康复医学科病历
康复医学科病历
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科;到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写,但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点;
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例
康复病例是功能评定的病例
康复病例是综合评估的病例
康复病例是跨科性评估的病例
1．基本要求
同一般病历;
2．主诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间;
3．现病史
应围绕主诉;叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状;包括：1身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间;
2功能障碍的内容、性质及程度;
3功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响;
4以往诊治的情况,是否接受过康复医疗;
4．既往史
重点记录与现在病情发展有关的病史,特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统;
并注意病人对以往疾病压力的反应;
5.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模;
6．家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务;
7．婚育史
8. 职业史
8．心理史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响;由于病残者往往
有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础;另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况;主要内容：以前是什么性格,是否有重大心理创伤史,病时性格如何,对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查
康复病例书写模板
康复病例书写模板
康复病例书写模板通常会包含以下几个核心部分，以便详细记录患者的康复过程和治疗效果。以下是一个基本的康复病例报告模板示例：
康复病例报告
1.基本信息
患者姓名：_________
性别：_________
年龄：_________
住院号/病案号：_________
入院日期：_________
出院日期：_________
主治医师：_________
康复科负责人：_________
2.主诉与入院情况
病史摘要：患者因_________（疾病或损伤）于______年___月___日入院。
主要症状与体征：_________
入院时的功能状态评估（如FIM、Barthel指数等）及得分。
既往史与现病史
详述患者既往主要病史、手术史以及相关医疗状况。
描述本次发病的经过、病情发展及目前状况。
3.康复评估
运动功能评估：
关节活动度：……
肌力分级：……
平衡与协调能力：……
日常生活活动能力（ADLs）评估：
自理能力：……
行走能力：……
认知与心理评估（若适用）：
认知功能状态：……
心理状态：……
4.康复计划与目标
制定详细的康复治疗方案，包括物理疗法、作业疗法、言语疗法等。
设定短期和长期康复目标。
康复治疗过程记录
治疗手段与方法：每日或每周的康复治疗内容及剂量。
治疗反应与进展：每次治疗后的功能改善情况。
5.复查评估
在康复过程中定期进行功能复查，并记录结果。
6.出院评估与建议
出院时的整体功能评价与对比入院时的情况。
提出出院后继续康复的指导建议和注意事项。
7.康复疗效总结
对整个康复过程中的治疗效果进行总结评价，包括达到的康复目标、未达目标的原因分析以及后续康复建议。
康复科病历书写要求
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：
一、入院记录书写要求和格式
（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
康复医学科病历模板(培训用)
姓名性别
年龄
住院号地址
电 话
上肢
手下肢
肌力：ROM：疼痛：分
√循序渐进 预防跌倒 感染发热 感觉障碍 血压、心率变化 体内植入物 痊愈
显效
好转
无效
其他
医师：日期：
其他治疗:注意事项：
其他：
复诊疗效小结及评定：
提高步行能力，矫正步态异
常松解粘连
提高ADL能力
其他：
缓解痉挛，降低肌张力促进组织修复提高言语、吞咽能力提高平衡能力
软化疤痕提高认知功能辅助检查：康复诊断：
近期治疗目标：
改善肌力，改善ROM
促进循环，消肿止痛
改善协调能力
ADL：
浅/深感觉：病理征：其他：
肌张力：平衡能力：认知功能：言语/吞咽：
现病史：
既往史：康复专科评估：Brunnstrom：
邮 编
主诉：康复医学科病历（培训用）
门诊号
康复医学科病历书写要求
康复医学科病历书写要求
康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。
住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。
1．基本要求：
按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号
2．主诉：
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。
3．现病史：
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。
（5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
（6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。并注意病人对以往疾病压力的反应。
康复科 病历书写规范
第四章病历书写规范与病房管理
第1 节康复病历
一、康复病例的特点
康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历
与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或
者慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心 (disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的
功能的丧失。在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾
的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、
工作的活动功能作出详细的评估，特别重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功
能康复的战略(采取的途径、重点等)。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教
