职工健康档案表
职工健康监护档案(样表)
员工职业健康监护个人档案说明
为了进一步加强和规范员工职业健康管理工作，强化各部门员工职业卫生责任意识，我矿依据《职业病防治法》、《安全生产法》、《作业场所职业健康监督管理暂行规定》等法律、行政法规的规定，建立员工职业健康监护个人档案。
员工职业健康监护个人档案是准确记录员工职业健康情况的重要载体，也是分析企业员工健康状况的重要资料，员工健康监护个人档案的建立有助于了解我矿员工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害防治工作的规范化、制度化、标准化。
员工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，员工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。
档案编号：不用填大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：填
姓名：填
身份证号：填
岗位工种：填
职工基本情况表（填写样表）
职业病危害接触史例：
1990.1-2003.8 青磁窑煤矿XX队XX（工种）2003.9-2009.5 青磁窑煤矿XX队XX（工种）接触有害因素粉尘、噪声XX年
历次职业
健康检查结果及处理情况检查结果：目前未见异常
处理意见：定期体检
档案编号：大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：
姓名：
身份证号：
岗位工种：
职工基本情况表。
教职工个人健康档案
姓 名： 家庭住址： 联系电话：
建档单位： 建档日期：
年月日
个人基本信息表
姓名
性别
出生日期Βιβλιοθήκη 身份证号工作单位现住地址
联系电话
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
常住类型 □户籍□ 非户籍
民族
血 型 □ A 型 □B 型 □ O 型 □AB 型 □其他特殊血型
□不清楚
文化程度 □初中及以下 □高中 □中专 □大专 □本科及以上
婚姻状况 □已婚 □未婚
疾病
1 高血压 6 精神分裂症 □确诊时间
2 糖尿病 7 肝炎 年 月/
3 冠心病 4 恶性肿瘤
??其他
□确诊时间
年
??结核病 □无 月
既
手术
□无 名称 1
□有
□三次以上：
时间
/ 名称2
时间
往
外伤
□无 名称 1
□有
□三次以上：
时间
/ 名称2
时间
史
输血
□无 □有 原因 1
□三次以上： 时间
4 恶性肿瘤 5 过敏症 6 精神分裂
10 先天畸形 11 其他
遗传病史 □无 □有：疾病名称
有无残疾
□无残疾 □智力残疾
□耳残疾 □眼残疾
□言语残疾 □精神残疾
□肢体残疾 残疾证号：
/ 原因2
时间
过 敏 □无 史
□有：1 青霉素 2 磺胺 3 链霉素 4 其他
传 染 □否认 □有： 病史
父
亲 □/□/□/□/□ □无
母
亲 □/□/□/□/□ □无
家族史
兄 弟 姐 妹 □/□/□/□/□ □无
公司职业健康档案(模板)
编号
职 业 病 危 害 因 素 表
序号
作业场所名称
工种/岗位
职业病危害因素名称（代码）
职业病危害因素来源
设备状态
操作方式
接触职业危害因素人次数
总人数次
女职工人数次
职 业 病 病 人 清 单
序号
编号(工号)
部门
工种(岗位)
接触职业病有害因素名称
职业病/疑似职业病名称
体检机构
检查时间
备注
备注：职业病病人包括职业病病人和疑似职业病病人两类。
年份
预评价机构
控制效果评价机构
验收机构
备注
1
2
附：1.预评价机构和控制效果评价机构的资质证明
2.预评价和控制效果评价的委托书
3.建设项目立项批文
4.上级卫生监督管理部门批准文件或验收批文
职 业 病 防 护 设 施设 备清 单
序号
职业病防护设施设备名称
安装地点
使用部门
责任部门
设施设备型号
防护性能
检查检测周期
基本情况
单位名称
法人单位名称
法定代表人
（单位负责人）
联系
单位注册地址
作业场所地址
邮政编码
企业规模
企业经济类型
职业卫生负责人
联系
建成（投产）时间
职业卫生管理机构
负责人
联系
注册类型
所属行业
隶属关系
上级主管单位
实际从业人员数（人）
总数
生产工人数
（人）
总数
接触职业病危害因素人数（人）
总数
女
女
女
职业病危害作业场所数（个）
职业病危害因素类别（种）
企业职工健康档案(Excel通用版)
返回 方式
动车车次、航班 /自驾车牌号
个人 健康 状态
审 核 情 况
北 病人
1
2
3 13
14
15 企业填报人：
联系电话： 审核人：
联系电话：
派出所
注：填报的信息一定要准确详细，不得瞒报，否则在疫情防控期间引起后果将负法律责任。
&&&&&公司职工健康档案登记表
疫情期间第一批拟返企员工数：
第二批拟返企员工数：
企业总员工数：
填表时间：2020年 月 日
假期 是否
序 号
姓 名
性 别
身 份 证 号 码
家 是否省
庭 住
外/湖 北省人
联系方式
址员
期间 是否 到访 或经 过湖
接触
过疫 区人 员或
返即 时间
发热
员工上班后住所 （xx街道xx村或 xx居委会xx号
员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
永康居住地
离开XX时间
返回XX时间
联系
是否带家属
家属人员名单
返X行程情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次
本人症
同住人员情况
返回前14天内有流行病学史 （内蒙旅行史、生活史、接触史）
与内蒙地区人员接触情况
与XX等地区人员 接触情况
是否与疑似或确诊病例等 有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上圜员内容属实 我知晓并愿意承当提供虚假信息所造成的后果。
填表人（签名）：企业法人签名（盖章）：
2022年 月 日2022年 月 日
（备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档\其中二份在申请员工 返X时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待 员工返永签字后并入一人。
职工个人健康档案封面
般
状
况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
Kg
腰围
cm
B M I
Kg/m2
认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性□
简易智力状态检查量表，总分
情感状态*
1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□
抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分
查体
头颈部
眼科
