ICU谵妄筛查量表ICDSC

ICU病人的谵妄[专业相关]

专业类
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专业类
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B组 5个图片
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或者反复波动
and
2. 注意力不集中√
4. 思维混乱无组织性
and
or
3. 意识水平下降
= 谵妄
专业类
55 11
第三步意识水平下降
RASS≠0 阳性阴性
谵妄第四步
专业类
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谵妄评估流程
1. 急性发作的精神状态改变√
或者反复波动
and
2. 注意力不集中√
4. 思维混乱无组织性
and 3. 意识水平下
0或1分
3. 定向力障碍
0或1分
4. 幻觉-幻想性精神症状态
0或1分
5. 精神运动性激越或者阻滞
0或1分
6. 不恰当的语言和情绪
0或1分
7. 睡眠-觉醒周期失调
0或1分
8. 症状波动
0或1分
专业类
99
ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）
(The Confusion Assessment Method for the ICU）

谵妄病人评估

谵妄病人评估谵妄病人的评估方法谵妄是一种临床综合征，表现为意识障碍、行为无目的、注意力无法集中等症状。

谵妄的危险因素包括高龄、酗酒、高血压、严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、疼痛、焦虑、抑郁和药物等。

谵妄对患者的危害很大，会增加机械通气患者脱机困难和脱机失败比例，延长住院时间，增加医疗费用。

因此，在临床工作中，我们需要对患者的谵妄进行评估。

目前，精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-5）诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分。

临床常用的量化评估方法大多是基于DSM的量化表，需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。

另外，谵妄的快速筛查方案包括3 min谵妄诊断量表（3D-CAM）和4项谵妄快速诊断方案（4AT）。

3D-CAM评估内容包括4个方面：需在3 min内，评估3个定向力项目、4个注意力项目、3个症状项目和10项可观察项目。

最终通过①+②+③/④进行结果的最终判定：存在谵妄/不存在谵妄。

4AT包括警觉性、简化心理测试-4（AMT-4）、精神状态急性改变或反复波动和意识水平改变等4项评估内容。

警觉性正常记分，异常记4分；AMT-4要求患者准确描述年龄、出生日期、当前年份和地点，无错误记分，1个错误记1分，大于一个错误记2分；精神状态急性改变或反复波动和意识水平改变等需要通过观察患者的症状来评估。

早期危险评估和护理预防能有效降低谵妄发生率，并能改善患者预后。

因此，在临床工作中，我们需要注意谵妄病人的评估和预防。

注意力测试（n）要求患者倒序背诵月份（从12月份开始），正确倒数月份大于等于7个记1分，小于7个记0分，无法开始倒数记2分。

急性改变或波动（Acute Change or Fluctuating Course）评估患者的意识状态是否发生急性改变或在过去的24小时内是否有波动，正常记0分，异常记4分。

总得分范围为0-12分，分数越高表示谵妄的可能性越大。

3D-CAM和4AT是目前广泛应用于急诊科和老年人群的谵妄筛查工具，应用可简化谵妄的标准诊断流程，有助于谵妄的早期发现与管理。

谵妄评估量表

谵妄评估量表谵妄评估量表是一种常用于医学和护理领域的评估工具，用于评估和测量患者或病人是否存在谵妄症状。

谵妄是一种认知功能异常的状态，常表现为注意力不集中、思维混乱、意识模糊、幻觉和妄想等症状。

及早准确评估谵妄症状对于诊断、治疗和康复计划的制定都至关重要。

谵妄评估量表的设计目的是为了评估谵妄的存在和严重程度，并帮助医务人员确定治疗方案。

通常，医务人员会使用多种评估工具来评估患者的谵妄症状，以便更全面地了解患者的状况。

谵妄评估量表常用的包括以下几种：1. Confusion Assessment Method (CAM)：这是一种最常用的谵妄评估工具，由四个部分组成，包括谵妄判断、意识状态评估、注意力评估和认知功能评估。