育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或者残疾对患者生活、上学或者就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组
来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。例如进行多种作业能力的评估要靠作业
治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理
康复科门诊病历
年月日 时
外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （）
主诉：
现病史（外院治疗经过）：
各部检查
颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ）
既往史： 体格检查：
脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验；
X线片 医院
年月日
CT片 医院
年月日
其他检查： 诊断：(中医)
（西医）
诊疗意见：
肩关节：前屈90、后伸40、上举150－ 170、外展90、内收30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ）
腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（）
医学康复科门诊病历
姓名： 联系人： 民族：
性别： 职业： 电话：
出生 年月 婚姻：
Leabharlann Baidu
特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字
工作单位或住址：
试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿
康复医学病历的书写案例
康复医学病历的书写案例
康复医学病历的书写案例：
篇3：病历证明
邓浩，男，学号XXX，为我院XXX级在校本科生。其病历本丢失(该同学享受公费医疗)，情况属实。请校医院予以补办为盼。特此证明。北京工商大学法学院XXX年11月17日篇4：病历证明
姓名：徐静性别：男年龄：22 婚姻：未婚民族：汉职业：籍贯：内蒙住址：大同市友谊南街入院日期：记录日期：X2.8.22 病史叙述者：可靠程度：优主诉：寒战、发热、右胸痛三天现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达39.5℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。特此证明。XX单位(加盖公章)XXXX年XX月XX日篇5：病历证明
兹证明病人AAA，男，41岁，因患急性阑尾炎，于XXX年3月6日住院。经立即施行手术和十天治疗后，现已痊愈，将于XXX年3月16日出院。建议在家休息一个星期后再上班工作。主治医生：XXXXXXXXX年3月16日
篇6：病历证明
NO。姓名性别年龄电话单位门诊或住院号地址病情摘要：诊断：医嘱及建议：科医师年月日
篇7：病历证明
委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：委托内容如下：本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后果自负。受托人：年年月日注明：签名必须手写，打印一律无效
康复医学科含理疗门诊病历
康复医学科（含理疗）门诊病历
姓名性别年龄职业门诊/住院号
地址邮编电话
主要病史：
体检和评定：
诊断：
阶段治疗目标：改善ROM 增强肌力缓解痉挛促进血液循环
消肿解痛改善微循环松解粘连增强活动能力促进组织生长修复
松提高日常生活活动能力解粘连其他：
治疗处方：
编号项目部位（方法）剂量（理疗）时间次数
1
2
3
4
注意事项：
注意事项：循序渐进行走不稳或骨质疏松，预防跌倒局部感觉障碍或循环不良，预防灼伤
骨折早期或未愈防再骨折注意血压、心率变化其他：
医师：
年月日复诊疗效小结及评定：
复诊医师：（已治疗次数）
年月
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX
号
就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX
主诉
患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。
现病史
3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。遂就诊于我科。
既往史
患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。
个人史
患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史
患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。
体格检查
一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。
头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。
颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。
胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。
心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。
腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。
四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。
辅助检查
1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。
2.尿常规：未见异常。
3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN
6.8mmol/L。
4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。
诊断
1.腰椎间盘突出症；
2.高血压病。
康复医学科病历案例
康复医学科病历案例
病历一：脑卒中康复
患者：李某，男，65岁，因脑卒中入院治疗。
主诉：左侧肢体无力，言语不清。
现病史：患者于1个月前突然出现左侧肢体无力，言语不清，经CT检查确诊为脑卒中。入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。转入康复科进行康复治疗。
体格检查：左侧肢体无力，肌力2级，左侧口角歪斜，言语不清。
诊断：脑卒中后遗症，左侧肢体无力，言语不清。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。
治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。治疗期间，患者的左侧肢体肌力逐渐恢复，言语也有所改善。治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。病历二：膝关节置换术后康复
