学生健康登记表
初三学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。
小学学生健康填报记录表
班级：一年级
时间：2024年3月1日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
学生姓名
是否上报 当前体温(°C) 当前所在省市
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报正常已上报源自正常已上报正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
有无异常 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
备注
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
学生健康登记表完整
学生健康登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
中学学生健康状况记录表高（）姓名：
说明：1、身体状况分为正常、不正常。
不正常的要在备注栏内写明，比如发热、头痛、咳嗽、乏力等
2、出行方式指自驾、公共交通；是否聚餐，指家庭成员以外的人；
3、没有外出的只要在“是否外出”栏填“否”，“外出情况”其他栏不填。
4、此表在返校时上交班主任，无此表不得返校。
晋中师范高等专科学校学生学籍登记表
备注：三年制只填写前三学年；五年制填写到第五学年
表6：开学前14天学生健康状况登记表
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
学生健康档案登记表
学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。
如您的健康状况有任何变化，请及时更新。
谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。
填写时请如实填写，并及时更新任何变化。
学生健康登记表模板
学生姓名
性别
班级
家庭详细住址
父母/ 监护人姓名
学生身体 状况登记
既往病史
联系电话
是否有药物过 敏
是否做过手术 不适合剧烈运
动 的相关疾病
先天病心脏病
工作单位
工作单位
是 否
如是，对何种 药物过敏
如是，手术时 间及名称
癫痫
是否有基础疾病或其他需给予 特殊照顾的身心健康问题
其他
是 否
如“是”，请简要说明：
学生签名家长签名班主任Fra bibliotek名填表说明
1.此学生健康情况说明表学生及家长务必如实填写(一般轻度病症无需填写)。 2.本表一式三份：班主任、体育组、校医务室各存档一份(注意学生隐私保密)。 3.如有分班及转班情形的，本表要转至新班主任处。 4.如有新增重大疾病，请及时补充登记。 5.如有特殊情况，请及时与学校联系。
(完整版)中小学生身体健康登记表
(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。
感谢您的合作！。
(完整版)小学生身体健康登记表
安定区香泉中庄小学
学生身体状况、饮食习惯摸底
敬爱的各位同学：
为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长（或学生）如实将自己的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生。
备注：1、特异（包括过敏）体质情况包含：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
小学生饮食情况调查表(在评论上写序号)
1、饮食时，是否注意营养的搭配？
A.是
B.不是
2、你喜欢哪一类食物：
A.猪肉类
B.鸡肉类
C.鱼肉类
D.蔬菜类
E.水果类
3、你是否有偏食的习惯？
A.有
B.没有
你偏哪类：
A、牛羊肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类
4、你是否有厌食的习惯？
A.有
B.没有
你厌哪类？
A、肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类
5、你是否有吃泡面的习惯？
A.有
B.没有
C.经常（主食）
6、你喜欢下列哪类食品和饮料？喜欢的写在横线上:----------------
可乐等汽水类、茶类、水果汁类、牛奶类、矿泉水类、薯条（片）类、饼干、饼、面包、话梅类、蛋糕、糖果类、果冻类、干果类、鸡翅、鸡腿、粽子、其它……。
幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表
幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表一、基本信息幼儿园名称：[填写幼儿园名称]年级/班级：[填写年级/班级]日期：[填写日期]二、学生基本信息学生姓名：[填写学生姓名]性别：[填写性别]出生日期：[填写出生日期]家庭住址：[填写家庭住址]监护人姓名：[填写监护人姓名]监护人联系[填写监护人联系电话]三、学生健康状况记录1. 个人体质及生长发育情况身高：[填写身高]体重：[填写体重]视力情况：[填写视力情况]听力情况：[填写听力情况]牙齿情况：[填写牙齿情况]食欲情况：[填写食欲情况]睡眠情况：[填写睡眠情况]其他体质及生长发育情况：[填写其他体质及生长发育情况]2. 过敏史是否有过敏史：[是/否]过敏源：[填写过敏源]过敏症状：[填写过敏症状]紧急处理方法：[填写紧急处理方法]3. 健康状况是否患有慢性疾病：[是/否]慢性疾病及治疗情况：[填写慢性疾病及治疗情况]是否患有传染病：[是/否]传染病及治疗情况：[填写传染病及治疗情况]是否接种过疫苗：[是/否]疫苗种类及接种情况：[填写疫苗种类及接种情况]是否曾经住院并手术：[是/否]住院及手术情况：[填写住院及手术情况]4. 其他注意事项其他健康相关注意事项：[填写其他注意事项]四、监护人声明本人保证填写内容真实无误，并且会及时更新学生的健康状况信息。
监护人签字：________________日期：________________以上是《幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表》内容，请监护人填写完整并签字确认。
学生健康信息登记表
学生健康状况信息登记表
性别：男 女
寒假期间是否离津：是 否
若选“否”转至体温
交通方式：
飞机（班次 ） 火车（车次 ） 汽车（发车时间： ） 自驾 其他 返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为： 否
近14日内有无以下情况： 发热咳嗽流涕咽痛咳痰
胸痛肌肉酸痛 关节痛气促
腹泻无上述异常症状 居住/途径中高风险地区（日期： ），或赴中高风险地区旅游（日期： ） 近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ） 近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）
其他特别情况（日期： ） 无上述情形
学生签字： 家长签字： 填表日期：
