北京康复病历模板
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。
下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。
病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。
曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。
患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。
过去病史：高血压、糖尿病。
家族病史：无明显遗传病史。
体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。
外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。
生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。
诊断
左膝关节滑膜炎。
治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。
2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。
3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。
4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。
以上就是一个康复科病历的书写模板范文。
在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。
同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。
康复病历-截瘫入院
北京康复中心公费工伤医保自费入院评定记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：职业：教育程度：联系方式：临床医师：康复医师：主管治疗师：主诉：病残史：既往史：一般健康状况：疾病史：个人史：吸烟史：无有支/日饮酒史：无有两/日其它：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体形：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位强迫体位其它：辅助检查：康复评定一、心理评定精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常情绪行为：稳定不稳定喜怒无常合作程度：合作不合作自制力：较强一般较弱二、脊髓损伤机能评定脊髓损伤神经学分类标准ASIAASIA分级：级肌肉容积：肌萎缩有无肢体周径上臂鹰嘴突上10cm 左cm 右cm前臂鹰嘴突下5cm 左cm 右cm大腿髌上15cm 左cm 右cm小腿髌下10cm 左cm 右cm肌张力：改良Ashworth法左侧：上肢下肢躯干手右侧：上肢下肢躯干手关节活动度：平衡功能：坐位平衡立位平衡步态分析：日常生活活动能力：其它：跟腱挛缩足下垂内翻感觉功能：浅感觉：深感觉：复合觉：反射：浅反射：提睾反射肛门反射球-肛门反射腹壁反射深反射：肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射阵挛：髌阵挛（有无）踝阵挛（有无）病理反射：Hoffmann征（+ - ±）Babinski征（+ - ±）泌尿生殖功能：排尿控制排尿方法尿意膀胱容量ml 残余尿量ml 一次排尿量ml 排尿次数次/日尿流动力学检查阴茎勃起肛门直肠功能：大便控制排便方法便意康复诊断：致残性疾病：残损：残疾：残障：康复治疗计划：康复医师：年月日。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
康复科病程记录范文
康复科病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
因“[主要病症，如脑梗死术后肢体活动障碍2个月]”于[入院日期]收入我科。
二、首次病程记录。
# （一）入院情况。
今天这位新患者来啦。
一进病房就感觉他有点沮丧，也是，脑梗死术后俩月了，右边胳膊和腿就像被定住了似的，活动起来特别费劲。
患者神志倒是清楚的，说话也还行，就是有点慢，像个老磁带机卡带了一样。
生命体征还算平稳，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也正常。
咱给他做了个初步的体格检查，右侧上肢肌力就只有[具体肌力等级]，握个拳头都没什么力气，就像小婴儿的手一样软软的；下肢也好不到哪儿去，肌力才[具体肌力等级]，走路那肯定是不行了，只能在床边小范围活动一下，还颤颤巍巍的，看着真让人心疼。
# （二）诊断依据。
这诊断也不是瞎定的。
患者有脑梗死的病史，而且术后这肢体活动不好是明摆着的。
咱还给他做了脑部的CT检查，那片子上就显示着之前梗死的部位，就像一片被洪水冲过的灾区一样，这都是证据啊。
再加上他现在肢体的表现，上肢下肢都不给力，所以“脑梗死恢复期，肢体运动功能障碍”这个诊断就没跑了。
# （三）康复目标。
咱肯定不能让患者就这么一直瘫着呀。
