江苏省重点和国家保护的“三有”陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表

江苏省重点和国家保护的“三有”陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表
内容较多，本表填写不下的，可另附表。

江苏省林业局制
申请单位（个人）名称（姓名）： 组织机构代码： 工商营业执照号：
法定代表人或负责人姓名： 证件类型： 证件号码：
联系人及联系方式： 通讯地址及邮编：
驯养繁殖地址： 技术负责人姓名：
兽医师姓名：
饲养技术人员
序号 姓名 资格证类型及证号
专业背景
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驯养繁殖物种
序号 物种中文名、拉丁学
名
拟引进数量及
单位
驯养繁殖场地面积 （平方米）
兽舍或笼具规格 （高度（米）×面积（平
方米））
来源证明文件及文号
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驯养繁殖目的 ○保护拯救
○科学研究 ○观赏展览 ○马戏表演 ○生产经营 ○其它（写明具体目的）： 资金来源：
资金储备总额（万元）：
本单位（个人）承诺本表所填内容及说明、证明材料真实、准确。

如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法
律责任。

申请单位（个人）签字、盖章：
年 月 日
县级林业行政主管部门审核意见：
签章：
年 月 日
市级林业行政主管部门审批意见：
签章： 年 月 日。