建设工程安全监督备案登记表(DOC 109页)

附录A 建设单位安全资料用表
表A01 建设工程安全监督备案登记表
建-001 建设工程安全技术措施备案现场查勘报告
注：此表一式二份，办公中心、安全站各一份。

建-002 建设工程安全施工措施审查（备案）表
2、进行安全施工措施审查（备案）时，应向市（地）、县建设安全部门提供相应审查项目涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份，审查后返回原件，留存复印件。

其中：项目负责人安全生产考核合格证、专职安全生产管理人员岗位证及安全生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存，返还复印件，等工程竣工或人员调换时返还原件。

程序
建-003 安全监督申请书
（监督机构）：
我单位现申请办理项目的安全监督手续并提交
如下资料：
1、《安全监督登记表》；
2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；
3、中标通知书或工程发包手续；
4、安全生产费用专户存款凭证；
5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；
6、施工现场总平面布置图；
7、施工进度计划表（图）；
8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施；
9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；
10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。

申请单位：（建设单位公章）
年月日
建设单位项目负责人（签字）：
联系电话：
建-004 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单
编号：
建-005 危险性较大的分部分项工程清单
应项目前“□”内打“√”。

建-006 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
应项目前“□”内打“√”。

施工单位安全资料用表施-001 工程概况
（监督机构）：
我单位组织建设的项目，现已施工到
x （工程形象），该项目因
原因，拟于年月日至年月日中止施工。

我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工安全监督申请，并附《中止施工期间安全保障措施方案》相关资料。

中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施，确保工程现场不发生生产安全事故。

建设单位项目负责人（签字）：
联系电话：
（建设单位公章）
年月日
施工单位项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）：
（施工单位公章）（监理单位公章）年月日年月日
注：此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。

（监督机构）：
我单位组织建设的项目，工程形象为
该项目因原因，于年月日至年月日中止施工。

该工程项目在中止施工期间，严格落实各项安全保障措施，未发生安全事故，现已达到恢复施工条件，拟于年月日起
恢复施工，现申请恢复施工安全监督。

附：工程施工复工条件验收报告。

申请单位：（建设单位公章）
年月日
建设单位项目负责人签字：
联系电话：
施-004 特种作业人员登记表
日
施-005 建设工程重大危险源监控登记表
单位：（公章）
注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份
施-006危险性较大的分部分项工程清单
应项目前“□”内打“√”。

施-007超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
应项目前“□”内打“√”。

施-008 危险性较大分部分项工程专家论证表
注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份
施-009 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单
表B02 专项施工方案
编号：
工程名称：
工程地址：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
编制人：
项目技术负责人：
施工单位项目负责人：
建设单位项目负责人：
监理工程师：
施工企业技术负责人：
总监理工程师：
年月日
表B03 专项施工方案会签表
编号：
表B04 危险性较大分部分项工程专家论证表
编号：
注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份
表B05 安全技术交底汇总表
注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份
表B06 分部（分项）工程安全技术交底记录
注：项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字；本表可做为分工种安全技术交底用表（也可采用影像资像资料）。

可加附页。

表B07 项目部定期安全检查记录（通知单）
编号：
表B08 项目部安全会议（活动）记录
编号：
表B09 项目部安全教育记录
表B10 班组安全教育记录
表B11 变换工种人员安全教育记录
表B12 项目部管理人员安全教育培训记录
编号：
注：附管理人员培训证复印件。

表B13 特种作业人员登记表
日
表B14 班组安全活动记录
注:本表可兼做《班组安全检查情况报告单》。

表B15 施工现场安全事故登记表
注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份；亦可做事故快报表。

表B16 事故调查和处理结果登记表
注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份
表B17 违章违纪教育处罚记录
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。

表B18 建设工程重大危险源监控登记表
单位：（公章）编号：
注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份
表B19 建设工程重大危险源公示牌
编号：
注：1、公示牌的尺寸为：宽1.8m×高1.0m，底边距地不得低于1.2m。

2、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。

3、公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要牢固、抗风、防雨
表B20 地上、地下管线及建（构）筑物
保护措施验收记录
编号：
编号：表B21 施工现场应急救援组织机构
企业负责人联系电话：
行业主管部门电话：
急救中心电话：
消防部门电话：
有关部门电话：
表B22 施工现场重点部位消防登记表年月日编号：
注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位存一份。

表B23 用火作业审批表
注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位存一份；用火证当日有效，变换用火部位时需重新申请。

表B24 扣件式钢管脚手架搭设验收记录
编号：
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。

表B25 碗扣式钢管脚手架搭设验收记录
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。

表B26 门式钢管脚手架搭设验收记录
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。

表B27 木脚手架搭设验收记录
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。

脚手架应每步验收。

表B28 悬挑式脚手架搭设验收记录
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。

表B29 吊篮脚手架安装验收记录。