患者：张某，女，60岁，因膝关节疾病行膝关节置换术入院治疗。
主诉：右膝关节疼痛，活动受限。
现病史：患者于1年前出现右膝关节疼痛，逐渐加重，影响日常生活。经检查确诊为膝关节疾病，行膝关节置换术。术后转入康复科进行康复治疗。
体格检查：右膝关节活动受限，肌力3级。
诊断：膝关节置换术后康复。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。
治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。治疗期间，患者的右膝关节活动范围逐渐扩大，肌力也有所提高。治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
病历三：脊髓损伤康复
患者：王某，男，30岁，因脊髓损伤入院治疗。
主诉：下肢无力，大小便失禁。
现病史：患者于1个月前发生交通事故，导致脊髓损伤。入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。转入康复科进行康复治疗。
康复科病历书写规范
• 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；
项目
评定指令
评分标准
1.由坐到站
尽量不用手支撑，站起来
4分
不用支撑站起来，且保 持稳定
3分
能用手支撑站起来，且 保持稳定
2分
1分
12/8/2023
尝试几次后，能用手 站起来或稳定需要
支撑站起来
少量帮助
0分
站起来需要中等或 大量帮助
略组表）
• 情感评定（SDS、SAS）
12/8/2023
12/8/2023
12/8/2023
▲
12/8/2023
12/8/2023
实验室及器械检查
• 头颅影像学检查
入院诊断
12/8/2023
• 病因（脑梗塞；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫） 功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征）
要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
12/8/2023
• 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与 此次发病可能密切有关的危险因素。如：
▫ 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； ▫ 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食
食物史。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：XXX性别：男年龄：45科室：康复科时间：XXXX年XX月
XX日
主诉：XXX患者自述右侧肩胛骨处持续疼痛已2年，加重于运动或长时间保持特定姿势后。伴有肩关节活动受限，严重影响生活和工作。之前在其他医院就诊，诊断为右侧肩关节骨折。求进一步诊治。
现病史：患者自述于2年前从楼梯上摔落并受伤，经检查诊断为
右侧肩关节骨折，曾进行手术治疗并进行了一定的康复训练。但术后
疼痛未能完全缓解，伴有肩关节活动受限，影响工作和生活。近期疼
痛加重，就诊于我科寻求进一步诊治。
既往史：既往体健，无慢性疾病史，无手术史。无药物过敏史。
个人史：不良生活习惯，长期抽烟酗酒。
家族史：父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：神志清楚，两肺呼吸音清，心音有力，腹部无压痛，
四肢无水肿，右侧肩胛骨处见手术疤痕，压痛明显，活动受限，不适。
辅助检查：
X线检查：右侧肩关节见钢钉固定，无明显异常，建议进一步CT
检查。
CT检查：右侧肩关节见骨折愈合不良，未见明显异常，肌肉组织
稍有萎缩，骨质略有疏松，考虑进行康复治疗。
诊断：右侧肩关节骨折愈合不良，肌肉萎缩，骨质疏松，右侧肩
关节功能障碍。
治疗方案：对患者采取综合治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等：
药物治疗：
1.镇痛药物：布洛芬等，减轻疼痛。
2.钙制剂：补充钙质，促进骨质愈合。
物理治疗：
1.热敷：促进肌肉松弛，缓解疼痛。
2.矫正训练：包括肌肉拉伸、关节活动训练等，改善肌肉萎缩和关节僵硬。
3.超声治疗：促进受损组织修复。
康复训练：
1.保守理疗：针对肩关节进行保守治疗，缓解疼痛，改善功能。
康复医学科病历的书写要点
康复医学科病历的书写要点
1.基本要求
同一般病历。
2.主诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3.现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4.过去史
重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾
为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查
（1）应包括临床体格检查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
康复医学科入院记录模板及填写说明
康复医学科入院记录模板（电子病历）
填写说明
（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。住址要具体到门牌号。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。
（三）现病史：
1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
康复医学科病历
康复医学科病历
康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：
1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
入院记录
主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与本次患
病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活史习惯，个人生活的重大变化等。婚育史，女性患者的月经。
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应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家 庭中承担的责任与义务。
7．婚育xx
8.职业xx
8．心理xx
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往 往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治 疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、 交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容：
