胸外科常见疾病的诊治--自发性气胸共44页文档
自发性气胸
治疗
保守治疗 胸腔穿刺 手术（胸腔镜、开胸） 胸膜粘连术
保守治疗
卧床休息 高流量吸氧 镇咳和镇静；保持大便通畅 抗炎？ 动态观察和复查 基础疾病治疗
胸腔穿刺
穿刺抽气 水封闭式引流
负压吸引
胸腔闭式引流术
无气体溢出或水柱无波动
肺复张；导管不通畅（血凝块或脓块阻 塞）；导管胸腔内或外面弯曲；导管脱 出胸腔；胸壁切口狭窄压迫导管；留臵 导管位臵不佳。 处理：胸透；50ml注射器回抽或注入 NS20ml；一般都需要再操作。
手术
胸腔镜手术 开胸手术
胸腔镜下的 肺大疱
并发症
复发性气胸：30%的复发率 脓气胸：由金黄色葡萄球菌。厌菌引起的坏死 性肺炎、干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多危 重，常有支气管胸膜瘘形成。 血气胸 ：外伤性，胸膜粘连带内的血管被裂断。 纵隔气肿和皮下气肿； 高压气胸抽气或安装闭 式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。 高压的气体进入肺间质，循血管鞘，经肺门进 入纵隔。纵隔气体又可沿着筋膜而进入颈部皮 下组织以及胸腹部皮下。
体征
患侧胸廓隆起，呼吸运动减弱 胸廓扩张度受限，触觉语颤减弱 叩诊呈鼓音 呼吸音减弱或消失 心脏、气管移位 右侧气胸，肝浊音界下移
诊断
症状 体征 X线与CT检查 胸腔诊断性穿刺 胸腔内压力测定 胸腔镜检查
鉴别诊断
肺大泡：纵隔不移位（一般大量气胸形 态与胸郭一致，纵隔健侧偏移，而肺大 泡为独立的边界规则形状，纵膈一般不 偏；鉴别主要是看被压缩的部位是如何 变化，如果被压缩的肺组织凸面向肺门， 考虑为肺大泡；如果凸面向胸壁面则考 虑为气胸所致）、气腔内见残存肺纹理； 肺大泡闭式引流后10分钟即无波动。肺 大泡多在上肺。肺大泡起病缓慢。
自发性气胸ppt课件
原发病和并发症的治疗
常见的并发症为液气胸、 血气胸 、脓胸或支气管胸膜 瘘。
除对气胸治疗外 ，还应积极治疗原发病 。
预防
治疗气胸的关键在于及时处理，若是闭合性气胸，压 迫症状重时，立即用长针头抽气，或作闭式引流术， 变压性气胸须立即排气，否则严重者可危及生命。
80 ～ 90 ％的气胸有突然发生胸闷 、胸痛 、气短 、 刺激性咳嗽等表现。
临床表现
张力性气胸由于胸内压力骤然升高， 纵隔移位 ，患 侧肺完全被压缩， 心脏、大血管及对侧肺也受压引起 严重的呼吸循环衰竭，病人可短时间内出现青紫、 意 识不清。
体检可见患侧胸廓饱满， 呼吸运动减弱， 叩诊为过 清音甚至鼓声， 语颤和呼吸音减弱或消失， 若气体 少时可无体征。
对于曾有气胸史或有肺气肿者，应谨防突然过度用力、 高声呼喊、用力大便。
辅助检查
X线胸部检查（包括CT）：
为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵隔气 肿、胸腔积液等并发症。
其他检查： 1.血气分析，对肺压缩＞20%者可出现低氧血症。 2.胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。 3.胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺表面及胸膜病变情况。
鉴别诊断
开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张 者，可加用负压持续吸引。
张力性气胸，病情较危急必须尽快排气减压，同时准 备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。
右侧大量气胸及引流术后
手术治疗
对内科积极治疗肺仍不能复张，气胸反复发作，合并 有明显肺大疱者或有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗。 （包括常规剖胸手术及胸腔镜微创手术治疗）
X线检查
胸部X线检查是气胸最可靠的检查方法 。 气胸部位透明度增强 ，肺纹理消失， 肺组织被压至肺门处， 明显的肺萎陷如团块状 ，凸面向外，其边缘可见脏层胸膜 影（气胸压缩线）。 更严重者可见到纵隔移位。 少量气胸往往仅限于肺尖， 常被骨骼掩盖，在呼气末做X 线检查可使气胸显示清楚。
胸外科展板常见病简介(原版).ppt
手术治疗
• 代食管器官：胃，结肠或空肠 • 术后并发症：吻合口瘘和吻合口狭窄 • 其他手术方式
