床号}- 身份证号：{身份证号}- 健康状况：{健康情况}- 护理等级：{护理等级}饮食记录- 早餐：{早餐时间} - {早餐内容}- 午餐：{午餐时间} - {午餐内容}- 下午茶：{下午茶时间} - {下午茶内容}- 晚餐：{晚餐时间} - {晚餐内容}- 夜间小吃：{夜间小吃时间} - {夜间小吃内容}睡眠记录- 入睡时间：{入睡时间}- 醒来时间：{醒来时间}- 睡眠质量：{睡眠质量（良好、一般、差）}- 睡眠障碍：{是否有睡眠障碍（是、否）}活动记录- 室内活动：{活动时间} - {活动内容}- 户外活动：{活动时间} - {活动内容}- 特殊活动：{活动时间} - {活动内容}情绪记录- 情绪状态：{情绪状态（愉快、一般、沮丧、愤怒）} - 情绪变化：{情绪变化原因及处理措施}健康状况- 体温：{体温}℃- 血压：{血压}mmHg- 心率：{心率}次/分钟- 异常状况：{异常状况及处理措施} 护理记录- 护理时间：{护理时间}- 护理内容：{护理内容}- 护理人员：{护理人员姓名}其他- 其他事项：{其他需要记录的事项} 填写说明：1. 所有时间均为具体到小时的准确时间。
2. 饮食内容需详细记录，包括主食、菜品、汤品、水果等。
3. 睡眠质量根据老人自我感受及工作人员观察填写。
4. 活动内容需详细记录，包括活动类型、活动时长、参与人员等。
5. 情绪状态根据老人自我表达及工作人员观察填写。
6. 健康状况需根据测量数据填写，如有异常情况需及时处理并记录。
7. 护理内容需详细记录，包括护理项目、护理方式等。
8. 其他事项可用于记录当日的特殊情况或需要注意的事项。
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
居家养老老年人基本信息登记表
编号： 填表时间： 年 月 日
姓名
性别
近 照
出生日期
民族
身份证号码
户口所在地
家庭住址
联系电话
人员类别
□离退休人员 □城市三无 □低保老人 □转退军人 □其他
身体状况
□自理□半自理□完全不能自理
医疗方式
□基本医疗□商业保险□自费医疗□公费医疗□其他
经济状况
□特困家庭□低保家庭□一般退休金□较高收入
男性老人表格编号为5A，女性老人编号为5B。离异或丧偶可按上述要求只填写其中一张表即可。
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离异
居住情况
□与子女同住□与亲友同住□与配偶同住□独居
政治面貌
□中共党员□民主党派□群众
宗教信仰
□基督教□佛教□道教□伊斯兰教□其他
原工作单位
联系人
联系电话
老人子女
姓名
第一联络人
信息
姓名
与老人关系
联系方式
固定电话
移动电话
家庭住址
备注：每个编号由A、B两个表组成，代表一个家庭，其中A表为男性，B表为女性。如某家庭为05号，
老年人基本信息登记表
老年人基本信息登记表
省（直辖市）
市县（区）街道
社区具体住址
联联系人1姓名联系人1与老人关系系联系人1工作单位联系人1联系方式人联系人2姓名联系人2与老人关系信联系人2工作单位联系人2联系方式联系人3姓名联系人3与老人关系联系人3工作单位
联系人3联系方式紧姓名性别
与老人的关系急身份证号码联联系方式系人
息家庭住址家庭住址
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹
居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住
居住情况填表人签字：
接待人签字：填表日期：年月日
填表日期：年月日
医疗方式1城镇医疗保险 2农村合作医疗 3自费
慢性疾病
婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4 其他补贴
自理能力1完全自理 2 半自理
民族 1 汉族 2少数民族
文化程度1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科以上6不详
宗教信仰0无 1有
出生日期年月日
身份证号社保卡号码老年人基本信息登记表
姓名性别 1 男 2 女。
老年人能力评估基本信息表
老年人能力评估基本信息表怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1评估编号□□□□□□□□A.1.2评估日期□□□□年□□月□□日A.1.3评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估4 因评估结果有疑问进行的复评□A.2 被评估者基本信息A2.1姓名A2.2性别1男 2女□A.2.3出生日期□□□□年□□月□□日A.2.4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社保卡号□□□□□□□□□A.2.6民族1汉族2少数民族_____ □A.2.7文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥□A2.8宗教信仰0无 1有_____ □A.2.9婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□A.2.10居住状况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_____□/□/□A.2.12经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_____□/□/□/□A.2.13 疾病诊断A.2.13.1痴呆0无1轻度2中度3重度□A.2.13.2精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□A.2.13.3慢性疾病A.2.14 近30天内意外事件A.2.14.1跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A.2.14.2走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A.2.14.3噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A.2.14.4自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A.2.14.5其他A.3信息提供者及联系人信息A.3.1信息提供者的姓名A.3.2信息提供者与老人的关系1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他□A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话老年人能力评估表B.1日常生活活动评估表B.