我就跟患者说：“大哥/大姐，咱得定个小目标，咱先让这胳膊能抬得高一点，能自己拿个筷子吃饭，腿呢，能稳稳地站一会儿，再走个几步路。
”短期目标就是在接下来的两周内，让右侧上肢肌力提高到[目标肌力等级]，下肢肌力也提高到[目标肌力等级]，能在助行器的帮助下走上个十几米。
长期目标呢，就是希望他能生活基本自理，自己能穿衣、洗漱，出去遛个弯儿啥的。
# （四）康复计划。
今天就开始给患者安排康复治疗啦。
上午先让康复治疗师给他做了关节活动度的训练，就像给生锈的机器上油一样，活动活动他那僵硬的关节。
每个关节都慢慢给他掰一掰、转一转，患者一开始还有点疼，但是咬着牙坚持下来了。
下午呢，给他做了电刺激治疗，那小电流在肌肉上一刺激，就像小蚂蚁在咬一样，不过这是为了让他的肌肉能有点反应，促进肌肉的收缩。
康复病例书写模板
康复病例书写模板康复病例书写模板通常会包含以下几个核心部分，以便详细记录患者的康复过程和治疗效果。
以下是一个基本的康复病例报告模板示例：康复病例报告1.基本信息患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号/病案号：_________入院日期：_________出院日期：_________主治医师：_________康复科负责人：_________2.主诉与入院情况病史摘要：患者因_________（疾病或损伤）于______年___月___日入院。
主要症状与体征：_________入院时的功能状态评估（如FIM、Barthel指数等）及得分。
既往史与现病史详述患者既往主要病史、手术史以及相关医疗状况。
描述本次发病的经过、病情发展及目前状况。
3.康复评估运动功能评估：关节活动度：……肌力分级：……平衡与协调能力：……日常生活活动能力（ADLs）评估：自理能力：……行走能力：……认知与心理评估（若适用）：认知功能状态：……心理状态：……4.康复计划与目标制定详细的康复治疗方案，包括物理疗法、作业疗法、言语疗法等。
设定短期和长期康复目标。
康复治疗过程记录治疗手段与方法：每日或每周的康复治疗内容及剂量。
治疗反应与进展：每次治疗后的功能改善情况。
5.复查评估在康复过程中定期进行功能复查，并记录结果。
6.出院评估与建议出院时的整体功能评价与对比入院时的情况。
提出出院后继续康复的指导建议和注意事项。
7.康复疗效总结对整个康复过程中的治疗效果进行总结评价，包括达到的康复目标、未达目标的原因分析以及后续康复建议。
请注意，实际康复病例书写应依据所在医院或康复机构的具体规定和格式要求，确保信息的准确性和完整性。
同时，所有涉及个人隐私的信息必须严格保密并符合相关法律法规。
康复科大病历范文
康复科大病历范文
病历编号：XXXXXXX
患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX
住院科室：康复科住院号：XXXXXX
主诉：XXX
现病史：
患者于XXXX年XX月XX日出现XXX症状，逐渐加重，伴有XXX症状。
未就诊前未接受任何治疗。
既往史：
患者无重大手术、外伤、重要的传染性疾病史。
无过敏史，无家族遗传病史。
体格检查：
皮肤黏膜无黄染及皮疹，神志清楚，生命体征稳定。
呼吸系统未见异常，心脏听诊未见异常，肝脏、脾脏无扩大。
肢体无明显肿胀及压痛，关节无红肿，无明显畸形。
辅助检查：
1. 血常规：WBC XXx109/L，RBC XXx1012/L，Hb XXg/L，PLT XXx109/L
2. C反应蛋白：XX mg/L (正常范围：<5 mg/L)
3. 血生化：肝功能、肾功能正常，电解质在正常范围内
4. 尿常规：正常
诊断：
XXX疾病XXXX期
治疗方案：
1. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX，疗程为X周。
2. 康复护理，包括XXX康复训练、XXX物理治疗等。
预后：
根据患者目前的病情及治疗效果，预后良好。
注意事项：
1. 注意遵医嘱，按时服药。
2. 定期复诊，观察病情变化。
3. 避免剧烈运动及过度劳累。
签字：日期：XXXX年XX月XX日。
康复病历模板
神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
康复科病历模板
康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。
主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。
治疗效果不佳。
现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。
既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。
家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。
个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。
体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。
影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。
诊断：确定主要诊断及次要诊断。
治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。
