围术期目标导向液体治疗01
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2011-3-12
胶体的作用
Haljamäe H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001
胶体
优点 血管内停留时间长 缩短复苏时间 需要补液量不大 改善微循环血流 血浆COP改变不明显 减少组织水肿风险 减轻全身炎症反应综合征 缺点 容量超负荷的风险 对凝血系统的副作用 组织内堆积 对肾脏功能的副作用 过敏反应的风险 比晶体液昂贵
SV迅速 ↑ ＞10% 前负荷过低，重复液体冲击 ＜10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止
液体反应法
机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（△PP) △PP 变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上 升段；如△PP的变化小，容量状态接近或达到 Staring曲线的平台。 维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现 围术期的GDFT 液体负荷时使△PP 减少10%以下
定义：以血液动力学指标(如SV) 为目标，通过液 体负荷，维持围术期SV最大化的方案
特点：输液个体化
目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供
2011-3-12
GDFT的临床实施方案
液体冲击法
以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV
2011-3-12
ΔPP = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2]
Am J Respir Crit Care Med. 1999 Mar;159(3):935-9. Clinical use of respiratory changes in arterial pulse pressure to monitor the hemodynamic effects of PEEP.
围术期目标导向液体治疗
Perioperative goal-directed fluid therapy
吴新海
液体治疗的目标
临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？
提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 - COP 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿
前瞻性随机研究, 持续24小时液体治疗以确保 中心静脉压力 8-12 mm Hg: • 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) • 乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL). HES组病人的ptiO(2)升高 (+59%) RL组病人的ptiO(2)降低 (-23%) HES组ptiO(2) 较高的机制可能与HES改善 了微循环有关
2011-3-12
指导GDFT的监测方法
PAC TEE
PiCCO
Modelflow 其他
2011-3-12
理想的指导GDFT监测方法
安全 简便 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期
2011-3-12
围术期GDFT对术后转归的影响
Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围 术期GDFT的文献:
2011-3-12
晶体液对血浆容量的作用
- 容积分布 -对胶体渗透压的作用
间质
细胞
0.75-0.8
水肿??
2011-3-12
血浆
0.2-0.25
1 L 晶体液
输注晶体液安全吗??
Lang et al. 胶体液和晶体液对行腹部大手术
Anesth Analg 2001; 93: 405-9.
PtiO2的影响
输液的不同观点
பைடு நூலகம்定容量输液方案
基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可 引起细胞外液体容量的显著降低
限制性输液方案
手术应激代谢反应可引起水钠潴留
目标导向性液体治疗（goal-directed
fluid therapy,GDFT)
2011-3-12
围术期目标导向液体治疗（GDFT)
7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快
4篇显示术后并发症减少
（ Bundgaard-Nielsen M, Wilson TE. Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44）
2011-3-12
液体治疗焦点问题
晶体液和胶体液之间的争论
2011-3-12
Haljamäe H & McCunn M
In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001
晶体
优点： 可以平衡电解质成分 具有缓冲效能, 乳酸盐/醋酸盐 给药方便 没有副反应的风险 不干扰凝血系统 促进利尿 价格低廉 缺点： 维持血浆容量能力差 用量比较大 水中毒的风险 降低血浆胶体渗透压 产生水肿的风险 低体温的风险
2011-3-12
GDFT的困惑和问题
如何选择晶体和胶体，孰优孰劣
影响GDFT实施的因素
是否应复合其他监测指标指导GDFT 小手术是否有必要采用GDFT 小儿是否适合GDFT
A mind is like a parachute, it best works when it is open.
Haljamäe H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.
