脑萎缩病历书写康复医学科住院病历

脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历

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昆明医学院第二附属医院

康复医学科住院病历

神经康复住院号

姓名：叶礼唐性别：男年龄：68岁民族：汉族病史陈述者：患者本人

入院时间：2011年10月11日09时40分病史采集时间：2011年10月11日09时40分

主诉：左侧肢体乏力、麻木2月余

现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为;右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞;，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗

既往史：高血压病史10余年，否;肝炎、结核、伤寒;等传染病史，预防接种史不详

个人史及职业史：

籍贯：广东出生地：广东省佛山市居住地（农村∨、城市、楼、有电梯、无电梯）利手（左、右∨）

生活饮食习惯：可

吸烟史：无∨有年饮酒史：无∨有年文化程度；初中职业：农民毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无∨有

业余爱好：无

主要家庭成员：妻子、女儿、儿子主要经济来源：务农

婚姻史：已婚∨、未婚、离婚、其他

月经生育史：初潮时间（男性）行经史（）天闭经年龄（）岁

月经周期（）天

昆明医学院第二附属医院

康复医学科住院病历

神经康复住院号

一般体格检查

体温36.5℃呼吸20 次／分脉搏70 次／分血压135/90

发育：可营养（良好中等∨不良）病容可体位：（自动∨被动助动）

皮肤：粘膜颜色：无黄染浮肿（无∨、有）弹性：可

皮疹（无∨、有）温度（正常∨、异常）血管痣（无∨、有）

皮下结节（无∨、有）疤痕（无∨、有）

压疮（无∨、部位分期）淋巴结：（无肿大∨、肿大位置个数大小活动压痛）

头部：外观形状正常头皮无破溃颅骨缺损无缺损

五官：眼球（正常∨、凸出、凹陷、震颤、斜视）结膜（正常∨、充血、水肿，苍白、出血、滤泡）角膜（正常∨、混浊、瘢痕）

瞳孔等大等圆耳无分泌物鼻无分泌物舌居中

扁桃体无肿大咽无充

血牙齿正常口腔无异物

颈部：气管（居中∨偏左偏右）甲状腺（正常∨肿大）颈强直（无∨有）颈静脉怒张（无∨有）颈动脉搏动（两侧对称∨、左减弱、右减弱）

血管杂音未闻及病理性杂音肝颈静脉回流征（-）

肺脏：胸廓（正常∨、扁平、桶状）呼吸节律（整齐∨、不齐、潮式呼吸）；触诊未触及叩诊音清听诊双肺未闻及干湿性啰音

肺功能损伤程度分级（I、、、）

心脏：心界无扩大心率70 次／分节律（正常∨不齐）心音（正常∨强弱不等）杂音未闻及心功能分级：（I、、、）

腹部：腹（平∨、膨隆、凹陷）腹壁（软∨紧张揉面感静脉怒张）肝脾

腹内肿块（无∨、有）压痛（无∨、有）腹水（无∨、有）肠鸣音（正常∨、减弱、增强、消失）

肛门：外生殖器：（痔、肛裂、肛瘘、直肠指检正常）

排泄：排便控制：（正常、失禁、潴留）排便频率1 次／天

排尿控制：（正常、失禁、潴留、留尿管）排尿频率5-6 次／天

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康复医学科住院病历

神经康复

住院号

康复专科检查

精神行为障碍无∨、有

1、意识障碍：无∨，有分、ＲＡＬ分

2、认知及知觉障碍：无，可疑，有∨

ＭＭＳＥ27分

3、残疾心理反应阶段（）:震惊，否认，抑郁，反抗独立，适应∨；

4、行为障碍：无∨、有

言语语言功能障碍：

失语：无法查，无∨，可疑，有

构音：无法评，清晰∨，欠清晰

吞咽障碍无，可疑，有：口腔前期，口腔期，咽期∨

颅神经障碍无法查、无∨、有：

I 嗅觉：左侧减退、缺失；右侧减退、缺失

视力、视野、眼底：正常

、、眼睑下垂、眼球运动、眼球震颤：正常

V 面部感觉、角膜反射、张口、咀嚼：正常

口角偏、皱额、闭目、鼓腮、鼻唇沟、面肌抽搐：正常

听觉：左侧正常∨、减退、耳鸣；右侧正常∨、减退、耳鸣；

、X 发音（正常∨、嘶哑、鼻音）；吞咽（正常∨、呛咳、不能）；软腭上抬（能∨、否）；

软腭及悬雍垂（居中∨、偏左、偏右）咽反射：正常迟钝（左∨右）消失（左右）

转颈及耸肩（正常∨、无力、不能）

伸舌（居中∨、偏左、偏右）

肌力障碍（无法

查、中枢性、周围性）：未评测

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康复医学科住院病历

神经康复住院号

偏瘫分期：

部位

分期

部位

分期

左上肢

右上肢

正常

左手

右手

左下肢

右下肢

正常

肌张力障碍：无；有∨

感觉障碍：；无法查；无；有∨

疼痛：无法查；无∨；有

（评分分）

畸形：无∨；有

关节活动度障碍：无∨；有

反射

浅反射腹壁反射

上

中

下

+

+

+

右

+

+

+

提睾反射肛门反射未查

未查

未查

未查