预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。
康复科门诊病历模板
康复科门诊病历【1】1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。
长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。
2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。
久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。
双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。
适当功能锻炼。
3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。
久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。
康复科完整病历范文偏瘫
康复科完整病历范文偏瘫# 康复科病历。
一、一般资料。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
左侧肢体活动不利伴言语不清[X]月余。
三、现病史。
患者[X]月前晨起时突然感觉左侧肢体无力，一下子就瘫软下去了，当时可把家人吓坏了。
还伴有说话含糊不清，就像嘴里含着个核桃似的，别人很难听明白他在说啥。
家人赶紧把患者送到当地医院，做了一堆检查，诊断为“脑梗死”。
经过一段时间的治疗，病情稳定了，但是这左侧的胳膊和腿就像不是自己的一样，动起来特别费劲，说话也还是不利索。
于是为了能更好地恢复，就来到咱们康复科啦。
患病以来，患者精神状态还可以，就是因为这身体的毛病，心里有点着急。
食欲也还不错，大小便基本正常。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，不过有高血压病史[X]年了，平时吃着降压药，但是血压控制得时好时坏的。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过什么大手术，也没有药物过敏史。
五、个人史。
患者不抽烟，但是爱喝点小酒，每天晚饭的时候都要来上一小杯。
生活比较规律，每天早睡早起，还经常去小区里遛弯儿呢。
六、家族史。
家族里没有类似脑血管疾病的患者，父母都健在，不过父亲有高血压病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90 mmHg。
2. 一般状况。
神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
3. 头颅及五官。
头颅无畸形，头发分布均匀。
双眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。
口唇无紫绀，伸舌左偏，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
4. 颈部。
颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
5. 胸部。
胸廓对称，无畸形。
北京康复病历模板
朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录医保公费自费病案(档案)号：姓名：…………….………性别：……………年龄：……………民族：………………出生日期：………………文化程度：………………..婚姻状况：………………..职业：……………………..工作单位：………………………………………………通讯地址：………………………………………………………………………………联系人：…………………..联系电话：………………..家庭电话：………………..入院日期：……………………………..评价日期：…………………………………..病历摘要：……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………. .…………………………………………………………………………………………. .…………………………………………………………………………………………. .头颅CT/MRI：…………………………………………………………………………既往史：……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………. .体格检查：T：……..ºC P：……..次/分R：……..次/分BP：……../……..mmHg诊断：……………………………………………………………………………………康复评定：一、高级脑功能评定意识状态：……………………………言语功能：………………………………精神状态：……………………………情绪行为：………………………………单侧忽略：□有□无二、运动功能评定双侧正常：………左侧障碍：…………右侧障碍：………..利手：…………关节活动度：……………………………………………………………………..肌张力：改良Ashworth法（左右）上肢：………………下肢：…………肌力：上肢：………………………下肢……………………………………..上田敏分级：上肢…………...级下肢…………..级手指机能：………….