康复科病例报告

痉挛型双瘫患儿的病例报告

实习地点：

实习学生：指导老师：

1、前言：1）此次评价是在指导老师的指导以及患儿的姥姥、奶奶、各医生、护士的配合和帮助下才得以完成，特在此表示感谢。

２）选择该病人的理由：

（1)该患者为ＣＰ痉挛型双瘫患儿，比较典型，需要一个ＯＴ师去更全面的去考察患者，对ＯＴ师来说更具有挑战性。

（2)该患者虽有注意力不集中，但能配合训练，而且主动性比较高。

（３）该患者入院时间不长，在本院进行ＯＴ训练的时间不长，因此ＯＴ的干涉会比较明显。（４）痉挛型双瘫为小儿脑瘫中的常见病例，通过对其的评价、治疗、研究，能更好的掌握该病种及其治疗方法以及以后考虑问题、解决问题的方法。

（５）通过治疗该患者能使自己更好的处理与患者及其家属的关系。

2、患儿情况：

1）基本情况：性别：男年龄：4岁2个月申请做OT时间：2005年8月30日

2）医学情况：

诊断：脑性瘫痪痉挛型双瘫（中度）

现病史：患儿系第一胎第一产，经剖宫产，胎龄8月早产。出生体重3100克，出生后窒息，入保暖箱10天。孕期患“糖尿病”“羊水过多”。患儿因至今不能独站、独走入我院进行康复治疗既往史：患儿9月在西安市儿童医院诊为“脑瘫”，一直予以对症治疗。2005年3月至8月初在北京市儿童医院予以“PT、OT、ST”、水疗、针灸、按摩等训练，病情好转。

3）个人社会生活史：

家庭构成：父亲、母亲、患儿、奶奶、爷爷五口之家。

经济状况：父亲是一个士兵，母亲是工厂的职工，家中仅能维持其康复治疗费用。

爱好：玩，看电视

医疗费用支付方式：自费

4）其他科室相关情况：

Dr：患儿属中度痉挛型双瘫，治疗目标:坐位平衡、站立、生活自理。

Ｎs：已交待其奶奶在空闲时间教患儿练习坐、站、穿脱袜子等。

Ｐt：手法牵张改善其内收肌和腘绳肌的短缩，改善其ＲＯＭ，提高其骨盆控制能力，提高其站立、步行能力。

Ｓt：提高其言语清晰度，使其很好的交流。

３、作业治疗的评价：

１）整体印象：性格欠活泼、不太爱动，能进行简单的短句水平的交流，但不太爱说话，注意力集中时间短，经常注意突然出现的人或事。

２）患者奶奶及姥姥的要求：ＡＤＬ能自理，能站、行走，将来能上学。

３）反射：ａ、腱反射：膝腱反射左（+），右（+），跟腱反射左（+），右（+），踝阵挛左（-），右（－），

膑阵挛左（-），右（—）

ｂ、病理反射：Hoffmann征：左（+），右（＋） Babinski征：左（-），右（－）

ｃ、姿势反射：ＡＴＮＲ（—）ＳＴＮＲ（－）阳性支持反射：左（+），右（＋）坐位平衡反应（＋）立位平衡反应（－）保护性伸展反应：下方，前方以及侧方均为（＋），后方（－）

４）肌张力：安静时的被动活动：下肢（改良的Ashworth法）：踝跖屈肌张力Ⅱ级，髋内收肌张力Ⅱ级

：肘屈曲肌张力Ⅰ级，肘伸展肌张力Ⅰ级法）Ashworth上肢（改良的

５）ＲＯＭ：踝关节背伸轻微受限（具体未测量）

６）感知觉：较正常儿稍迟钝，视力不好，需戴眼镜（散光、弱视）

７）智力：韦氏幼儿智力量表测验（心理科检查结果）：语言分：４３语言智商：９０属正常水平

操作分：３０作业智商：７１属边界水平

总分：７３总智商：７９属边界水平

８）运动能力评价：１）姿势观察

ａ、仰卧位：双下肢屈肌张力占优势，双下肢能见主动的屈伸运动，在仰卧位时能抬起头部。当髋、膝关节屈曲时，表现为髋外展、外旋、足内翻。

b、俯卧位：用双手平放支撑体干时，肘关节，髋关节能伸展；当双上肢伸展置于身体两侧时，手掌不能向下，肘关节有屈曲。

c、坐位：能保持盘坐位，不能长坐位，盘坐时圆背，下颌前伸、骨盆后倾，手紧紧抓住下肢。

d、跪位：跪立位保持时间短（约５秒）且极不稳定。

２）动作分析：ａ、翻身：能主动自如地进行仰卧位、侧卧位以及俯卧位之间的翻身。

ｂ、手膝爬：可爬行２５米以上，手膝交替自如。

ｃ、坐起：先从仰卧位翻身至侧卧位，再用手支撑至手膝跪位再翻到跪坐位；

d、站起：自己不能扶物站起。

9）手功能的评定：（1）手粗大抓握的评定：患儿可将五指自然伸展抓住大号木钉。

（2）手精细动作的评定：a、指腹捏的评价：可用拇指指腹，食指指腹捏取中号木钉。

b、指尖捏的评价：患儿可将小木钉移到桌边，再用拇指指腹和食指侧腹（或指腹）捏起。

c、转移物品能力的评定：患儿可随意自如地将一只手的方形积木（2.5cm）传递到另一只手中去玩,大多数时候不会将积木掉到地上。

d、双手粗大协调性的评定：患儿双手可在身体前中线将两块塑料块拼插在一起。

e、双手精细协调性的评定：患儿只能用一只手固定，另一只手去拧训练用螺丝，而且拧得很不自如。

f、手眼协调性的评定：患儿可将小木钉插到木钉盘上，但动作很生硬。

10）认知行为能力的评定：（1）智能：能回想起许多动作样式，能够理解物体的特性及规律，但有时记不清昨晚吃了什么，能记住早餐吃了什么（早上提问）。不太认识裤子、衣服的结构，熟悉周围的人及不太复杂的环境。

（2）模仿：能模仿一些电视里的主人公的特征性动作（如奥特曼等），经过一段时间后能再现所记住的动作和声音。

（3）游戏：能使用象征性的游戏（如模仿开小汽车游戏，将积木当作汽车），玩的时候比较刻板，别人教他怎么玩就怎么玩，创造能力不强；欢玩过家家的游戏，自己扮演一定的角色，但在整个玩的过程中需要家长看护，而且在玩的过程中和同伴交流不多。

11）交往及交流能力的评价：沉默，不太爱主动和治疗师或玩伴交流，能用短句及肢体语言表明自己的意图。

12）注意力的评价：注意力不太集中，经常将注意力转向突然出现的人或发生的事，让其做作业活动时注意力集中时间也较短（约1分钟左右）

13）ＡＤＬ评价：ＰＥＤＩ：自理项目得分：３４分（总分７３分）主要扣分项目为穿脱衣服以及入厕

运动能力得分：１０分（总分５９分）由于其髋关节、膝关节的控制能力低导致