视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
职工个人健康档案封面
编号：□□-□□□□□□
职工个人健康档案
姓名：
家庭住址：
联系电话：
所在车间：/
所在班组：/
建档Hale Waihona Puke 位：责任医生：建档人：
建档日期：年月日
个人基本信息表
编号：□□-□□□□□□
姓名
性别
1男2女
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
出生地
现在驻地
户口地址
县（区）乡镇/街道村/居委会小组门牌号
传染病史
1否认2有：□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症
9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
有无残疾
1无残疾2耳残疾3言语残疾4肢体残疾□/□/□/□/□/□
教职工个人健康档案
教职工个人健康档案
姓 名：
家庭住址：
联系电话：
建档单位：沈阳市第五十七中学
建 档 人：
建档日期：2014 年12 月
个人基本信息表
编号：
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
工作单位
沈阳市第五十七中学
出生地
现在驻地
户口地址
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍 2非户籍
民 族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：
5其他特殊血型6不清楚
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专 7本科及以上 8不详
婚姻状况
1已婚 2未婚
医疗费用
支付方式
1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险
5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他4
既 往 史
疾病
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病
5 智力残疾 6 眼残疾 7 精神残疾 残疾证号1
过敏史
1无 2有：1青霉素 2磺胺 3链霉素 4其他
传染病史
1否认 2有：1
家 族 史
父 亲
母 亲
兄弟姐妹
子 女
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症
9脑卒中 7结核病 8肝 炎 10先天畸形 11其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称
有无残疾
1 无残疾 2 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾
8精神分裂症 9肝炎 10其他
□确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月
员工个人健康档案表模板
其他健康问题/备注
(填写其他与健康相关的问题或疾病史、备注等)
可以根据实际需要添加其他项目和内容，例如运动习惯、饮食习惯、心理健康状况等。在表格中已包含员工的个人信息（如姓名、性别、年龄等）、身体状况（如身高、体重、血压、血糖、血脂等）以及健康史（如视力、听力、吸烟史、饮酒史、家族病史、既往病史、过敏史等）。您可以在此基础上根据需要进行修改和扩展。
8
血脂
(填写员工血脂值，单位：mmol/L)
9
视力
(填写员工视力情况，左眼/右眼)
10
听力
(填写员工听力情况，左耳/右耳)
11
吸烟史
(填写员工吸烟情况，是/否)
12
饮酒史
(填写员工饮酒情况，是/否)
13
家族病史
(填写员工家族病史情况)
14
既往病史
(填写员工既往病史情况)
15
过敏史
(填写员工过敏史情况)
员工个人健康档案表模板
以下是一个简单的员工个人健康档案表模板。您可以根据需要进行修改和扩展。
序号
项目
内容
1
姓名
(填写员工姓名)
2
性别
(填写员工性别)
3
年龄
(填写员工出生年份)
4
身高
(填写员工身高，单位：厘米)
5
体重
(填写员工体重，单位：千克)
6
血压
(填写员工血压值，单位：mmHg)
7
血糖
(填写员工血糖值，单位：mmol/L)
职工健康档案
职工职业健康体检档案
单位：
姓名：
身份证号码：
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间工作单位科室职业有害因素防护措施
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/ 天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/ 日、共年；
六、体征
项目检查结果检查医师（签章）备注一
一般情况
般
情
脉率次/ 分
况
血压mmHg
L R
裸视力
视力
L R
矫正
晶体
眼底
外耳
五
官
左
听力
有
鼻
口腔
咽喉
心脏
肺
内
科
3
七、化验及其它检查
项目化验结果化验医师（签章）备注ALT
肝
HB S Ag
功
能
乙肝二对半
胸部X 线检查
心电图
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
4 5 6、慢性消化系统
病、慢性肾炎、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
结
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
果
及
体检医院盖章
建
体检日期：年月日
议
医师签名：填表日期：年月日
4
检查报告粘贴单。
员工职业健康档案模板(word表格)
员工职业健康档案认真贯彻《职业病防治法》，保护劳动者身体健康
姓名
性别
出生日期
工作单位
建档日期
编号
单位名称
档案说明
一、基本内容
1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；
2、职业健康检查结果及处理情况；
3、职业病诊疗等健康资料。
二、档案格式
一人一档，档案封面为基本信息，档案内容包括职工基本职业史及所有职业健康体检、职业病诊疗等的所有原始信息资料，其中相应工作场所职业病危害因素监测结果可详见本单位职业健康管理档案中有关现场检测资料。
职业健康监护档案由职工所在单位保管,及时更新。
安环处负责监督管理，此档案作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
一、职业史、既往史和职业病危害接触史
（一）既往病史
（二）既往职业病诊断情况：
病名诊断日期
诊断单位是否治愈
（三）职业史和职业病危害因素接触史
二、职业健康检查结果及处理情况
三、职业病诊疗等相关资料。