级手的实用性判定：………………………平衡功能：坐位（不能 /I /II /III）立位（不能 /I /II /III）步行能力：□独立行走□扶持下/借助辅助具行走□不能行走反射：肱二头肌………肱三头肌………膝腱反射………跟腱反射..…………病理征：Hoffmann……………………Babinski…………………………………协调性：指鼻试验……………………..跟膝胫试验：…………………………日常生活活动能力：Barthel指数……………分□>60分：生活基本自理□41-60分：日常生活需要帮助□21-40分：日常生活明显依赖□<=20分：日常生活完全依赖其它：肩关节半脱位□有□无跟腱孪缩□有□无足下垂内翻□有□无膝过伸□有□无三、感觉功能评定浅感觉:……………深感觉：……………复合觉：……………四、家庭、环境状况居室环境障碍：□有□无家庭无障碍改造：□有□无医师签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：徒手肌力检查表肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：关节活动度检查评定表内翻～35外翻～20签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：上田敏上肢评定量表偏瘫上肢功能检查综合评价记录表检查序号判定Brunnstorm肢体功能恢复阶段上田敏评级上田敏分级月日月日月日1（联合反应）不充分（2、3、4也不充分）Ⅰ0 1（联合反应）充分Ⅱ-11 2（随意收缩）充分Ⅱ-22 3、4（联带运动）一项不能，另一项不充分Ⅲ-13一项不能，另一项充分，或两项均不充分Ⅲ-24一项充分，另一项不充分Ⅲ-35两项均充分Ⅲ-465、6、7（部分分离运动）一项充分Ⅳ-17两项充分Ⅳ-288、9、10（分离运动）一项充分Ⅴ-19两项充分Ⅴ-210三项充分Ⅴ-31111（速度检查）三项均充分且速度检查也充分Ⅵ12签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：上田敏下肢评定量表偏瘫下肢功能检查综合评价记录表检查序号判定Brunnstorm肢体功能恢复阶段上田敏评级上田敏分级月日月日月日1（联合反应）不充分（2、3、4也不充分）Ⅰ01（联合反应）充分Ⅱ-112（随意收缩）充分Ⅱ-223、4（联带运动）一项不能，另一项不充分Ⅲ-13一项不能，另一项充分，或两项均不充分Ⅲ-24一项充分，另一项不充分Ⅲ-35两项均充分Ⅲ-465、6、7（部分分离运动）一项充分Ⅳ-17两项充分Ⅳ-288、9、10（分离运动）一项充分Ⅴ-19两项充分Ⅴ-210三项充分Ⅴ-31111（速度检查）三项均充分且速度检查也充分Ⅵ12签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：手指机能检查手的实用性判定序号出发肢位检查动作检查结果序号检查方法动作判定结果月日月日月日月日月日月日1手指的集团运动124手指的分离运动536748 速度检查9联合反应健手用力握力计、观察患手反应 5综合判定结果级级级手实用性判定签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。
康复医学科病历书写范文
康复医学科病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：出租车司机。
二、主诉。
大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得我都快没法开车了，已经有两个礼拜啦。
特别是每次踩油门和刹车的时候，那感觉就像有根针在扎我的腰。
三、现病史。
这腰啊，刚开始的时候就有点隐隐作痛，我也没太当回事儿，寻思可能是开车时间长了累的。
可是呢，这几天越来越严重了。
我一天开车得十几个小时呢，之前偶尔有点小不舒服，活动活动也就好了。
这次不一样啊，不仅疼，而且感觉这腰越来越僵硬，就像被上了一把生锈的锁一样。
早上起床的时候最难受了，得慢慢悠悠地折腾好一会儿才能直起腰来，像个小老头儿似的。
这疼痛的部位呢，就在后腰中间那一块儿，有时候还会往屁股那儿串着疼，就像有个调皮的小鬼在我身体里乱窜一样。
我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上凉凉的还挺舒服，可过一会儿就又疼起来了，根本不管用啊。
这腰一疼，我开车都不敢踩急刹车了，就怕那一下疼得我抓不住方向盘，多危险呐。
四、既往史。
我身体一直还算不错呢，就是有点小毛病。
像我这烟啊，抽了得有二十多年了，一天半包吧，戒也戒不掉。
酒呢，偶尔也会喝一点，不过不多，就是朋友聚会的时候喝个一两杯解解馋。
以前也没得过啥大病，就是感冒发烧这种小毛病，吃点药就过去了。
哦，对了，我这腰以前也有过不舒服的时候，但都是很快就好了，哪像这次这么严重啊。
五、个人史。
六、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神状态还可以，就是被这腰折磨得有点没精打采的。
体温正常，血压130/80 mmHg，心率75次/分。
2. 腰部检查。
外观上看，腰部没有明显的红肿或者畸形。
但是一按中间那一块儿，我“嘶”的一声就叫出来了，疼得我直咧嘴，就像你按在了我的痛处上。
让他做弯腰、后仰这些动作的时候，那动作就像个机器人似的，特别僵硬，弯也弯不下去多少，后仰更是费劲，感觉腰就像根硬邦邦的木棍。