每个部分都有一些明确的标准，医务人员可以根据患者的表现来进行评分，最终得出谵妄的诊断结果。

2. Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)：主要用于重症监护病房中谵妄症状的评估。

它包括八个项目，包括意识状态、注意力、思维、记忆、情绪和幻觉等方面的评估。

3. Delirium Rating Scale (DRS)：这是一种经典的谵妄评估工具，包括16个项目，涵盖了患者的认知功能、意识状态、思维能力、情绪状态和物理状况等多个方面。

4. Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)：这是一种常用于评估患者镇静和兴奋状态的量表，也可以用于评估谵妄患者的行为和注意力状态。

以上仅是一些常用的谵妄评估量表，还有其他一些工具也可以用于评估谵妄症状。

选择适当的评估工具应根据患者的病情和具体情况来决定。

评估的结果可以帮助医务人员制定适当的治疗计划和护理方案，提高患者的康复率和生活质量。

三甲医院谵妄筛查量表

定向障碍对任何时间、地点、人物定向错误
幻觉-幻想-错觉出现明确的幻觉、幻想、错觉或行为
精神躁动或反应需要使用额外的镇静剂或约束措施防范伤害患者或其他人。表现为抑郁型
迟钝
或临床不易观察到的反应迟缓。
不当的言语和或语无伦次、语言混乱。
情绪
对事件或刺激作出不适当的情绪反应。
睡眠-觉醒周期睡眠时间不足4小时或夜间易醒（不包括因医护人员或嘈杂环境因素而醒
注意事项
排除存在严重的视听障碍，无法交流的患者；生命体征不平稳，预计无法存活24h的患者；RASS≤-4分者
1Байду номын сангаас
2
混乱
者）大部分睡眠在白天。
症状波动上述任何一条内容或症状24小时内出现波动。 Total Score (0-8)
*意识水平:
A—没反应
B—对强烈刺激和重复刺激有反应
C—对轻度或和中度刺激有反应
D—正常清醒
E—对正常刺激反应过度
得分
1
1 1 1
1
1
1
0 0 1 0 1
备注 ICDSC总分≥4可诊断谵妄为阳性，＜4可诊断谵妄为阴性
ICDSC(重症监护谵妄筛查量表)
目的 1.降低患者死亡率2.缩短住院时间3.降低气管插管率
适应症
1.意识状态急性改变或反复波动者2.非心脏手术术后患者.3. 在ICU住院时间≥24h者4.RASS评分在-4分以上者
评估患者
表现
意识水平改变 (A–E)*
交谈困难或不能遵嘱注意力不能集中
容易被外界因素干扰，集中注意力困难。

谵妄评估量表（CAM-ICU）

谵妄评估量表（CAM-ICU）
四、谵妄评估量表（CAM-ICU)
第一步，评估镇静状态（Richmond躁动镇静量表，RASS）
得分术语描述
+4 攻击行为明显的好战暴力行为，对工作人员构成直接危险+3 非常躁动不安抓或拔除各种引流或导管，具有攻击性
+2 躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗
+1 烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
0 清醒且平静
-1 昏昏欲睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼，眼睛接触≥10秒）
-2 轻度镇静状态声音能够叫醒并有短暂眼睛接触（≤10秒）-3 中度镇静状态声音刺激后有反应或睁眼（无眼睛接触）
-4 深度镇静状态对声音刺激无反应，但对身体刺激有反应或睁眼-5 不可唤醒对身体刺激无反应
如RASS得分-3 -- +4；进行下一步评估。

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：
1. 石头会浮在水面上吗？ 2. 海里有鱼吗？ 3. 一磅比两磅重吗？ 4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？
1.你是否有一些不太清楚的想法？ 2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。
3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
CPOT疼痛评分
CPOT：0-8，>=3就有意义
RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)
+4
有攻击性
有暴力行为
+3
非常躁动
试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴
+2
躁动焦虑
身体激烈移动，无法配合呼吸机
+1
不安焦虑
焦虑紧张但身体只有轻微的移动
0
清醒平静
清醒自然状态
-1
昏昏欲睡
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
-2
轻度镇静
无法维持清醒超过十秒
-3
中度镇静
对声音有反应
-4
重度镇静
对身体刺激有反应
-5昏迷对声音源自身体刺激都无反应镇静目标–白天RASS?0?to?-2，夜间-1?to?-3
谵妄评估(CAM-ICU)
谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU[39]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