– 经食管裂孔钝性剥除食管癌－食管内翻剥脱术 – 电视胸腔镜下辅助食管癌切除术 – 姑息性减状手术 食管腔内置管术、食管胃转
流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术
胸外科常见疾病 自发性气胸： 定义：胸膜腔内积气称为气胸。
形成原因：多由于肺组织、气管、支气管、食管破 裂，空气逸入胸腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜 腔与外界沟通，空气进入胸膜腔所致。 分类：闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。
症状：闭合性气胸：轻者患者可无症状，较重者突 发患侧胸部疼痛，伴胸闷、气短，且症状逐渐加重， 严重伴呼吸困难。行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术治 疗。开放性气胸：空气自由出入胸腔，导致纵膈摆 动，严重者出现循环衰竭危机生命，紧急处理
措施为将开放性气胸转变为闭合性气胸，
使用无菌敷料如凡士林纱布，纱布，棉垫 或清洁器械如塑料袋，衣物等制作不透气 敷料，在伤员用力呼气末用力封盖伤口。 转运伤者时出现呼吸困难，应在伤员呼气 时开放覆盖敷料，排除高压气体。张力性 气胸：可迅速致死的危机重症，表现为严 重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大 汗淋漓、发绀等。抢救措施：迅速采用粗 针头穿刺胸膜腔减压，排除高压气体。
术前胸片右上肺占位
术前胸部CT纵隔窗
术前胸部CT纵隔窗
患者入院后完善各项相关术前检查，于 2014年8月27日行右上肺切除术。术中因肿 瘤巨大（直径约13厘米），肺门显露困难， 手术难度极大，经过三个小时的努力，终 于完整切除右肺上叶，保全了中下叶，尽 可能保留了患者肺功能。
手术进行中， 2014年8月27日 行右上肺切除术 手术顺利
气胸-自发性气胸-原发性气胸等
Simon G.A. Brown, Emma L. Ball, Kyle Perrin, et al. Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. DOI: 10.1056/NEJMoa1910775
• 机械通气是导致医源性气胸的另一大原因
-COPD 患者给予机械通气时气胸的发生率为 8%
• 其他：
胸腔穿刺、胸膜活检、经支气管镜肺活检 心肺复苏 锁骨下或颈内静脉置管术 气管切开术、肋间神经阻滞、纵隔镜检查、 肝穿刺、鼻饲管
医源性气胸
• 机械通气出现气胸时，敏感的指标是吸气峰压及 平台压的增高。
临床表现
稳定型气胸：
呼吸小于24次/分， 心率60～120次/分， 血压正常， 血氧大于90％，（呼吸室内空气） 两次呼吸间说话成句。
诊断
• 病史+查体 • X片见胸膜线可确诊 • 肺萎陷的体积（PNX） • 必要时CT（CT的优点：小量气胸、局限气胸及与
肺大疱鉴别）
体积估算
• 2015年ERS指南中
气胸（Pneumothorax）概述
• 气胸的病因分类
–自发性：原发性和继发性 –创伤性（外伤性、医源性）
气胸（Pneumothorax）概述
气胸对机体的影响
–限制性通气功能障碍 –通气血流比失调； –心输出量下降
主要内容
一．原发性自发性气胸 二．继发性自发性气胸 三．医源性气胸 四．其他
原发性自发性气胸
预后
• 继发性气胸复发高于原发性气胸
– 一项中位随诊期为 5 年的调查 – 原发性气胸患者复发率为 28% – 106 例继发性气胸患者的复发率为 43%
自发性气胸诊治
pneumothorax
胸外科
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目的
掌握自发性气胸的定义、分型、临床表现、诊断 及鉴别诊断、治疗及并发症处理。
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气胸的基本概念
气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏层或壁层 胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。 气胸是内科常见的急症之一，其发病率约5~46/10万。起 病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能 导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。
胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状（约 90%），常同时出现；
约1/3患者可有干咳 ； 张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦
躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休 克症状 。
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气胸的临床表现及体征
体征：少量气胸可无异常体征；肺压缩30%以上时可患 有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度 反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失；大量气胸 时，心脏及气管向对侧移位。
体征：发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音 遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声（Hamman）。
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（3）X线：纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。 （4）、治疗： 随胸腔内气体排出而自行吸收； 吸入高浓度氧有利于气肿消散； 影响呼吸循环功能时，胸骨上窝穿刺或切开。
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3、纵隔气肿与皮下气肿： （1）、原因：
肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上 肢）；
高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循 血管鞘、经肺门纵隔气肿
（2）、纵隔气肿临床表现
症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸 运动及吞咽动作而加剧；
自发性气胸的科普知识PPT课件
急性症状
如出现剧烈胸痛、呼吸困难等，应立即就医。
这些症状可能暗示气胸的严重性，需及时处理。
何时就医？
体检发现
体检中发现呼吸音减弱或有气胸体征时，需进行 影像学检查。
胸部X光或CT可以帮助确诊气胸。
何时就医？
定期随访
有气胸病史的患者应定期随访，监测肺部健康。
及早发现潜在问题可以减少复发风险。
如何诊断与治疗？
如何诊断与治疗？ 诊断方法
常用的诊断方法包括胸部X光、CT扫描等。
医生可能通过体检发现呼吸音减弱等体征。
如何诊断与治疗？ 治疗方案
小气胸通常可观察和随访，大气胸可能需要 胸腔引流或手术治疗。
具体方案需根据气胸大小和患者症状决定。
如何诊断与治疗？ 术后管理
手术后的患者需要遵循医生指导，定期复查 。
吸烟者和有家族史的人群风险更高。
谁会受到影响？ 相关职业
某些职业如潜水员、飞行员等，因气压变化 也可能增加气胸的风险。
高强度运动员在剧烈运动后也需特别注意。
谁会受到影响？
其他因素
慢性肺病患者、哮喘患者等也可能发展为继 发性气胸。
此类患者应定期检查肺功能，保持健康生活 方式。
何时就医？
何时就医？
自发性气胸科普知识
演讲人：
目录
1. 什么是自发性气胸？ 2. 谁会受到影响？ 3. 何时就医？ 4. 如何诊断与治疗？ 5. 如何预防自发性气胸？
什么是自发性气胸？
什么是自发性气胸？
定义
自发性气胸是指胸腔内出现空气，导致肺部部分 或完全塌陷，通常没有明显的外伤史。
气胸可分为原发性和继发性，自发性气胸通常指 原发性气胸，常见于年轻人，尤其是瘦高的男性 。
自发性气胸 PPT课件
张力性 活瓣 升高① 不定
升高 ② ②大于①
交通性 开放 0上下 不定 波动
0上下 波动
闭合性(单纯性)
胸膜裂口较小，空气由破口进入胸膜腔， 腔内压力增高，致肺萎陷，裂口自行闭合， 气胸不再发展，胸膜腔内的气体逐渐被吸 收。胸膜腔呈低度正压或仍为负压.