直腿抬高试验的时候，刚抬到30°左右，就感觉腰部和腿后面的筋像被拉紧了一样，疼得不行，这可把我吓了一跳，以前可没这样过。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。
现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。
1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。
遂就诊于我科。
既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。
体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。
头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。
颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。
胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。
心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。
腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。
四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。
辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。
2.尿常规：未见异常。
3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。
4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。
诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。
治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。
2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。
3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。
随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。
2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。
脑血管康复病历模板 本人一字一字敲得
住院号______入院记录姓名：李某民族：汉籍贯：北京性别：男职业：无病史叙述者：患者本人年龄：65岁婚姻：已婚可靠性：可靠入院日期：2012年2月27日病史采集日期：2012年2月27日家庭地址、电话：无亲属姓名、电话：单位名称、电话：主诉：左侧肢体活动不利40天。
现病史：患者40天前无明显诱因突发左侧肢体活动不利，当时表现为左下肢无力，行走不稳，未予特殊诊治。
39天前患者晨起后左侧肢体活动不利较前加重，表现为左下肢运动不能，左上肢仅可水平移动但不能抬离床面。
无恶心呕吐，无头痛视物旋转，无意识不清，无言语不利、饮水呛咳。
遂急救车送至某某医院，急行头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI 示“右侧基底节脑梗死”。
急诊予舒血宁改善循环、依达拉奉清除自由基等治疗。
目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、穿衣等需要进行辅助。
患者自发病来，神清，精神弱，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显下降。
既往史：高血压病史20年，血压最高180/100mmHg，现口服替米沙坦80mg qd、拜新同30mg qd降压治疗，血压控制情况不详。
否认糖尿病、冠心病病史。
无结核病史及其密切接触史，无血制品输注史，无药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，吸烟史40年，40支/天，未戒烟。
饮酒史30年，折合酒精摄入量120g/天，已戒酒2年。
无冶游史，无性病史。
婚育史：适龄婚育，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。
家族史：无家族性遗传病、传染病史，无高血压、冠心病早发家族史，无脑血管疾病家族史，无糖尿病家族史。
体格检查一般情况：体温：37.0℃脉搏：64次/分呼吸：18次/分血压：120/90 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容正常皮肤黏膜：皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
康复科病历书写模板范文2篇
康复科病历书写模板范文2篇模板一:康复科病历书写模板：（以肺炎为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：（病人自诉）XX天前不适，伴咳嗽、咳浓痰，无发热，就医于当地医院，查CT示右肺下叶实变，加治疗无明显好转，后转我院继续治疗。