病人是否有保持或转移注意力的能力下降
病人注意力筛查（ASE）得分多少（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）
3、思维无序
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：
1. 石头会浮在水面上吗 2. 海里有鱼吗 3. 一磅比两磅重吗 4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗
在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令
1.你是否有一些不太清楚的想法 2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。
3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表(总4页)
CPOT疼痛评分
CPOT：0-8，>=3就有意义
RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)
+4
有攻击性
有暴力行为
+3
非常躁动
试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴
+2
躁动焦虑
身体激烈移动，无法配合呼吸机
+1
不安焦虑
表五. ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)
临床特征
评价指标
1、精神状态突然改变
或起伏不定
病人是否出现精神状态的突然改变
过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻
过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动
2、注意力散漫
病人是否有注意力集中困难
焦虑紧张但身体只有轻Байду номын сангаас的移动

重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒期患者中使用的信效度分析

重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒期患者中使用的信效度分析刘尚昆1,梅伟13,张治国2,吴震1,刘光跃3,Y oanna Skrobik 4,田玉科1摘要:目的检测重症监护谵妄筛查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist ,ICDSC )的信度和效度,为测评全麻术后麻醉苏醒期患者的谵妄状态提供有效工具。

方法根据ISPOR 指南,对国际通用的ICDSC 进行编译,制定中文版ICDSC ,对228例手术后麻醉恢复室留观患者进行谵妄评估,对中文版ICDSC 进行信度和效度分析。

结果中文版ICDSC 内部一致性Cronbach ′s α系数为0.74,评分员间信度为0.90;以DSM 2Ⅳ诊断结果为金标准,ICDSC 诊断域值≥4分时,敏感度为0.97,特异度为0.83,阳性预测值为0.52,阴性预测值为0.99,ICDSC 与DSM 2Ⅳ总一致性的Kappa 值为0.59(P <0.01)。

ROC 曲线下面积为0.93。

结论中文版ICDSC 具有满意的信度和效度,具有较高的诊断效能,可作为麻醉恢复室谵妄筛查工具,但诊断阳性者仍需专科医生进一步鉴别诊断排除其他疾病。

关键词:谵妄;　重症监护谵妄筛查量表;　信度;　效度;　麻醉恢复室中图分类号:R472.3;R614.2　文献标识码:A 文章编号:100124152(2010)1020004204　DOI :10.3870/hlxzz.2010.10.004R eliability and validity of the Chinese version of I ntensive C are Delirium Screening Checklist in post 2anesthesia care unit ∥L i u S hangk un ,Mei Wei ,Zhang Zhi guo ,W u Zhen ,L i u Guangy ue ,Yoanna S k robik ,Tian Yuke ∥(De partment of A nesthesiology ,Tong j i Hos pital ,Tong j i Medical College ,H uaz hong Universit y of S cience and Technolog y ,W uhan 430030,China )Abstract :Objective To assess the reliability and validity of the Chinese version of Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICD 2SC )in a post 2anesthesia care unit.Methods The translation and cultural adaptation of ICDSC was done according to the ISPOR guidelines.Then the Chinese version of ICDSC was used to screen delirium in 228patients staying in post 2anesthesia care unit ,and the reliability and validity of the Chinese version ICDSC was calculated.R esults The Chinese version ICDSC had high internal con 2sistency ,with the Cronbach ′s αcoefficient being 0.74;the intraclass correlation coefficient (ICC )for the ICDSC was 0.90.I f the results of DSM 2Ⅳscreening were taken as the gold standard ,with a cut of ICDSC score ≥4,the sensitivity of ICDSC was 0.97,the specificity was 0.83,the positive predictive value was 0.52,the negative predictive value was 0.99,and the overall cross 2validated Kappa was 0.59(P <0.01).The area under the ROC curve was 0.93.Conclusion The Chinese version of ICDSC has satisfactory reliability and validity ,and it can be served as a delirium screening tool in China for postoperative and ICU patients.However ,pa 2tients with positive screening results still need f urther differential diagnosis to exclude other diseases.K ey w ords :delirium ;　Intensive Care Delirium Screening Checklist ;　reliability ;　validity ;　post 2anesthesia care unit作者单位:1.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科(湖北武汉,430030);2.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院;3.四川大学华西临床医学院附属华西医院麻醉与重症监护科;4.Universit édeMontr éal ,H pital Maisonneuve Rosemont刘尚昆(19792),男,本科,护师;3通讯作者收稿:2009211210;修回:2010201219 谵妄是一种急性脑功能衰减状态,伴有认知功能障碍和意识紊乱。

