北京康复病历模板

朝阳区八里庄社区卫生服务中心

康复病历记录

医保公费自费病案(档案)号：

姓名：…………….………性别：……………年龄：……………民族：………………出生日期：………………文化程度：………………..婚姻状况：………………..职业：……………………..工作单位：………………………………………………通讯地址：………………………………………………………………………………联系人：…………………..联系电话：………………..家庭电话：……………….. 入院日期：……………………………..评价日期：………………………………….. 病历摘要：…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 头颅CT/MRI：…………………………………………………………………………既往史：……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….. 体格检查：

T：……..ºC P：……..次/分 R：……..次/分 BP：……../……..mmHg 诊断：……………………………………………………………………………………康复评定：

一、高级脑功能评定

意识状态：……………………………言语功能：………………………………

精神状态：……………………………情绪行为：………………………………

单侧忽略：□有□无

二、运动功能评定

双侧正常：………左侧障碍：…………右侧障碍：………..利手：…………

关节活动度：……………………………………………………………………..

肌张力：改良Ashworth法（左右）上肢：………………下肢：…………

肌力：上肢：………………………下肢……………………………………..

上田敏分级：上肢…………...级下肢…………..级

手指机能：………….级手的实用性判定：………………………

平衡功能：坐位（不能/I /II /III）立位（不能/I /II /III）步行能力：□独立行走□扶持下/借助辅助具行走□不能行走反射：肱二头肌………肱三头肌………膝腱反射………跟腱反射..…………

病理征：Hoffmann…………………… Babinski…………………………………

协调性：指鼻试验……………………..跟膝胫试验：…………………………

日常生活活动能力：Barthel指数……………分

□>60分：生活基本自理□41-60分：日常生活需要帮助□21-40分：日常生活明显依赖□<=20分：日常生活完全依赖其它：肩关节半脱位□有□无跟腱孪缩□有□无足下垂内翻□有□无膝过伸□有□无三、感觉功能评定

浅感觉:……………深感觉：……………复合觉：……………

四、家庭、环境状况

居室环境障碍：□有□无家庭无障碍改造：□有□无

医师签名：

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姓名：病案（档案）号：

徒手肌力检查表

肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）

签名：

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康复病历记录

姓名：病案（档案）号：

签名：

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姓名：病案（档案）号：

上田敏上肢评定量表