围术期目标导向液体治疗01
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目标导向的液体治疗
开放输液组术后肺功能和 运动能力都明显优于限制 输液组
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 2004, 240(5): 892-899.
细胞外 液减少
用晶体液补充第三间隙液体的丢失
液体治疗的基本策略（3）
1. 生理需要量：晶体液 2. 术前液体丧失量：晶体液 3. 液体再分布：晶体液 4. 麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液 5. 术中失血：晶体液、胶体液和血制品
是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？
主张限制输液者认为
避免大量的液体进入组织间隙 降低心肺并发症及伤口感染发生率 加速胃肠道功能的恢复 缩短住院时间 降低并发症的发生率与死亡率
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
外科病人围手术期液体治疗专家共识(最全版)
外科病人围手术期液体治疗专家共识（最全版）关键词液体治疗；围手术期液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。
对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中。
中华医学会外科学分会曾于2008 年制定《外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见》［1］，但其内容仅涉及胶体治疗。
为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，在上述“指导意见”基础上制定本专家共识。
本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。
本共识不具备强制性，旨在为液体治疗提供参考及指导。
1 人体液体分布体液的主要成分是水和电解质。
体液量与性别、年龄、体重有关。
成年男性的体液量约占体重的60%，女性约占体重的55%。
人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。
细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，在男性约占体重的40%，女性约占体重的35%。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，约占体重的20%，其中组织间液量约占体重的15%，血浆量约占体重的5%（表1）。
细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。
小儿围术期液体管理
01
02
03
04
疾病状态
小儿患有某些疾病时，如感染 、脱水等，会影响其液体需求
和代谢状态。
药物使用
某些药物如利尿剂、麻醉剂等 会影响小儿的液体平衡和代谢
。
术中失血
手术过程中的失血会导致小儿 液体丢失，需要及时补充。
环境因素
如温度、湿度等环境因素也会 影响小儿的液体需求和代谢状
态。
03 围术期液体治疗方案制定
目的
保证手术患者的安全，提高手术成功率，减少并发症的发生，促进患者快速康 复。
重要性及意义
重要性
小儿在围术期容易出现体液失衡，如脱水、水肿等，这不仅 影响手术的顺利进行，还可能对患者的生命安全构成威胁。 因此，合理的液体管理对于小儿手术患者至关重要。
意义
通过科学的液体管理，可以维持小儿手术患者的循环稳定， 保证重要脏器的灌注，减少手术并发症的发生，提高患者的 康复速度和生活质量。
电解质紊乱
围术期液体管理不当可能导致电解质平衡紊乱，如高钾血症、低 钠血症等，影响患儿生理功能。
预防措施建议
个体化评估
根据患儿年龄、体重、病情及手术类型等因素， 制定个体化的液体管理方案。
精确监测
通过实时监测患儿生命体征、尿量、中心静脉压 等指标，及时调整输液速度和种类。
合理选择液体
根据患儿具体情况选择合适的晶体液、胶体液或 血液制品，避免不必要的输血和输液。
多学科协作
03
儿科医生、麻醉医生、手术室护士等多学科团队应密切协作，
共同关注小儿围术期的液体管理问题。
05 围术期液体并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
容量不足
由于术中出血、蒸发和第三间隙液体滞留等原因，导致有效循环 血容量减少，可能引发休克等严重后果。
围手术期患者液体管理措施
排出量（ml/d）
摄入量（ml/d）
食物含水 700~ 1000
Sub 01 Department
粪便含水 50~100
成人每日生理需求量为25~30 mL/kg
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态
饮水 500-1200
代谢内生水 300
尿量 650~ 600
呼吸道蒸发 300
液体过量可对患者造成严重损害，血容量增加可增加血管内静水压、损伤内皮细胞多糖复合物（调节血管通透性），从而导致液体潴留。 大型肠道手术后液体超负荷的最常见表现为合并肠梗阻的肠道壁水肿。术中液体超负荷与术后胃肠道功能恢复延迟相关，并可增加术后并发症发病率、延长患者住院时间。