• 开放性(膜瘘,空 气由此瘘随呼吸自由出入胸膜腔,使胸膜腔 与大气相通,胸膜腔内的压力在“0”上下波 动。
X线检查
•
X线检查可以显示肺脏萎缩的程度，肺
内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液
和纵隔移位等。
典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影， 阴影以内为压缩的肺组织、阴影以外为透亮度增 高、无肺纹理的胸腔气体。
•
X线检查
• 大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位
•
肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状。
• 小量气胸：气体仅局限于肺尖部
并发症
• 复发性气胸 • 脓气胸 • 血气胸 • 纵隔气肿与皮下气肿
鉴别诊断
• （一）支气管哮喘、肺气肿
• （二）急性心肌梗死 可突发胸痛，有高血 压和既往心绞痛病史，且无气胸体征，x线、 心电图可作出诊断。偶左侧气胸在卧位时 亦出现类似心肌梗死的心电图改变，但患 者直立位的心电图正常。
鉴别诊断
自发性气胸分型
• 1 原发性气胸： • 指肺部常规X线检查末发现明显病变者
所发生的气胸。好发于30-40岁、体型 瘦长男性。发病机制不清楚，认为系 胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。
• 2 继发性气胸 为继发于肺脏多种疾病所 • 致的气 胸，多见于40岁以上，常并发于肺 • 或胸膜疾病的基础上，如慢阻肺、肺结 • 核、肺炎、胸肺恶性肿瘤等，形成肺大泡 • 或直接损伤胸膜所致。
自发性气胸
第27章自发性气胸胸膜腔内存在空气称气胸，可由创伤或非外伤原因引起。
自发性气胸（spontaneous pneumothorax,SP）是由于肺脏表面及脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔所致。
气胸按有无原发疾病，分为特发性及继发性两类。
一、病因和发病机制（一）特发性气胸指经常规胸部X线检查未发现病变者发生的气胸，青年男性多见，男女之比为6∶1，在美国年发病率为9/10万。
SP的发病机制一般人为是因肺尖部位胸膜下肺大泡（subpleural bleb,SB）破裂。
发生SP的机理是如下。
1．跨肺压增大正常人在坐位时，使肺收缩和扩张的跨肺压在肺底部0～0.196kPa(0～2cmH2O)，而在肺尖部位则高达0.784～1.18kPa(8～12cmH2O),对瘦高体型人，因胸腔狭长使跨肺压的区域性差别变得更大，肺尖部位的肺泡因承受相当大的平均扩张压可破裂，其空气沿着肺小叶间隔进入肺周围形成SB。
2．血液供应差与肺尖部距肺门大血管远有关，因抵抗力弱易形成SB。
3．非特异性炎症炎性浸润分别使细支气管及周围发生活瓣样阻塞和纤维增殖病变，使肺泡或肺间质发生气肿样改变。
4．遗传因素 SP患者存在HLA-A2B4抗原的频率高于正常人群，这表明SP发病与遗传有关，另有家族性同时发生特发性气胸的报告。
5．其他肺泡壁弹力纤维先天发育不良，胸膜局部先天性囊肿或炎症以及吸烟，均是SP形成的可能原因。
（二）继发性气胸指有明显肺部疾病患者发生的气胸，男女之比为3.2∶1，美国年发病率是3.8/10万，常见于慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺引起的肺气肿，还有肺炎、肺囊肿，其他疾病还有结节病、组织细胞增多症X、硬皮病、嗜酸粒细胞肉芽肿、原发性或转移性肺癌、囊肿性肺纤维化、胆汁性肝硬化、马凡综合征、特发性肺含铁血黄色沉着症、先天性肺囊肿、类风湿性关节炎、间质性肺炎、放射性肺炎、肺包虫病、淋巴瘤等。
其发病机制是在肺部疾病基础上形成的肺气肿、肺大泡破裂或直接损伤胸膜所致。
自发性气胸
自发性气胸【一般资料】男性,77岁,【主诉】突发胸痛伴气促端坐呼吸一天【现病史】患者入院当天早晨因起床后咳嗽，突发胸痛不适，当时即感胸闷不适伴有心慌喘息，不能平卧休息。
因患者既往有肺结核及长期咳喘病史，未行特殊检查治疗，自行家中休息无好转。
后患者上述病情渐渐加重，明显呼吸困难伴少量出汗，被其家人送入当地卫生院检查治疗，行胸部X检查提示右侧气胸，未能进一步治疗，要求转入我院检查治疗。
