江苏省重点和国家保护的“三有”陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表

江苏省重点和国家保护的“三有”陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表

内容较多，本表填写不下的，可另附表。 江苏省林业局制

申请单位（个人）名称（姓名）： 组织机构代码： 工商营业执照号：

法定代表人或负责人姓名： 证件类型： 证件号码：

联系人及联系方式： 通讯地址及邮编：

驯养繁殖地址： 技术负责人姓名：

兽医师姓名：

饲养技术人员

序号 姓名 资格证类型及证号

专业背景

1 2 3

驯养繁殖物种

序号 物种中文名、拉丁学

名

拟引进数量及

单位

驯养繁殖场地面积 （平方米）

兽舍或笼具规格 （高度（米）×面积（平

方米））

来源证明文件及文号

1 2 3 4 5

驯养繁殖目的 ○保护拯救

○科学研究 ○观赏展览 ○马戏表演 ○生产经营 ○其它（写明具体目的）： 资金来源：

资金储备总额（万元）：

本单位（个人）承诺本表所填内容及说明、证明材料真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法

律责任。

申请单位（个人）签字、盖章：

年 月 日

县级林业行政主管部门审核意见：

签章：

年 月 日

市级林业行政主管部门审批意见：

签章： 年 月 日