补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善
2011-3-12
女，49岁，60kg, ASA I级，在全麻下 行直肠癌根治术，手术时间4h，术中 出血400ml
术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？
2011-3-12
术前禁食量和术中生理需要量：100×（10+4） =1400ml 术中蒸发量和转移到第三间隙的量： 60×5×4=1200ml 术中出血量：400ml×3=1200ml 胃肠准备的丢失量？ 合计约4000ml
个体差异
重症患者（心脏病、脏器功能不全）
2011-3-12
胶体的作用
Haljamäe H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001
胶体
优点 血管内停留时间长 缩短复苏时间 需要补液量不大 改善微循环血流 血浆COP改变不明显 减少组织水肿风险 减轻全身炎症反应综合征 缺点 容量超负荷的风险 对凝血系统的副作用 组织内堆积 对肾脏功能的副作用 过敏反应的风险 比晶体液昂贵
SV迅速 ↑ ＞10% 前负荷过低，重复液体冲击 ＜10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止
液体反应法
机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（△PP) △PP 变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上 升段；如△PP的变化小，容量状态接近或达到 Staring曲线的平台。 维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现 围术期的GDFT 液体负荷时使△PP 减少10%以下
定义：以血液动力学指标(如SV) 为目标，通过液 体负荷，维持围术期SV最大化的方案
特点：输液个体化
目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供
2011-3-12
GDFT的临床实施方案
液体冲击法
以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV
2011-3-12
ΔPP = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2]
Am J Respir Crit Care Med. 1999 Mar;159(3):935-9. Clinical use of respiratory changes in arterial pulse pressure to monitor the hemodynamic effects of PEEP.
围术期目标导向液体治疗
Perioperative goal-directed fluid therapy
吴新海
液体治疗的目标
临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？
提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 - COP 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿
前瞻性随机研究, 持续24小时液体治疗以确保 中心静脉压力 8-12 mm Hg: • 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) • 乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL). HES组病人的ptiO(2)升高 (+59%) RL组病人的ptiO(2)降低 (-23%) HES组ptiO(2) 较高的机制可能与HES改善 了微循环有关
2011-3-12
指导GDFT的监测方法
PAC TEE
PiCCO
Modelflow 其他
2011-3-12
理想的指导GDFT监测方法
安全 简便 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期
2011-3-12
围术期GDFT对术后转归的影响
Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围 术期GDFT的文献:
2011-3-12
晶体液对血浆容量的作用
- 容积分布 -对胶体渗透压的作用
间质
细胞
0.75-0.8
水肿??
2011-3-12
血浆
0.2-0.25
1 L 晶体液
输注晶体液安全吗??
Lang et al. 胶体液和晶体液对行腹部大手术
Anesth Analg 2001; 93: 405-9.
PtiO2的影响
输液的不同观点
பைடு நூலகம்定容量输液方案
基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可 引起细胞外液体容量的显著降低
限制性输液方案
手术应激代谢反应可引起水钠潴留
目标导向性液体治疗（goal-directed
fluid therapy,GDFT)
2011-3-12
围术期目标导向液体治疗（GDFT)
7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快
4篇显示术后并发症减少
（ Bundgaard-Nielsen M, Wilson TE. Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44）
2011-3-12
液体治疗焦点问题
晶体液和胶体液之间的争论
2011-3-12
Haljamäe H & McCunn M
In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001
晶体
优点： 可以平衡电解质成分 具有缓冲效能, 乳酸盐/醋酸盐 给药方便 没有副反应的风险 不干扰凝血系统 促进利尿 价格低廉 缺点： 维持血浆容量能力差 用量比较大 水中毒的风险 降低血浆胶体渗透压 产生水肿的风险 低体温的风险
2011-3-12
GDFT的困惑和问题
如何选择晶体和胶体，孰优孰劣
影响GDFT实施的因素
是否应复合其他监测指标指导GDFT 小手术是否有必要采用GDFT 小儿是否适合GDFT
A mind is like a parachute, it best works when it is open.
Haljamäe H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.
补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善
2011-3-12
女，49岁，60kg, ASA I级，在全麻下 行直肠癌根治术，手术时间4h，术中 出血400ml
术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？
2011-3-12
术前禁食量和术中生理需要量：100×（10+4） =1400ml 术中蒸发量和转移到第三间隙的量： 60×5×4=1200ml 术中出血量：400ml×3=1200ml 胃肠准备的丢失量？ 合计约4000ml
个体差异
重症患者（心脏病、脏器功能不全）
2011-3-12