今日患者自述咳嗽、痰多，进食可，大便正常，小便正常。
既往史：高血压病史10年，无糖尿病、冠心病、心脏病史。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，皮肤正常，黏膜正常。
心肺系统：肺呼吸音重，双肺湿性啰音，心跳骤中，心率 90 次/分钟，有心律失常。
辅助检查：血常规：白细胞计数：15.2×109 /L，中性粒细胞：81.2%。
特殊检查：胸部 CT 显示：右肺下叶实变，心肺功能检查呈中度损害。
诊断：右肺下叶肺炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗，控制感染；2. 给予消炎、解热、杀菌等药物，对症治疗；3. 给予康复训练，尽快康复，减轻肺部炎症。
模板二：康复科病历书写模板：（以脑卒中为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：患者在家中突然出现头痛、眩晕、左侧肢体无力，被送至我院急诊科就诊。
神志清醒，老公反映左脸歪斜、左侧手脚肌力减弱，就医后入我院治疗。
今日患者自述头痛较轻，无恶心呕吐，自主进食，大便正常。
既往史：未有明显疾病史，家族遗传病史不清楚。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，口唇苍白，左眼轻微上翻，左侧口角歪斜，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肝下缘触及，脾未及。
辅助检查：头颅 MRI 检查：右侧大脑外侧型脑梗死，严重脑水肿。
血常规：白细胞计数正常，红细胞正常。
心电图：随机心律，心率 78 次/分钟。
诊断：右侧大脑外侧型脑梗死治疗计划：1. 给予恰当的药物治疗，促进脑部神经再生；2. 给予物理治疗、康复训练等康复治疗，促进肢体活动及康复；3. 给予营养支持、心理疏导等综合性治疗，提高生命质量。
北京康复病历
朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录医保公费自费病案（档案）号：姓名：........... .. ..... 性别：........... 年龄： ........... 民族：..............出生日期：................ 文化程度：.................. .•婚姻状况：...................... 职业：.................. .. 工作单位：.........................................通讯地址：...................................................................联系人：................ .. 联系电话：............... .. 家庭电话：............... ..入院日期：......................... ... 评价日期：.............................. ....病历摘要：..................................................................... ..头颅CT/MRI:既往史：……体格检查：T：……..oC P :……..次/分R :……..次/分BP :……../……..mmHg诊断：....................................................................... 康复评定:一、高级脑功能评定意识状态：....................... 言语功能：精神状单侧忽略：□有 □无、运动功能评定双侧正常： ....... 左侧障碍： ......... 右侧障碍: 关节活动度:肌张力：改良Ashworth 法（左 右）上肢： .................... 下肢: 肌力：上肢： ........................ 下肢 上田敏分级： 上肢 ............... 级 下肢 ........... 级手指机能： ........... 级 手的实用性判定： ................平衡功能：坐位（不能/I 川川1 ）立位（不能/I 川川1）步行能力： □独立行走□扶持下/借助辅助具行走□不能行走反射：肱二头肌 ...... 肱三头肌 ........ 膝腱反射 ...... 跟腱反射 病理征：Hoffmann .................... Bab in ski ............ 协调性：指鼻试验 ................... ..跟膝胫试验： .......... 分□ 41-60分：日常生活需要帮助 □ <=20分：日常生活完全依赖跟腱孪缩□有 □无 膝过伸 □有 □无复合觉：其它：肩关节半脱位□有 □无 足下垂内翻□有□无 感觉功能评定浅感觉： .......... 深感觉:..