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

CPOT疼痛评分
CPOT：0-8，>=3就有意义
RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)
+4
有攻击性
有暴力行为
+3
非常躁动
试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴
+2
躁动焦虑
身体激烈移动，无法配合呼吸机
+1
不安焦虑
焦虑紧张但身体只有轻微的移动
0
清醒平静
清醒自然状态
tii部表情cpo疼痛评描述放松平静存在皱眉耸鼻或任何面部变化如睁眼或疼痛时風表情痛苦所有之前的面部变化加上取目紧闭患者可能口腔张开或者牘咬气菅导管身休活动度人机协调正常怫位完全平动不代表没有疼痛或正常悴位因为疼痛或而产生的运动防护狀态缓嵋小心的移动轻抚痛处通过移动身体引起别人注意莖扯气管辱管试團坐起在床上翻来覆去不配合指2针对无气管导管患者语调平穗或不出叹息呻吟叹息呻吟哭嘛抽泣当患者处于休昵状杰时对其上肢进行被动弯曲和伸展动放松对被动运动无抵抗紧张僵直抵抗被动运动作并作出评怙
病人是否有保持或转移注意力的能力下降？
病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）
3、思维无序
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
-1
昏昏欲睡
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
-2
轻度镇静
无法维持清醒超过十秒
-3
中度镇静
对声音有反应
-4
重度镇静
对身体刺激有反应
-5
昏迷

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

CPOT痛痛评分之阳早格格创做
CPOT：0-8，>=3便蓄意思
RASS镇定程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)
+4
有攻打性
有暴力止为
+3
非常躁动
试着拔出呼吸管,胃管大概静脉面滴
+2
躁动焦急
身体猛烈移动，无法协共呼吸机
+1
担心焦急
焦急紧弛但是身体惟有沉微的移动
表五. ICU谵妄诊疗的意识状态评估法(CAM-ICU)
临床特性
评介指标
1、粗神状态突然改变
大概起伏大概
病人是可出现粗神状态的突然改变？
往日24小时是可有反常止为.如：时偶尔无大概者时而加沉时而减少？
往日24小时镇定评分（SAS大概MAAS）大概昏迷评分（GCS）是可有动摇？
2、注意力集漫
病人是可有注意力集结艰易？
0
醉悟仄静
醉悟自然状态
-1
昏昏欲睡
不实足醉悟，但是可脆持醉悟超出十秒
-2
沉度镇定
无法保护醉悟超出十秒
-3
中度镇定
对于声音有反应
-4
沉度镇定
对于身体刺激有反应
-5
昏迷
对于声音及身体刺激皆无反应
镇定目标–黑日RASS 0 to -2，夜间-1 to -3
谵妄评估(CAM-ICU)
谵妄的诊疗主要依据临床查看及病史.暂时推荐使用“ICU谵妄诊疗的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”.CAM—ICU[39]主要包罗以下几个圆里：病人出现突然的意识状态改变大概动摇；注意力不集结；思维混治战意识浑晰度下落（表五）.

谵妄评估量表(CAM-ICU)

.
精选范本
四、谵妄评估量表（CAM-ICU)
第一步，评估镇静状态（Richmond 躁动镇静量表，RASS ）
得分术语描述
+4 攻击行为明显的好战暴力行为，对工作人员构成直接危险
+3 非常躁动不安抓或拔除各种引流或导管，具有攻击性 +2 躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
0 清醒且平静
-1 昏昏欲睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁
眼，眼睛接触≥10秒）
-2 轻度镇静状态声音能够叫醒并有短暂眼睛接触（≤10秒） -3 中度镇静状态声音刺激后有反应或睁眼（无眼睛接触） -4 深度镇静状态对声音刺激无反应，但对身体刺激有反应或睁眼
-5
不可唤醒
对身体刺激无反应
如RASS 得分-3 -- +4；进行下一步评估。