补偿性液体治疗量
术前液体损失量
发热和 开放气道病人
D1~10kg:4ml/kg/hr 11~20kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr
维持性液体治疗量
围手术期液体量的估算
术中液体损失量
小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr
皮肤蒸发 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
发热病人体温每升高1℃， 非显性失水每小时增加 0.5~1.0 mL/kg。 开放气道的病人，呼吸道 丢失量是正常人的2~3 倍。
非显性失水受环境因 素影响，成人基础状 态为500~800mL/d。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
体液总量
围术期液体治疗
ASA推荐在以下情况可使用低温 沉淀物 :
①先天性纤维蛋白原缺陷病人的围 术期和围生期； ②VWF病的出血病人； ③大量输血后纤维蛋白原浓度 <0.8～1g/L的微血管出血病人。
⑶Ⅷ因子浓缩物
原料来自大批献血者的混合血浆，易 被污染。（而冷沉淀取自为数很少的献血 者，传染疾病的危险性较小）
⑷凝血酶原复合物
输血浆的剂量取决于适应证及病 人的临床状况。输入10～ 15mL/kg的FFP通常可使凝血因子 增加至正常的30%。只要维持各 凝血因子在正常值的30％以上， 就不会因缺乏凝血因子而致大出 血。必须使用FFP时，须达到 10～15mL/kg才能有效，禁止用 FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进 伤口愈合
(4)失血量的体液补充 视失血多 少而定补液的种类及补入量。
①若失血量不足全身血量的10％，单纯 用乳酸林格液或生理盐水即可补充。 补充量视失血量而定，失血量<5%时， 以等量液体补人，失血量<10％而>5 ％时，须补入3倍的失血量。同时测 血细胞比容，若其值不足25％～30％， 应适量补血。 ②大量失血
围术期液体治疗
河池市人民医院麻醉科
术中输液的目的
1.保持血管内容量(因术中有失血及丢液) 2.左室充盈压的正常维护 3.能有合适的心排出量 4.使血压保持正常 这些目的实施的最终效益，是使组织有 合适灌注，以保持这些组织的正常功能。输 液不足，手术病人可陷人休克；输入过量， 又易致急性肺水肿的发生。这说明，术中输 液的重要性
(1978) 6% HES 200/0.62
(1979/80) 10%, 6% HES 200/0.5 (1999) 6% HES 130/0.4
不同胶体之间的差别
人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半 衰期密切相关
术前禁食禁饮与围术期液体管理
术前禁食禁饮与围术期液体管理合理术前禁食禁饮与围术期液体管理密切相关，二者对于病人术后加速康复均非常重要，与病人术后并发症的发生率、胃肠道功能的恢复、能否早期康复锻炼等方面均密切相关。
近年来，术前禁食禁饮策略与液体管理策略与之前的临床实践均有较多改进。
总体来说，在液体管理策略上包括三个时段:术前合理禁食禁饮，术中液体输注以及术后进食和液体管理。
一、术前禁食禁饮以往对病人术前禁食禁饮的时间均规定为术前8～10小时不得饮食和饮水，甚至要求病人术前一天22:00以后即不能饮水，其原因为全身麻醉或深度镇静的病人，食管括约肌松弛，若胃未完全排空，胃内容物易反流到口咽部，增加误吸入呼吸道的风险，导致呼吸道梗阻、吸入性肺炎等。
但临床研究和循证医学的证据均显示，从凌晨即禁食禁饮并不减少胃内容物的容量，也不升高胃液pH值，而将禁饮时间缩短到术前2小时给予病人含碳水化合物的清饮料，并不增加反流误吸风险，也不增加相关并发症和死亡率，还可减少术后胰岛素抵抗。
并且，术前过长时间禁食禁饮可导致病人不同程度脱水、口渴不适感、低血糖等，对病人术后康复不利。
1.对病人反流误吸风险的术前评估虽然目前的指南均建议缩短术前禁食禁饮时间，但仍然需要术前充分评估反流误吸风险，以制定个体化的禁食禁饮时间。
在问诊病史时需特别关注病人是否合并有胃食管反流性疾病、吞咽困难、胃肠道功能紊乱、已明确或潜在困难气道以及糖尿病等增加反流误吸风险的疾病。
并且需详细告诉病人其禁食禁饮时间，并在术前确认是否已遵从要求禁食禁饮。
对于未按照要求禁食禁饮的病人，需根据其进食的食物种类和具体身体状况，评估风险和收益，以计划适宜的手术时机。
2.清饮料清饮料包括清水、碳酸饮料、茶、糖水、黑咖啡、无渣果汁等，且均不能含有酒精。
ASA指南推荐择期手术病人，无论其麻醉方式为全身麻醉、神经阻滞麻醉、或麻醉监测等，均应在术前2小时饮清饮料。
3.淀粉类食物单纯的淀粉类食物如稀饭、馒头等，在胃内的排空时间约为4小时，因此术前4小时内进食淀粉类食物是安全的。
(仅供参考)目标导向的液体治疗
Example: Abdominal hypertension
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
Avoidance of fluid overload, rather than fluid restriction, seems to be the key to better postoperative outcome.
