每类政务服务事项和便民事项内容表中涉及的表样和样表

母婴保健技术服务机构执业许可申请表
（助产技术服务—新办）
被申请机关：
申请单位：（章）年月日
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
（助产技术服务）
申请单位：（章）
法定代表人：（章）
医疗保健机构代码（登记号）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质：
申请日期：年月日
批准文号：字（）第号
中华人民共和国卫生部制
表1
填表说明
1．此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。

2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。

3．表3—2：所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

4．表3--2：法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

5．表3-3：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。

6.表3-4：妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它为选填项目。

7.表3-5：只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。

8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。

9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各区（县）卫生行政部门认可的人员签字，为有效。

表3-2
（一）医疗保健机构简况
表3-3
（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
表3-4
（三）人员情况
表3-5
（四）从事助产技术服务专业技术人员情况
8
9
表3-6
（五）申请开展助产技术服务相关房屋情况
表3-7
（六）申请从事助产技术相关设备情况
表3-7
（六）申请从事助产技术相关设备情况
表3-7
（六）申请从事助产技术相关设备情况
表3-7
（六）申请从事助产技术相关设备情况
表3-7
（六）申请从事助产技术相关设备情况
表3-8
（七）申请从事助产技术医疗保健机构急救药品基本情况
表3-9
（八）申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况
表3-9
（八）申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况
表3-10
提交文件、证件和上级主管部门意见
表3-11
审核、主管领导意见、局长核批
表3-12
助产技术审批核准登记事项医疗机构代码（登记号）
服务对象：
服务方式：
□一级助产技术
申请技术服务审批项目：□二级助产技术
（请在□中划“√”）□三级助产技术
□一级助产技术
核准技术服务许可项目：□二级助产技术
（请在□中划“√”）□三级助产技术
表3-13
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
母婴保健技术服务机构执业许可申请表（助产技术服务—延续）
申请单位：（章）年月日
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
（助产技术服务）
申请单位：（章）
法定代表人：（章）
医疗保健机构代码（登记号）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质：
申请日期：年月日
批准文号：字（）第号
中华人民共和国卫生部制
表1
填表说明
1．此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。

2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。

3．表3—2：所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

4．表3--2：法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

5．表3-3：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。

6.表3-4：妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它为选填项目。

7.表3-5：只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。

8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。

9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各区（县）卫生行政部门认可的人员签字，为有效。

表3-2
（一）医疗保健机构简况
表3-3
（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
表3-4
（三）人员情况
表3-5
（四）从事助产技术服务专业技术人员情况
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表3-6
（五）申请开展助产技术服务相关房屋情况
表3-7
表3-7
表3-7
（六）申请从事助产技术相关设备情况
表3-7
（六）申请从事助产技术相关设备情况
表3-7
（六）申请从事助产技术相关设备情况
表3-8
（七）申请从事助产技术医疗保健机构急救药品基本情况
表3-9
（八）申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况
表3-9
（八）申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况
表3-10
提交文件、证件和上级主管部门意见
表3-11
审核、主管领导意见、局长核批
表3-12
助产技术审批核准登记事项医疗机构代码（登记号）
服务对象：
服务方式：
□一级助产技术
申请技术服务审批项目：□二级助产技术（请在□中划“√”）□三级助产技术
□一级助产技术
核准技术服务审批项目：□二级助产技术（请在□中划“√”）□三级助产技术
表3-13
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。