注近期聚集性疫情地区包括：黑龙江省哈尔滨市、黑龙江省绥芬河市、黑龙江省牡丹江市、吉林省吉林市、辽宁省 沈阳市、内蒙古自治区满洲里市以及湖北省全境。
学生健康情况登记表
王官营中学学生健康情况登记
贵家长：您好！
为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请
家长如实
．．填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。
说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。
小学学生返校前14天健康检测登记表1
班级
姓名
性别
身份证号
现居住地详细地址
关系
家 庭 情 况
家庭 成员 监护人
现状其Biblioteka 家 庭成员姓名电话
4月27日以来：A.是否有发烧、咳嗽、体乏等症状？B.是
否接触过湖北归来人员？C.本人是否去过郑州地区以外地
方？或者从郑州地区以外地方返回？是否按要求居家隔 离？或者现在仍然在郑州地区以外的地方留居？若有，请 写明具体情况。没有填写“无”。
A无
B无
C
无
A无
B无
C
无
A无
B无
C
无
时间 早体温 午体温 晚体温 健康状况 所在位置 日期 早体温 午体温 晚体温 健康状况 所在位置
4月27日
5月5日
4月28日
个
4月29日
人
4月30日
情
5月1日
况
5月2日
5月6日 5月7日 5月8日 5月9日 5月10日
5月3日
5月4日
保证以上情况属实，学生签字：
家长签字：
备注： 1.健康状况：身体如有不适，填写具体症状，如发热（具体体温）、头痛、乏力、咳嗽、呕吐、腹 泻等，并写明是否就诊，就诊医院，诊断结果等，可附后粘贴。如身体健康填写“正常或健康”。 2.所在位置：据实填写所在地名（中牟或郑州内）。
学生健康状况排查登记表
学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。
- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。
我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。
签名：_____________________
日期：_____________________。
健康信息登记表(学生)
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字：年月日
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测
体温
4月2
5月1日
5月2日
5月3日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
5月4日
5月5日
5月6日
5月7日
5月8日
5月9日
5月10日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： ），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： ）
近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者 （日期： ）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： ）
居住/途径外地（除湖北）（日期： ），或赴外地（除湖北）旅游（日期： ）
其他特别情况（日期： ）
怀仁市同仁学校学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
年级：
班级：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离晋：是否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期： 年 月 日
交通方式：
飞机（班次： ）
火车（车次： ）
汽车（发车时间： ）
自驾
其他
返程是否经过湖北：
学生14天心理健康登记表和承诺书
学生14天心理健康登记表和承诺书
心情记录
1. 日期：
- 上午：
- 下午：
- 晚上：
2. 心情：
- 高兴
- 伤心
- 焦虑
- 其他（请注明）：
健康状况
1. 体温：
- 正常 (< 37.3°C)
- 异常 (> 37.3°C)
2. 呼吸是否困难：
- 是
- 否
3. 是否有咳嗽症状：
- 是
- 否
4. 是否有乏力症状：
- 是
- 否
5. 是否有感冒、发烧、咳嗽等症状：- 是
- 否
6. 其他身体不适症状（请注明）：
心理健康自评量表
承诺书
我郑重承诺，在接下来的14天里：
- 我将积极关注自己的心理健康状况，如发现异常将及时向相关人员汇报。
- 我会注意自己的体温变化，如发现异常将积极配合学校的健康调查工作。
- 我将保持良好的卫生惯，如勤洗手、佩戴口罩等，以保护自己和他人的健康。
- 我会按时服用药物（如有需要）并遵守相关的医嘱。
- 我将保持良好的心情和积极的心态，尽量减少压力和焦虑，保持良好的心理状态。
- 我会关心他人的心理健康，提供帮助和支持。
签名：________________ 日期：________________。
学生健康状况信息登记表
□有无近距离接触来自武汉市的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）
□本人有无：□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状 （日期： ）
本人是否接种疫苗
□是 □否
父母是否接种疫苗
□是 □否
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
本人签名：监护人签名：
附：2
每天健康信息
日 期
上午（体温）
下午（体温）
其他症状
8月11日
8月12日
8月13日
8月14日
8月15日
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
附：1
学生健康状况信息登记表
年 月 日
姓 名
性 别
□男 □女
身份证号
学校名称
年 级
班 级
户籍
年 龄
联系间
目的地：
中间停留地：
返程时间
乘坐交通工具：□飞机□火车□汽车□自驾□其他
请详细填写乘坐的（航班号、车次号、车次号、自家车牌号）
本人返校前14天内：
学生体质健康信息登记表
是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状尤其是目前情况
病程记载就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字年月日
备注：
特殊体质说明：1指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等.2不适合参加体育运动.
学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生体质健康调查,敬请家长密切配合.
姓名
性别
班级
民族
出生年月
身份证号
监护人
姓名、称谓
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所