Lobo DN. Ann Surg. 2009 Feb; 249(2): 186-8
目标导向液体治疗
100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 目标控制输液
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
Avoidance of fluid overload, rather than fluid restriction, seems to be the key to better postoperative outcome.
Lobo DN. Ann Surg. 2009 Feb; 249(2): 186-8
目标导向液体治疗
100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 目标控制输液
《围术期液体管理》课件
结语
液体管理对于手术的意义
手术液体管理可以减少并发症 的发生率，有助于手术后的恢 复。
液体管理的常见问题需要 医生注意
医生在进行液体管理时，需注 意液体类型、数量、速度等多 个方面，以避免出现液体不足 或超量的情况。
液体管理对于手术后恢复 的重要性
恢复期间对于液体的管理更加 重要，及时合理的补充液体、 控制液体输入总量是必不可少 的。
术中液体管理
1
目的
维持机体的一般循环、血流动力学状态，维持组织的灌注和代谢功能。
2
方法
依据血压、心率、中心静脉压、动脉压、尿量等指标，决定补液的种类、用量、 速度。
3
注意事项
液体处理应准确计算，术中动态监测，同步评估补液效果，并注意不同疾病需个 体化处理。
术后液体管理
1
目的
恢复患者机体容量，使机体代谢产物排除，缓解并发症，促进患者恢复。
为什么需要围术期液体管理？
围术期液体管理是预防和治疗手术后机体容量不足、代谢紊乱及并发症的重要手段。
术前液体管理
目的
通过术前液体管理，提高患者机 体对手术的耐受性，降低术后并 发症的发生率。
方法
注意事项
饥饿、口渴程度、老年及肝肾功、 血压、贫血病史等因素。
要注意液体摄入量与患者的基础 病情，以及手术操作、麻醉方案 等多种因素相互影响。
2
方法
符合患者机体需求的液体替代及微量元素补充，与失液量匹配的输入量、速度。
3
注意事项
应细致考虑患者的手术情况、年龄和病理生理状态等多种因素，避免出现产生液 体缺乏或过多等情况。
液体管理的原则
液体管理的原则
逐步、安全、及时、科学、个体化、全过程。
麻醉学-围术期液体治疗
？?
21+kg:1ml/kg/hr
大手术:8ml/kg/hr
50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液量
＋ ＋ ＋ 2100ml/24hr
×4hr=350ml
1ml×50kg× 10hr=500ml
6ml×50kg× 4hr=1200ml
?
= 2050ml+?