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可 能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功 能状态。
10．初步诊断：
主要诊断、合并诊断
二.首程部分的基本情况
1.病例特点：
查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查
2.初步诊断：
辅助检查：
头部MRI（2010-12-
04.本院）,右侧大脑半球大范围皮层肿胀,额,颞,顶叶和由此基底节大片 状长T2信号，头颅CTA本院）血管壁，见多发硬化及低密度斑块，左椎动脉 起始部狭窄约60%。
入院诊断：
中医，xx
xx
1、脑梗塞恢复期
左侧偏瘫xx
2、胃溃疡、胃大部切除术后
3、肝功能异常
诊断依据：
1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能， 定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血 象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．既往xx
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：
心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人xx
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收 入、地位、人事关系及工作单位的规模。
8.病程记录：
天内完成初级评定
一个月一次xx评定
两次上级医师查房之间有一次自己查房
向患者告知的注意事项等；患者的思想情绪及与家属、负责人谈话内容。
（均写入病程）
9、完整地康复病历包含有三期评定的内容：
（1）、初期评定：
入院后7~10天完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作
组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：
找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注
意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。
（2）、中期评定：
原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目的是了解经过一段时期的
康复治疗后功能的改变情况，分析原因，作为调整康复治疗计划。
（3）、末期评定：
康复治疗结束 ——患者回归社会或出院前一周进行，目的是估计患者的总
1．基本要求
同一般病历。
2．主诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括：
（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独 立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有 其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：
xx病例是以残疾为中心的病例
xx病例是功能评定的病例
xx病例是综合评估的病例
xx病例是跨科性评估的病例
反射灵敏,角膜反射灵敏,双眼向左同向性偏盲,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟 略浅，伸舌略左偏，双侧咀嚼肌对称有力，Ri nne实验气导〉骨导，双侧软腭上
唇力可,左侧耸肩不能,左侧肌张力偏低,左上肢肌张力有所恢复,左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢H期，左手为废用手，无集团屈曲及伸展动作，左侧腱 反射稍活跃,髌踝阵挛未引出,左侧病理征（+）,霍夫曼（+）,左侧面部感 觉减退,左侧肢体深浅感觉减退,以深感觉为著,左侧共济运动不能完成,坐 位平衡不能保持，ADL大部分依赖。
的功能状态，评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。例
首次病程记录
2010-12-2718：00
***，男，72岁，汉族，退休
主诉：
左侧（L）肢体活动不灵20余天
现病史：
患者于20余天前（2010-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清， 午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清。患者在晚饭时 出现饮食呛咳，但言语不清，不能独站及独行，家属立即将其送入本医院查CT示脑梗塞，给予改善循环，营养神经及药物对症治疗，次日患者左侧肢体无力 加重，不能主动运动，言语含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻饲饮食，现 患者左侧肢体不能运动，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依赖，为进
一步康复入我科。患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变 化不明显。
既往史，既往体健，否认高血压病，冠心病及糖尿病，否认肝炎，结核病 史，在306医院查肝功异常，患者于1976年因胃溃疡行胃大部切除术，否认外 伤及输血史，对西红柿、牛奶及木耳过敏，否认药物过敏史。
xx
366C,P80次/分，R18次/分，mmHg,轮椅推入病房，查体合作， 自动体位，营养及发育良好，无肝掌及蜘蛛痣。神清语利，高级脑神经功能查 体大致正常，双眼球各项运动较充分，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm,对光
主要诊断、合并诊断
3.诊断依据
4.鉴别诊断
5.问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症问题、合并 其他疾患心理情况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题
6.xx目标：
近期：
一般为三个月内的
远期：
回归家庭
7.诊疗计划：
常规检查、其他鉴别诊断的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药物 治疗及合并疾患治疗、防治合并症、请上级医师完善康复计划
以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有 无认识，对身体康复的期望值如何
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（1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是Fra Baidu bibliotek致残疾病相关的查体的 及阳性体征，辅助检查，各种量表。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部 分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。