经典康复病历模板

郑州大学附属洛阳中心医院

患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能

请根据患者情况在相应栏中打“√”。

2、一般情况

请根据患者情况在相应栏中打“√”。

3、临床肌张力分级（0—4级）

4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T）

正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。

6、偏瘫上下肢功能综合评定

第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第二次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第三次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；

7、Holden步行功能分类

第一次测评年月日Holden步行功能属于级；第二次测评年月日Holden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；

8、偏瘫步态分析评价表

请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。

9、Rivermead 运动指数评定

评估内容 1.床上翻身 2.卧位→坐位 3.坐位平衡 4.坐位→站位 5.独立站立 6.体位转移7.室内借助助行器等行走8.上楼梯9.室外平地行走10.室内独自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段楼梯15.跑步

第一次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第二次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第三次测评月日Rivermead运动指数得分：分；

10、日常生活活动能力（ADL）评价表

11、主要障碍点

12、应采取早期康复治疗方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24）

其它补充：

应采取中期康复治疗方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63）

其它补充：

应采取晚期康复治疗方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76）

其它补充：

请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。

康复治疗方案的选择

1早期康复：（相当于Brunstrom恢复阶段1～2期）

此期患者一般表现为弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunstrom恢复阶段1～2期

1.1基本目的：早期康复的基本目的防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀、肌肉缩短,关节活动受限等,争取功能得到尽早的改善,预防并发症。

1.2早期康复方法：

（1）正确体位:教会家属和护理人员正的体位摆放,包括仰卧位,健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时

翻身一次并拍背数次。（2）翻身练习：双手交叉前平举，分别向左右两侧转动，双足撑床。（3）床上自我辅助练习：双手交叉前平举,分别向两侧移动，双足撑床。（4）床边被动运动-------上肢：肩胛带、肩关节、肘关节、腕关节。（5）床边被动运动-------躯干牵拉，背肌挤压刺激。（6）床边被动运动-------下肢：髋关节、膝关节及踝、趾关节。（7）促进肌肉收缩的方法：利用对肌肉的忽然牵张，引起肌肉收缩。（8）排痰（9）床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能坚持30分钟，则渐加10°再训练，直至能床边坐起，无靠坐位平衡训练。（10）面、舌、唇肌刺激：张口、鼓腮、叩齿、伸舌顶上腭等、冰冻棉签（或冰块含服）及味觉刺激。（11）呼吸控制训练：要求患者深吸气→缓慢呼气→放松。（12）卧坐训练：在床头抬高未达到90°之前，首先训练患者侧卧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑起坐。（13）坐位平衡训练：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各方向。（14）坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平举，侧举，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会病人家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。（15）床到轮椅（或椅）的转移（完全或部分依赖）。（16）坐站练习：如有条件可早期给予患者斜床站立，一般情况下脑梗塞患者要求在入院3—4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。（17）健手做力所能及的曰常生活活动：吃饭、穿衣、洗漱等。（18）应用电刺激：低频直流电刺激，TENS等。（19）应用肌电反馈技术（20）应用针灸治疗（21）应用推拿治疗（22）应用脑超声治疗促进脑血液循环（23）言语治疗（24）心理治疗

1.3早期康复安排：

指导患者和家属每日若干次完成（1）（2）（3）（8）（9）（10）（11）（17）等项；（4）（5）（6）（7）（12）（13）（14）（15）必须由治疗师完成每日一次，每次45分钟；（18）（19）（20）（21）（22）可由各单位自行确定进行与否；（23）（24）如无进行专业的此项训练，治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等；并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态进行康复治疗。

2 中期康复：

此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动，相当于Brunstom恢复阶段3--5期。

2.1中期康复的目的：抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立运动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力。

2.2中期康复方法：

卧位：从被动→助动→主动（25）抑制上肢的痉挛模式。（26）伸展躯干促进和改进躯干活动性，抑制躯干紧张，痉挛。（27）双手抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛。（28）肩关节屈曲下用患手触摸治疗者手再触摸自己的前额，然后再触摸自己对侧肩以训练肘关节随意屈/伸功能。（29）肢体放置与保持活动：在患手活动期间，指示在任意一个角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。（30）肩关节各向自主运动：肩前平举、肩外展、肩外旋。（31）肘关节各向自主运动：肘伸展、前臂旋后。（32）腕指的自主运动：腕背伸、桡尺侧偏、拇指外展、对指等。（33）肩胛带的活动：向上、向外、向下。34）桥式运动训练髋关节伸展控制。（35）髋内收、外展的控制训练：健侧中立位患侧做，患侧中立位健侧做。36）膝关节屈曲/伸展控制训练（37）髋伸展位膝关节的屈曲/伸展的控制训练。（38）患肢悬垂位训练下肢准备负重运动。（39）俯卧位屈患膝训练。坐位：（40）患侧上肢支撑训练。（41）患侧上肢支撑下做小范围屈伸肘关节。（42）患手向前推移物体或双手交叉拾物。（43）手背推移物体。（44）前臂旋转压橡皮泥。（45）患侧下肢屈髋运动。（46）手指夹拾小物体（越过中线）。（47）健侧下肢肌力训练。（48）患侧下肢屈/伸膝运动。站立位：（49）站位平衡训练：左右前后移动重心。（50）站立平衡操：双手交叉（可视情况而定）前平举过头，前平举后躯干左右旋转等。（51）坐站控制练习，及分解练习。（52）双手支撑墙面做肘关节屈曲/伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑。（53）双腿前后站立，重心移动以小范围屈/伸患膝。（54）髋伸展位屈膝。（55）屈髋屈膝准备迈步。（56）患侧下肢内收、外展和下降骨盆训练。57）扶持下单腿分别站立。（58）低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步。（59）足跟着地训练。（60）双杠内步行训练（三点）：健侧上肢向前扶杆→然后患侧下肢跟进→再健侧下肢上前一步。（61）持拐步行训练（三点、二