术后危重病人输入1000ml乳酸 林格氏液后，仅有不足20％的液体 滞留在血管内，而80％进入组织间 隙。 2050ml
increases ECF
Replace acute/ abnormal loss
ICF
ISF
Plasma
800 ml 200 ml
Hypotonic infusion
• 5% dextrose
increases ICF > ECF
Replace Normal loss (IWL + urine)
总渗透压的0.5%左右
Starling定律
Q=kA[（Pc-Pi）+σ（i-c）]
Q：液体转移量；k：毛细血管滤过系数； A：毛细血管横截面积；Pc：毛细血管静 水压；Pi：组织间隙静水压；σ：反应系数； i：组织间隙胶体渗透压；c：毛细血管 胶体渗透压
Q=kA[（Pc-Pi）+σ（i-c）]
生理情况下白蛋白 提供的渗透压不到血浆 总•渗贷透款压的的0.5%，但却是
术前液体损失量 术中液体损失量
额外损失量
＋ ＋ ＋ 1 kcal能量消耗需 2散10失0m1ml/l2水4h分r ×4hr=350ml
11~m10lk×g:45m0lk/kgg×/hr 111~02h0krg=:25m0l0/kmg/hl r
围术期目标导向液体治疗研究新进展
Ｒ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ 等进 行 了一 项涉及 ２ ６ ３例病 例 的临床 随机 对 照试 验 ， 结 果显 示早 期 ＧＤ Ｆ Ｔ对 于脓 毒 症 患者 具 有 良好 的 意 义ｌ ６ ］ 。 因此 ， 提 出 了 早 期 目标 导 向治 疗
（ ｅ ａ ｒ ｌ ｙ ｇ ｏ ａ ｌ — ｄ ｉ ｒ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ， Ｅ Ｇ ＤＴ） 的概念 。 ２ 围术期 Ｇ Ｄ Ｆ Ｔ的 实 施 方 案 及 液 体 种 类 的 选 择
涉及 到多 方 面的 因素 ， 临床 试 验 受 到 了多种 因素 不 同程 度 的 干 扰 。况 且 ， 输液多 少的标准界定不 同， 都 可 能影 响 试 验 结 果 和 结 论 的 客 观 性 ， 所 以， 限 制
性 液 体治疗 有 可能 在 改 善 患 者肺 功 能 的同 时 ， 也 可
由于 外科 患 者 液 体 负 荷 增 加 伴 随 着 围术 期 并 发 症
关 键 词 ： 补 液 疗 法 ；手 术 期 间 ；血 流 动 力 学 中 图分 类 号 ： Ｒ ４ ５ ９ ． ３ ； Ｒ８ ２ ６ ． ２ ６ ； Ｒ ４ ７ ３ ． ６ ； Ｒ ３ ３ １ ． ３
Ｏ ３ ０１ ８ ９ － ０ ６
文献 标识码 ： Ａ
文 章编 号： １ ６ ７ ２ — ４ １ ９ ４ （ ２ ０ １ ３ ）
能影 响到其 他脏 器 功能 。 １ ９ ８ ８年 ， Ｓ ｈ ｏ ｅ ｍａ ｋ ｅ ｒ 等首 先 提 出 围术期 理 想循 环 状态 的概 念ｌ ５ ］ ， 其 在 围术 期 高危 患者 中使 用 液体 负 荷或 联合 使用 多 巴 酚 丁胺 ， 将心脏指数（ Ｃ Ｉ ） 和 氧 供 指数 （ Ｄ Ｏ Ｉ ） 提 高至 超 常值 ， 发 现 可 显著 减 少 住 院 时 间和 死亡 率 。超常 值为 ： Ｃ Ｉ 超过 ４ ． ５ Ｌ・ ｍｉ ｎ ・ ｍ＿ 。 ， Ｄ Ｏ２ Ｉ 超过 ６ ５ ０ ｍＬ・ ｍｉ ｎ ・ｍ～。随 后 目标 导 向治疗 的 理 念 被 引 入 了许 多 围术 期 液 体 管 理 的 研究 中 。近 年来 ， 随 着 临 床监 测 水 平 的不 断 提 高 和 完善 ， 通 过 液 体 负 荷 使 围术 期 血 流 动 力 学 参 数 ［ 如
（ ｅ ａ ｒ ｌ ｙ ｇ ｏ ａ ｌ — ｄ ｉ ｒ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ， Ｅ Ｇ ＤＴ） 的概念 。 ２ 围术期 Ｇ Ｄ Ｆ Ｔ的 实 施 方 案 及 液 体 种 类 的 选 择
涉及 到多 方 面的 因素 ， 临床 试 验 受 到 了多种 因素 不 同程 度 的 干 扰 。况 且 ， 输液多 少的标准界定不 同， 都 可 能影 响 试 验 结 果 和 结 论 的 客 观 性 ， 所 以， 限 制
性 液 体治疗 有 可能 在 改 善 患 者肺 功 能 的同 时 ， 也 可
由于 外科 患 者 液 体 负 荷 增 加 伴 随 着 围术 期 并 发 症
关 键 词 ： 补 液 疗 法 ；手 术 期 间 ；血 流 动 力 学 中 图分 类 号 ： Ｒ ４ ５ ９ ． ３ ； Ｒ８ ２ ６ ． ２ ６ ； Ｒ ４ ７ ３ ． ６ ； Ｒ ３ ３ １ ． ３
Ｏ ３ ０１ ８ ９ － ０ ６
文献 标识码 ： Ａ
文 章编 号： １ ６ ７ ２ — ４ １ ９ ４ （ ２ ０ １ ３ ）
能影 响到其 他脏 器 功能 。 １ ９ ８ ８年 ， Ｓ ｈ ｏ ｅ ｍａ ｋ ｅ ｒ 等首 先 提 出 围术期 理 想循 环 状态 的概 念ｌ ５ ］ ， 其 在 围术 期 高危 患者 中使 用 液体 负 荷或 联合 使用 多 巴 酚 丁胺 ， 将心脏指数（ Ｃ Ｉ ） 和 氧 供 指数 （ Ｄ Ｏ Ｉ ） 提 高至 超 常值 ， 发 现 可 显著 减 少 住 院 时 间和 死亡 率 。超常 值为 ： Ｃ Ｉ 超过 ４ ． ５ Ｌ・ ｍｉ ｎ ・ ｍ＿ 。 ， Ｄ Ｏ２ Ｉ 超过 ６ ５ ０ ｍＬ・ ｍｉ ｎ ・ｍ～。随 后 目标 导 向治疗 的 理 念 被 引 入 了许 多 围术 期 液 体 管 理 的 研究 中 。近 年来 ， 随 着 临 床监 测 水 平 的不 断 提 高 和 完善 ， 通 过 液 体 负 荷 使 围术 期 血 流 动 力 学 参 数 ［ 如
围手术期液体治疗.ppt
