肺粘液腺癌及肺腺癌国际多学科分类解读[荟萃知识]

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引言
肺黏液性腺癌（MPA ）属于肺腺癌的一种特殊亚 型，其组织学特点是肿瘤内含有丰富的黏液，具 有独特的临床病理特征和免疫表型。
MPA 主要包括肺原发性印戒细胞性腺癌 （SRCC ）、原发性肺腺癌伴黏液分泌（SA ）、 原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（M-BAC ）、原 发性肺黏液（胶样）腺癌（ MCA ）等。由 于 MPA 发病率较低，临床上少见，人们对其仍缺 乏深入了解。
CK20 也是角蛋白家族的- 个亚型，分布于上皮细胞的中间 纤维丝，主要标记胃肠道腺上皮，也常用于鉴别肿瘤是否 来源于胃肠道。CK20 在转移性腺癌成阳性表达，原发性 肺腺癌呈阴性表达，但 MPA 有部分阳性表达。因此， CK20 阳性表达并不能排除 MPA 。
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鉴别诊断
CK5/6 和 p63 被认为是鳞癌标志物，研究发现肺腺癌部分 表达 CK5/6 和 p63 ，而 MPA 阴性表达 p63，部分表 达 CK5/6 ；鳞癌低表达 CK7 ，高表达 p63 。因此，结 合 CK5/6 和 p63 的表达亦有助于与低分化鳞癌的鉴别。
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诊断
MPA 的确诊主要依靠病理学检查。肺原发性印戒细胞性腺癌（SRCC ） 是胞质内含丰富的黏液，黏液将细胞核挤到一侧胞膜下，形成“半月 状”，核的偏位使细胞呈现出印戒样外观；
原发性肺腺癌伴黏液分泌（SA ）由片状的多角形细胞组成实性癌巢， 缺乏腺泡、腺管和乳头状结构，但常有黏液出现；
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流行病学
MPA 是一组临床上较少见的肺部原发性恶性肿瘤，至今国 际上没有确切的 MPA 发病率统计，但其各亚型仍时有报 道。
肺原发性印戒细胞性腺癌 约占肺癌的 0.14% ～1.9% ，发 病率差异较大因诊断标准尚未确立。
原发性肺腺癌伴黏液分泌报道相对较少，约占肺腺癌 的 4.8% 。
根据以上独特的组织学特征，确诊 MPA 并不困难。
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鉴别诊断
MPA 是原发或转移与临床治疗选择及预后 关系密切，因此，鉴别 MPA 的原发部位十 分重要。MPA 的组织学特征与转移性胃肠 道腺癌极为相似，凭肉眼在形态学上鉴别 较为困难，需要结合免疫组化检测免疫表 型以鉴别。
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鉴别诊断
原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（ M-BAC ），又叫杯状 细胞型腺癌，属于 细支气管肺泡癌的特殊类型，约占全部 BAC 的 1/4 ，占肺腺癌的 1% ～5% 。
原发性肺黏液（胶样）腺癌 （MCA）属于发病率较低的 一种亚型，约占肺部肿瘤的 0.24% 。
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临床特征
MPA 的临床症状和影像学表现与肺腺癌的其他亚 型相似，缺乏特异性表现。MPA 多见于中老年患 者，但平均发病年龄可因不同亚型而有差异。与 其他 3 种亚型不同的是，肺原发性印戒细胞性腺 癌(SRCC) 更倾向于年轻患者，且 其细胞比例与发 病年龄呈负相关，肺腺癌一般以女性较多见，但 据目前文献报道，MPA的男女发病比例无明显差 异。MPA 是否与吸烟有关目前尚不清楚，需大量 的临床资料证实。
肺粘液腺癌及肺腺癌国际多学科 分类解读
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引言
原发性支气管肺癌是目前发病率增长最快 也是最常见的恶性肿瘤，临床上分为非小 细胞肺癌和小细胞肺癌。肺腺癌是原发性 非小细胞肺癌中最常见的，也是组织学类 型最多变的一个亚型。
根据 2004 年 WHO 组织学分型规定，肺腺 癌可分为混合型、腺泡样型、乳头状型、 细支气管肺泡癌型、腺癌伴黏液分泌型以 及一些变异型。
肺原发性印戒细胞性腺癌（SRCC） 和 原发性肺腺癌伴黏液 分泌（SA ）易形成实性的癌巢，CT 上多表现为结节团块影；
原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（ M-BAC ）在 CT充气征和毛玻璃影；
原发性肺黏液（胶样）腺癌（ MCA ）多表现为边界清楚、密 度略低的结节状团块影，内含有丰富的胶质黏液物质。
原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（M-BAC ）由胞浆淡染的、胞质含有 丰富黏液、细胞核位于基底部的高柱状细胞构成，沿肺泡壁生长，且 没有间质侵袭；
原发性肺黏液（胶样）腺癌 （MCA）癌组织呈界限不清的褐色或灰 褐色、柔软、半透明似胶冻的瘤体组织，癌细胞产生的细胞外黏液在 细胞外形成大小不等的黏液池（黏液湖），黏液湖周围衬覆高柱状细 胞。
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诊断
目前 MPA 的诊断方法无明显进展，MPA 早期无 特异症状和体征，容易误诊，患者确诊时大多已 属中晚期，其中一部分患者已错过手术治疗最佳 时机。胸部 CT 是目前应用最多且最有价值的影 像学检查，具有结构显示清晰、病变诊断敏感性 和特异性高等优点。PET/CT 可准确显示病灶、 孤立性肺结节及可疑的病变区域，在确定临床分 期有较高的价值 。
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鉴别诊断
CK7 是角蛋白家族的一个亚型,分子量为54KDa ,主要标记 腺上皮和移行上皮，在肺呈阳性表达，而在胃肠道常呈阴 性表达，因此也常用于肺癌（CK7+ ）与胃肠道肿瘤 （CK7 - ）的鉴别。研究表明，原发性肺腺癌和 MPA 各亚 型均高表达 CK7(80% ～100% ），转移性腺癌阴性表 达 CK7 。
大量研究发现，甲状腺转录因子-1（TTF-1 ）、细胞角蛋白 7 （CK7 ）、细胞角蛋白 -20 （CK20 ）有助于 MPA 与转移性 腺癌的鉴别。
TTF-1目前被广泛应用于原发性肺腺癌（TTF-1 ，+ ）与转移性 腺癌（TTF-1 ，- ）的鉴别。研究发现 MPA 部分表达 TTF-1 ， 各亚型间阳性率差异明显，TTF-1 在肺原发性印戒细胞性腺癌 （SRCC） 和 原发性肺腺癌伴黏液分泌（SA ）中高表达，而在 原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（M-BAC ）和 原发性肺黏液 （胶样）腺癌(MCA)中呈低表达甚至出现阴性表达，而转移性胃 肠道腺癌往往阴性表达。
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临床特征
MPA 主要的影像学表现有结节影、肺实变影、多囊腔影、空 洞影、毛玻璃影、气泡样透亮影、支气管充气征、小叶间隙 增宽等。
有研究显示，77.1% MPA 病例出现支气管充气征，75.0% 有毛 玻璃影，75.0% 有含空气的实变影，68.8% 有小叶间隔增厚， 45.8% 含中央小叶结节，39.6% 出现气道黏液堵塞。