病程中患者心慌喘息，无明显咳痰咳血，无明显心前区疼痛，无意识丧失，大便未解，小便少。
来院后，门诊行胸部CT及胸部X检查后，以肺气肿并自发气胸肺结核收住院。
发病来，患者精神差，大便未解，小便少，少量进食流质饮食，体力有下降。
【既往史】有结核病史十余年，现口服抗结核药物治疗，病情控制差。
发现脑膜瘤病史两年。
否认肝炎高血压糖尿病病史，无家族遗传病史。
【查体】T:36.5℃,P:98次/分,R:20次/分,BP:123/57/mmhg。
体温：36.5℃；脉搏：98次/分；呼吸：次/分；血压：123/57mmHg。
神志清，精神差，呈端坐呼吸，发育正常，营养不良，平车推入病室，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓不对称，锁骨上窝凹陷，右胸明显隆起，肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸音消失，心尖波动位置左移。
左肺呼吸音粗，可及啸鸣音，闻及干湿性啰音。
心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，上腹压痛未及反跳痛，murphy（-）。
移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。
肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。
脊柱及四肢无畸形功能障碍。
病理分析：自发性气胸案例(胸外科)
急性心肌梗死临床护理病案一般资料：王某，男，19岁。
主诉：右侧胸痛伴胸闷、气短一天。
现病史：患者昨日打篮球时突然出现右侧胸部撕裂样疼痛，剧烈咳嗽深呼吸时症状加重，伴有胸闷、气急，感呼吸困难，时有刺激性干咳，无明显咳痰，无畏寒、发热，无心悸，未重视治疗，今日症状有所加重，在当地医院胸片示：右侧气胸，压缩70%，遂来我院就诊。
患者自起病以来食欲尚可，夜间睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
既往史：既往体健，无高血压史，无心脏病史，无重大外伤史、无手术史，无药物过敏史，无食物过敏史，无吸烟、饮酒史。
阳性体征：右侧肺叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音.辅助检查：胸片示：右侧气胸，肺压缩70%。
护理查体：T：36.8℃，P：100次/分，R：22次/分，BP：105/65mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，疼痛面容，呼吸稍促，发育正常，体型瘦高，全身皮肤完好无破损，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，胸廓无畸形，右侧呼吸运动度降低，心率100次/分，律齐。
心电图示：窦性心律正常心电图。
诊断：1.右侧自发性气胸处理措施：1.卧床休息，吸氧，心电监护。
2.立即在局麻下行右侧胸腔闭式引流术。
3.给予积极抗炎、止咳化痰对症治疗。
护理诊断：1. 气体交换受损与胸膜腔负压破坏有关2. 低效型呼吸形态与肺通气不足有关3. 疼痛与组织损伤有关4.焦虑与担心手术及疾病预后有关5.潜在并发症：肺或胸腔感染护理措施：1.气体交换受损与胸膜腔负压破坏有关（1）吸氧：遵医嘱给予氧气吸入2-4L/分。
（2）体位：病情稳定取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。
（3）加强观察：遵医嘱给予心电监护，观察生命体征，有无气促，呼吸困难，发绀和缺氧。
2. 低效型呼吸形态与肺通气不足有关（1）保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-20分钟，并注意保暖。
（2）保持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。
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41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ己。——德国