▪ （4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床 判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量 (SV)/射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超 声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。 肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输 出量（CO）；
（5）FloTrac是一个持续监测心输出量的系 统
▪ FloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法， 每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为 预测循环系统对输液治疗反应的一项有效 指标。
围手术期输血治疗
▪ 输血治疗的原则： ▪ 能不输坚决不输。 ▪ 能少输坚决不多输。 ▪ 只有输血对患者的好处
大于风险时才输。 ▪ 慎用全血，新鲜血。
什么情况下进行输血，输什么样的 血液制品？
▪ 1、浓缩红细胞
▪ 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或 低血容量已被纠正的病
▪ （1）血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红 细胞。
▪ 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/ （kgh）
▪ （4）麻醉导致血管扩张补充量 ——不同 手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液：
▪ 小手术0-2ml/kg; 中手术创伤2-4ml/kg; 大手术创伤4-8ml/kg
▪ （5）围术期失血量
▪ 手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆 和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症 处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢 失以及对症处理；③血容量减少以及对症处 理。失血量的精确评估应采用称重法，即将 手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切 除的器官和组织也会影响估计失血量的实际 量。
▪ 5、全血
▪ 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量 休克的患者，或患者存在持续活动性出血， 估计失血量超过自身血容量的30%。
▪ 3、新鲜冰冻血浆（FFP）
围术期目标导向液体治疗
GOAL DIRECTED THERAPY
围术期目标导向液体治疗 进展与争议
目标导向液体治疗
一、GDT策略回顾
•GDT概念
二、GDT研究进展
• 心脏手术
三、GDT争议探讨
• GDT有效性
•GDT历史起源
•GDT核心原则 •GDT决策指标
• 非心脏手术
• rit Care. 2009;13(3):211.
上海新华医院
传统指标CVP与PAWP
Chest. 2008 Jul;134(1):172-8. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
上海新华医院
GDT核心
GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期……
Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
GDT核心：氧供需平衡，维持组织灌注、器官功能
上海新华医院
小结1
GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1392-402.
上海新华医院
动脉波形描记
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Jun;22(3):388-93.
Blant-Altman表明Vigileo监测的CO同PAC具有较好一致性
上海新华医院
PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量
Vigileo-GDT降低液体和正性肌力药物用量
围术期目标导向液体治疗 进展与争议
目标导向液体治疗
一、GDT策略回顾
•GDT概念
二、GDT研究进展
• 心脏手术
三、GDT争议探讨
• GDT有效性
•GDT历史起源
•GDT核心原则 •GDT决策指标
• 非心脏手术
• rit Care. 2009;13(3):211.
上海新华医院
传统指标CVP与PAWP
Chest. 2008 Jul;134(1):172-8. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
上海新华医院
GDT核心
GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期……
Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
GDT核心：氧供需平衡，维持组织灌注、器官功能
上海新华医院
小结1
GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1392-402.