完整word版)ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

完整word版)ICU常用镇静镇痛评分及谵
妄评估量表
CPOT疼痛评分是一种常用的疼痛评估工具，评分范围是
0-8分，当分数大于等于3分时，说明病人存在疼痛感受。

为
了更准确地评估患者的镇静程度，可以使用RASS镇静程度评估表，分数范围从-5到+4，其中+4表示有攻击性，-5表示昏迷。

这个评估表可以帮助医护人员更好地了解患者的镇静状态，并采取相应的措施。

谵妄是一种常见的精神状态改变，其诊断主要依据临床检查及病史。

现在推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法”（CAM-ICU），该评估工具包含病人出现突然的意识状态改
变或波动、注意力不集中、思维紊乱和意识清晰度下降等方面的评估指标。

通过使用CAM-ICU，可以更准确地诊断患者是
否存在谵妄症状，从而采取相应的治疗措施。

在进行镇静目标的设定时，可以根据白天和夜间的不同情况，将RASS评分目标设定在-2到-1和-1到-3之间。

此外，
在进行谵妄评估时，可以通过评估患者过去24小时是否有反
常行为、注意力集中困难、保持或转移注意力的能力下降等指标来判断患者是否存在谵妄症状。

同时，还可以通过对患者进行注意力筛查和回答问题的能力测试来评估患者的认知功能。

最终，通过综合评估患者的病情，医护人员可以制定出更有效的治疗方案，帮助患者尽快恢复健康。

谵妄评估量表(CAM-ICU)

.
精选范本
四、谵妄评估量表（CAM-ICU)
第一步，评估镇静状态（Richmond 躁动镇静量表，RASS ）
得分术语描述
+4 攻击行为明显的好战暴力行为，对工作人员构成直接危险
+3 非常躁动不安抓或拔除各种引流或导管，具有攻击性 +2 躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
0 清醒且平静
-1 昏昏欲睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁
眼，眼睛接触≥10秒）
-2 轻度镇静状态声音能够叫醒并有短暂眼睛接触（≤10秒） -3 中度镇静状态声音刺激后有反应或睁眼（无眼睛接触） -4 深度镇静状态对声音刺激无反应，但对身体刺激有反应或睁眼
-5
不可唤醒
对身体刺激无反应
如RASS 得分-3 -- +4；进行下一步评估。

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表(干货分享)

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评
估量表
CPOT疼痛评分
CPOT:0-8,>=３就有意义
RASS镇静程度评估表 (Rｉchｍond Agitatｉｏn—Sedatioｎ Scale）+4有攻击性有暴力行为
如：警醒、嗜睡、木僵或昏
迷)
昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适
当的应答。

当予强烈刺激时,有不完全清醒和不适当的应答，强刺
激一旦停止，又重新进入无反应状态.
昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识,给予强烈刺激也无法进行交
流。

＊若病人有特征1和2,或者特征3,或者特征４，就可诊断为谵
妄。

SＡS：镇静镇痛评分，MAAS:肌肉运动评分,ＧCS：Glasｇｏw
昏迷评分
谵妄评估流程简图
·····谢阅。

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乐清市第三人民医院
重症监护谵妄筛查量表ICDSC
项目及评判标准
1、意识变化水平(如果为A或者B,该期间暂时终止评价)
A无反应评分：0分
B.对于加强的和重复的刺激有反应评分：0分
C.对于轻度或者中度刺教有反应评分：1分
D.正常清醒评分：0分
E.对正常刺激产生夸大的反应评分：1分
2.注意力不集中评分：0或者1分
3.定向力障碍评分：0或者1分
4.幻觉-幻想性精神病状态评分：0或者1分
5.精神运动型激越或者阻滞评分：0或者1分
6.不恰当的言语和情绪评分：0或者1分
7.睡眠-觉醒周期失调评分：0或者1分
8.症状波动评分：0或者1分
ICDSC的总分（1-8项相加）______分ICDSC的总分≥4，诊断谵妄的敏感性可高达99%。

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