利手:日常生活活动能力：Barthel 指数 □ >60分：生活基本自理 □ 21-40分：日常生活明显依赖 四、家庭、环境状况居室环境障碍：□有□无 家庭无障碍改造：□有 □无医师签名:康复病历记录姓名：病案（档案）号:徒手肌力检查表肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）: 朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号:关节活动度检查评定表签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号:上田敏上肢评定量表偏瘫上肢功能检查综合评价记录表签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号:上田敏下肢评定量表偏瘫下肢功能检查综合评价记录表签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号:签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：评分标准：最高分100分。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历编号：XXXXX患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因交通事故导致左腿多发性骨折，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
现病史：患者因交通事故于XXXX年XX月XX日入院，入院时左腿多发性骨折，经过手术治疗，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
患者在外院接受了一段时间的康复治疗，但效果不佳，现转入我科继续治疗。
既往史：无特殊。
个人史：患者平素体健，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：无特殊。
体格检查：入院查体左下肢肌肉明显萎缩，左腿活动受限，步态不稳，左膝关节活动度明显受限，无压痛、肿胀及畸形。
生理检查：生命体征平稳，心肺听诊未见异常。
神经系统检查：左腿肌力2级，左腿感觉减退，左下肢反射消失。
辅助检查：X线片示左腿多发性骨折愈合，未见明显异常。
CT示无明显异常。
MR示左腿肌肉萎缩严重，未见明显异常。
EMG示左腿神经传导速度明显受损。
综上所述，患者左腿多发性骨折后出现肌肉萎缩、活动受限，需进一步康复治疗。
诊断：左腿多发性骨折后遗症，左腿肌肉萎缩、活动受限。
治疗方案：采取多学科综合治疗方案，包括物理治疗、康复训练、中药调理等。
具体治疗方案如下：1.物理治疗：采用热敷、理疗、电疗等物理治疗手段，促进肌肉松弛、增加血液循环。
2.康复训练：针对患者步态不稳、肌肉萎缩、活动受限等问题，制定综合性的康复训练计划，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。
3.中药调理：辅助采用中药调理，促进神经修复，增强肌肉功能。
4.改善生活方式：指导患者合理饮食、规律作息，促进康复效果。
治疗过程：患者入院后，立即开始上述治疗方案。
经过连续的物理治疗、康复训练和中药调理，患者肌肉力量逐渐恢复，步态逐渐稳定，活动范围逐渐增加。
出院情况：经过XX天的治疗，患者步态明显改善，肌肉力量明显增强，活动范围明显恢复。
患者自主要求出院，现自行居家康复。
出院医嘱：1.合理作息，适当锻炼，避免过度疲劳。
康复科完整病历范文
康复科完整病历范文基本信息姓名：张三性别：男年龄：55岁主诉：患右肢瘫痪8个月，疼痛难忍。
疾病史1.8个月前，患者一次发病，左侧偏瘫，经治疗后左侧肢体功能基本恢复。
2.6个月前，患者突然出现右侧肢体无力，抽搐，经诊断为脑出血，治疗后症状减轻但右侧肢体仍无力。
3.4个月前，患者因突发脑卒中再次住院，治疗后症状有所缓解。
4.1个月前，患者感到右侧下肢疼痛加重，出现烧烫感，同时感到右侧上肢也开始出现疼痛和无力，逐渐加重，就诊于本院。
体格检查1.左侧肢体功能正常，右侧肢体无力，肌张力减弱。
2.右侧下肢出现麻木症状，感觉减退。
3.转移试验阳性，巴氏征阳性。
4.头颅CT示脑血管意外，右侧脑部有广泛病灶影。
诊断1.脑出血2.脑梗塞3.中风后遗症4.右侧肢体瘫痪5.右侧肢体感觉障碍治疗方案1.康复训练2.药物治疗3.热疗康复训练1.运动康复训练：针对右侧肢体开始进行针对性的恢复训练，包括平衡训练、肌力训练、功能恢复训练等。
2.按摩理疗：针对右侧肢体麻木、肌肉僵硬等问题，进行按摩理疗，促进血液循环和疏通神经系统。
3.热疗：通过对患者进行热敷、电子热疗等治疗手段，缓解患者疼痛和肌肉酸胀等问题。
药物治疗1.降压药物治疗：治疗高血压、促进血管扩张等问题，防止脑血管意外再次发生。
2.营养补充：针对患者营养不良等问题，进行相应的营养补充治疗。
3.神经营养药物治疗：针对患者的神经系统功能进行调节，促进神经系统恢复。
随访计划1.家庭康复训练指导：病人出院后，由医生进行家庭康复训练的指导工作，在家庭环境中进行恢复训练。
2.定期随访：定期对病人进行随访，了解治疗的效果，及时调整治疗方案。
总结本例患者因脑血管意外引起右侧肢体瘫痪，通过药物治疗、康复训练等手段，对患者进行有针对性的治疗，以达到恢复肢体功能的目的。
同时，家庭康复训练指导及定期随访，也是康复工作中不可少的环节，通过对康复过程全方位覆盖，最大限度保证患者的恢复效果。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：45科室：康复科时间：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者自述右侧肩胛骨处持续疼痛已2年，加重于运动或长时间保持特定姿势后。