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.5 大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控B.1.6 小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.8□分15分，可独立完成床椅转移10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人B.1.9 平地行走□分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人B.1.10 上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1．11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40分B.2 精神状态评估表B.2.1 认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_______、________、________（不必按顺序）评分□分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆B.2.2 攻击行为□分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为B.2.3 抑郁症状□分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为B.2.4精神状态总分□分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级□级0能力完好：总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分B.3 感知觉与沟通评估表B.3.1 意识水平□分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9 每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他口无2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60五、行为习惯1. 吸烟情况1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2 您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3 每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4 吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1 您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3 每日平均饮酒量 ml/日3.精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4 睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5 睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6 经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无六、生活满意度调查1、当我年纪变大时，事情似乎会比我想象的要好些口同意口不同意口其它2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、13、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
老年人健康管理信息登记表
老年人健康管理信息登记表xx年xx月xx日•登记表概述•登记表的具体内容•登记表的填写说明和范例•使用登记表的注意事项目•如何提高登记表的填写率和准确性•登记表在老年人健康管理中的应用录01登记表概述老年人健康管理信息登记表是用于收集、记录和更新老年人健康信息的系统，以便于医疗机构、社区卫生服务中心和家庭医生等提供更有效的健康管理和医疗服务。
目的通过老年人健康管理信息登记表，可以更全面地了解老年人的健康状况、既往病史、家族史等信息，为制定个性化的健康计划、预防和治疗方案提供重要依据，同时也有利于提高医疗服务的整体水平和质量。
重要性登记表的目的和重要性应用范围老年人健康管理信息登记表广泛应用于各级医疗机构、社区卫生服务中心、养老院、老年人日间照料中心等场所，以便于为老年人提供全方位的健康管理和医疗服务。
登记表的应用对象主要包括老年人和其家庭成员、照顾者、医疗机构、社区卫生服务中心和家庭医生等相关人员。
登记表的应用范围和对象登记表内容主要包括老年人的基本信息、既往病史、家族史、过敏史、生活环境、生活习惯、饮食情况、运动情况、心理状况等，以及必要的体格检查和实验室检查结果等信息。
信息分类根据信息的性质和用途，可以将老年人健康管理信息登记表分为以下几类：基本情况、健康状况、家族史、既往病史、体格检查、实验室检查等。
登记表的内容和分类02登记表的具体内容基本信息姓名、性别、年龄、民族身份证号码、联系方式职业、学历身高、体重、BMI指数既往病史、手术史健康问题及日常活动能力健康状况社会生活情况居住情况、生活环境社会角色、社交圈子生活习惯、爱好家庭成员姓名、关系、联系方式紧急联系人姓名、联系方式家庭医生、社区服务中心联系方式家庭成员及联系方式03登记表的填写说明和范例目的和内容登记表旨在记录老年人的健康信息，包括但不限于病史、家族史、生活习惯和体检结果等，方便医生进行综合健康管理和评估。
填写方式老年人或其家属应准确、完整地填写登记表，如有不懂可向医生或工作人员咨询。