上海新华医院
动脉波形描记
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Jun;22(3):388-93.
Blant-Altman表明Vigileo监测的CO同PAC具有较好一致性
上海新华医院
PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量
Vigileo-GDT降低液体和正性肌力药物用量
围术期液体治疗指南
表2 成人的体液组成（成人70kg 为例）
总体液量 细胞外液 细胞内液 细胞间液 血浆溶液
占身体重量%
60 40 20 16
4
体液容量L
42 28 14 11 3
2020/3/30
表3 不同年龄人体的体液组成
总体液量 细胞外液 细胞内液 细胞间液 血浆容量 全血容量
足月儿 80 35 45
85ml/kg
B
仅有1项Ⅰ级研究结果支持
C
仅有Ⅱ级研究结果支持
D
至少有1 项Ⅲ级研究结果支持
E
仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ
Ⅱ
小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和（或）假阴性
错误的风险较低
Ⅲ
非随机，同期对照研究
Ⅳ
非随机，历史对照研究和专家意见
（4）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映微循环灌注和 肾灌注状况的有效指标，但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌 增加，影响机体排尿，所以围术期尿量不能及时反映血容量变化。术中尿 量应维持在1mL/（kg.h）以上。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是 术中判断血容量的有效指标。
• 推荐意见11：围术期病人需要的液体是可 以相对量化（D 级）
2020/3/30
1、生理需要量
• 围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算，直至 手术结束。 例： 70kg 病人， 麻醉手术时间4 小时，则围术期生理需 要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手术 =440ml 。
（5）超声心动图围术期超声心动图如经食道超声（TEE）能够准确地了解心 脏的充盈状态，应是重症病人监测循环血容量可靠方法。
围术期目标导向液体治疗PPT
开发新型监测技术
开发更加精确、实时的监测技术，以 提高围术期液体治疗的效果和安全性 。
06
结论
总结
围术期目标导向液体治疗是一种以病人为中心的 治疗方式，通过监测病人的生理指标和液体平衡 状态，调整输液量和速度，以维持病人正常的生 理功能和内环境稳定。
围术期目标导向液体治疗需要医生、护士和病人 之间的密切合作，共同制定治疗方案，并实时监 测和调整治疗方案。
病人应该积极配合医生和护士的治疗 方案，遵守治疗方案的要求，及时报 告不适症状和异常情况。
护士应该密切监测病人的生理指标和 液体平衡状态，及时发现异常情况并 报告医生进行处理。
医疗机构应该提供先进的监测设备和 技术，加强医护人员的培训和管理， 确保围术期目标导向液体治疗的顺利 实施和病人安全。
维持酸碱平衡
通过调节呼吸和药物治疗 ，保持血液酸碱度在正常 范围。
选择合适的液体和输注速率
根据治疗目标选择合适的液体
如晶体液、胶体液或血液制品等。
根据患者的病情和体重确定输注速率
一般从小剂量开始，逐渐增加输注速率以满足治疗需求。
监测和调整治疗方案
监测患者的生命体征
如心率、血压、呼吸等，以及实验室检查结果的变化。
围术期目标导向液体治疗可以减少不必要的输液 ，降低病人发生心肺疾病的风险，提高手术效果 和病人康复质量。
围术期目标导向液体治疗需要使用先进的监测设 备和技术，如中心静脉压监测、脉搏血氧饱和度 监测等，以确保准确监测病人的生理指标和液体 平衡状态。
对临床实践的建议
医生应该根据病人的具体情况和手术 需求，制定个性化的围术期目标导向 液体治疗方案，并实时监测和调整治 疗方案。
。
实验室检查
进行血液和尿液的相关检查，以评 估患者的电解质和酸碱平衡状态。
目标导向的液体治疗(吴新海)
扩容利尿
血管活性药：去甲肾 上腺素或硝酸甘油
目标导向液体治疗（GDFT ）
目的：维持器官适度灌注
方法：参数监测指导输液，反馈模式
特点：个性化治疗
意义：容量治疗新理念，改善患者的转归
GDFT的临床效果
1985年-2010年研究预先目标化血流动力学管理的 29项RCT临床研究，4805例患者， 合并死亡率6.7%
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
脉压变异（PPV）
Pulse Pessure=k.