伴有肩关节活动受限，严重影响生活和工作。
之前在其他医院就诊，诊断为右侧肩关节骨折。
求进一步诊治。
现病史：患者自述于2年前从楼梯上摔落并受伤，经检查诊断为右侧肩关节骨折，曾进行手术治疗并进行了一定的康复训练。
但术后疼痛未能完全缓解，伴有肩关节活动受限，影响工作和生活。
近期疼痛加重，就诊于我科寻求进一步诊治。
既往史：既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无药物过敏史。
个人史：不良生活习惯，长期抽烟酗酒。
家族史：父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：神志清楚，两肺呼吸音清，心音有力，腹部无压痛，四肢无水肿，右侧肩胛骨处见手术疤痕，压痛明显，活动受限，不适。
辅助检查：X线检查：右侧肩关节见钢钉固定，无明显异常，建议进一步CT检查。
CT检查：右侧肩关节见骨折愈合不良，未见明显异常，肌肉组织稍有萎缩，骨质略有疏松，考虑进行康复治疗。
诊断：右侧肩关节骨折愈合不良，肌肉萎缩，骨质疏松，右侧肩关节功能障碍。
治疗方案：对患者采取综合治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等：药物治疗：1.镇痛药物：布洛芬等，减轻疼痛。
2.钙制剂：补充钙质，促进骨质愈合。
物理治疗：1.热敷：促进肌肉松弛，缓解疼痛。
2.矫正训练：包括肌肉拉伸、关节活动训练等，改善肌肉萎缩和关节僵硬。
3.超声治疗：促进受损组织修复。
康复训练：1.保守理疗：针对肩关节进行保守治疗，缓解疼痛，改善功能。
2.功能锻炼：包括肌力训练、平衡训练、灵活性训练等，恢复肌肉功能和关节活动。
预后评估：对患者进行综合治疗后，预计疼痛会明显缓解，肩关节功能得到改善，疗效良好。
随访计划：患者出院后定期进行康复随访，监测疗效，指导日常锻炼和生活，预防复发。
复查计划：出院后1周复查X线和CT，观察肩关节骨折情况，评估疗效。
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康复病历记录
医保公费自费病案(档案)号：
姓名：…………….………性别：……………年龄：……………民族：………………出生日期：………………文化程度：………………..婚姻状况：………………..职业：……………………..工作单位：………………………………………………通讯地址：………………………………………………………………………………联系人：…………………..联系电话：………………..家庭电话：……………….. 入院日期：……………………………..评价日期：………………………………….. 病历摘要：…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 头颅CT/MRI：…………………………………………………………………………既往史：……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….. 体格检查：
T：……..ºC P：……..次/分 R：……..次/分 BP：……../……..mmHg 诊断：……………………………………………………………………………………康复评定：
一、高级脑功能评定
意识状态：……………………………言语功能：………………………………
精神状态：……………………………情绪行为：………………………………
单侧忽略：□有□无
二、运动功能评定
双侧正常：………左侧障碍：…………右侧障碍：………..利手：…………
关节活动度：……………………………………………………………………..
肌张力：改良Ashworth法（左右）上肢：………………下肢：…………
肌力：上肢：………………………下肢……………………………………..
上田敏分级：上肢…………...级下肢…………..级
手指机能：………….级手的实用性判定：………………………
平衡功能：坐位（不能/I /II /III）立位（不能/I /II /III）步行能力：□独立行走□扶持下/借助辅助具行走□不能行走反射：肱二头肌………肱三头肌………膝腱反射………跟腱反射..…………
病理征：Hoffmann…………………… Babinski…………………………………
协调性：指鼻试验……………………..跟膝胫试验：…………………………
日常生活活动能力：Barthel指数……………分
□>60分：生活基本自理□41-60分：日常生活需要帮助□21-40分：日常生活明显依赖□<=20分：日常生活完全依赖其它：肩关节半脱位□有□无跟腱孪缩□有□无足下垂内翻□有□无膝过伸□有□无三、感觉功能评定
浅感觉:……………深感觉：……………复合觉：……………
四、家庭、环境状况
居室环境障碍：□有□无家庭无障碍改造：□有□无
医师签名：
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徒手肌力检查表
肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）
签名：
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签名：
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姓名：病案（档案）号：
上田敏上肢评定量表。