Stroke Volume
arterial compliance
在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个 呼吸周期中PP的变化可以反应SV的变化
图1 两组患者的Kaplan-Meier生存率分析
Intensive Care Med (2010) 36:1327–1332
根据患者28天后是否存在严重并发症随机分组的生存率分析：a 任何并发症 b 心脏并发症 c 呼吸系统并发症 d肾脏并发症
随机分组28天后两组之间的生存率分析
围术期GDFT的实施
液体冲击法
10min内给予200ml液体冲击， 观察SV的变化，如SV迅速升高 超过10%；重复液体冲击直到 SV的升高<10%，此时病人的每 博量即为最大SV
围术期GDFT的实施
液体反应法（ fluid responsiveness strategy）
通过测定可反映SV变化的其他血流动力学指标对液体负荷 的反应实现GDFT的方法，如机械通气周期动脉脉压的变化 （△PP）、每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)
围术期液体管理
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
围术期液体的分类
• 围术期液体大致可分为晶体液和胶体液。 • 常用晶体液包括： • 非平衡晶体液（生理盐水、林格液等） • 平衡晶体液（乳酸钠林格注射液、醋酸钠林格注射液、钠
钾镁钙葡萄糖注射液及复方电解质注射液等）
பைடு நூலகம்
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
肾脏替代疗法积极主动地去除液体。
• 液体超负荷（FO）可导致循环系统疾
病发病率增加，因此应在术后适当时 予以处理。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
围术期“去复苏”
• “去复苏”的方法包括白蛋白辅助利尿，但
需要更多的证据来确定去复苏的时间和目标。
• 确定临床终点、血管加压药的使用目标、肾
围术期液体的分类
• 围术期液体大致可分为晶体液和胶体液。 • 胶体液分为天然胶体液和人工胶体液。 • 天然胶体液包括清蛋白、新鲜及冰冻血浆，其中清蛋白是
血浆中产生胶体渗透压的主要物质。
• 人工合成胶体液主要有明胶和羟乙基淀粉。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
维持性液体治疗
• 维持性液体治疗是补充患者的生理需要量。 • 如患者不存在体液异常丢失、异常分布等情况，则给予维持性液
围术期液体管理
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
前言
• 液体疗法是围术期管理的重要组成部分，有助于维持或恢复有效
的循环血容量。
• 液体管理的主要目标是优化心脏前负荷，从而最大化每搏输出量
（SV）以维持足够的器官灌注。
• 术中液体治疗应根据患者和具体情况进行调整，提倡以目标为导
向围手术期液体治疗维持等血容量。
目标导向液体治疗
目标导向液体治疗目标导向液体治疗是一种针对病人的液体治疗方法，旨在根据病人的特定需求和目标来制定液体治疗计划。
这种治疗方法的核心理念是根据病人的病情和治疗目标，精确计算并给予恰当的液体治疗，以提高治疗效果和病人的生存率。
目标导向液体治疗将液体管理视为一种个体化的治疗方法，强调根据病人的病情和治疗目标，精确计算和定制液体治疗计划。
一般而言，液体治疗的目标包括维持循环稳定、维持心脏和肺功能、改善肾功能和保护胃肠功能。
根据病人的具体情况，液体治疗的具体目标可能有所不同。
在目标导向液体治疗中，医生会根据病人的病情和治疗目标，采用一系列的临床评估工具和技术来确定液体治疗方案。
这些评估包括监测病人的体液平衡、血压、心排血指数、尿量等指标，以及评估病人的体重变化、呼吸频率、心率等情况。
通过对这些指标的评估和监测，医生可以了解病人的液体需求和状态，并据此制定液体治疗计划。
目标导向液体治疗的关键是根据病人的特定需求和目标，采取恰当的液体治疗措施。
例如，在维持循环稳定方面，医生可以通过输注血浆、胶体或盐水等来维持循环血容量和血压稳定；在维持心脏和肺功能方面，医生可以通过适当调整液体的输注速度和容量来减少心脏和肺水肿的风险；在改善肾功能方面，医生可以根据病人的尿量和血清肌酐等指标来调整液体的输注量和类型，以避免肾功能恶化；在保护胃肠功能方面，医生可以通过调整液体的输注速度和类型，以减少胃肠黏膜的损伤和风险。
目标导向液体治疗可以帮助医生更加精确和有效地管理病人的液体状态，提高治疗效果和病人的生存率。
然而，这种治疗方法也有一些局限性，比如依赖于临床评估的准确性和医生的经验水平，还有可能存在液体过多或过少的风险。
因此，在实施目标导向液体治疗时，医生需要充分了解病人的病情和治疗目标，并密切监测病人的液体状态和反应，以避免潜在的风险和并发症。
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2011-3-12
晶体液对血浆容量的作用
- 容积分布 -对胶体渗透压的作用
间质
细胞
0.75-0.8
水肿??
2011-3-12
血浆
0.2-0.25
1 L 晶体液
输注晶体液安全吗??
Lang et al. 胶体液和晶体液对行腹部大手术
Anesth Analg 2001; 93: 405-9.
PtiO2的影响
前瞻性随机研究, 持续24小时液体治疗以确保 中心静脉压力 8-12 mm Hg: • 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) • 乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL). HES组病人的ptiO(2)升高 (+59%) RL组病人的ptiO(2)降低 (-23%) HES组ptiO(2) 较高的机制可能与HES改善 了微循环有关
输液的不同观点
固定容量输液方案
基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可 引起细胞外液体容量的显著降低
限制性输液方案
手术应激代谢反应可引起水钠潴留
目标导向性液体治疗（goal-directed
fluid therapy,GDFT)
2011-3-12
围术期目标导向液体治疗（GDFT)
2011-3-12
指导GDFT的监测方法
PAC TEE
PiCCO
Modelflow 其他
2011-3-12
理想的指导GDFT监测方法
安全 简便 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期
2011-3-12
围术期GDFT对术后转归的影响
Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围 术期GDFT的文献:
2011-3-12
胶体的作用
Haljamäe H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001
胶体
优点 血管内停留时间长 缩短复苏时间 需要补液量不大 改善微循环血流 血浆COP改变不明显 减少组织水肿风险 减轻全身炎症反应综合征 缺点 容量超负荷的风险 对凝血系统的副作用 组织内堆积 对肾脏功能的副作用 过敏反应的风险 比晶体液体和胶体，孰优孰劣
影响GDFT实施的因素
是否应复合其他监测指标指导GDFT 小手术是否有必要采用GDFT 小儿是否适合GDFT
A mind is like a parachute, it best works when it is open.
2011-3-12
术前禁食量和术中生理需要量：100×（10+4） =1400ml 术中蒸发量和转移到第三间隙的量： 60×5×4=1200ml 术中出血量：400ml×3=1200ml 胃肠准备的丢失量？ 合计约4000ml
个体差异
重症患者（心脏病、脏器功能不全）
2011-3-12
7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快
4篇显示术后并发症减少
（ Bundgaard-Nielsen M, Wilson TE. Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44）
Haljamäe H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.
补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善
2011-3-12
女，49岁，60kg, ASA I级，在全麻下 行直肠癌根治术，手术时间4h，术中 出血400ml
术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？
2011-3-12
ΔPP = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2]
Am J Respir Crit Care Med. 1999 Mar;159(3):935-9. Clinical use of respiratory changes in arterial pulse pressure to monitor the hemodynamic effects of PEEP.
2011-3-12
液体治疗焦点问题
晶体液和胶体液之间的争论
2011-3-12
Haljamäe H & McCunn M
In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001
晶体
优点： 可以平衡电解质成分 具有缓冲效能, 乳酸盐/醋酸盐 给药方便 没有副反应的风险 不干扰凝血系统 促进利尿 价格低廉 缺点： 维持血浆容量能力差 用量比较大 水中毒的风险 降低血浆胶体渗透压 产生水肿的风险 低体温的风险
定义：以血液动力学指标(如SV) 为目标，通过液 体负荷，维持围术期SV最大化的方案
特点：输液个体化
目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供
2011-3-12
GDFT的临床实施方案
液体冲击法
以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV
围术期目标导向液体治疗
Perioperative goal-directed fluid therapy
吴新海
液体治疗的目标
临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？
提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 - COP 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿
SV迅速 ↑ ＞10% 前负荷过低，重复液体冲击 ＜10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止
液体反应法
机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（△PP) △PP 变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上 升段；如△PP的变化小，容量状态接近或达到 Staring曲线的平台。 维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现 围术期的GDFT 液体负荷时使△PP 减少10%以下