康复医学科病历
康复科病历书写规范
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
• 但各专业另有重点需要强调。
3/4/2020
脑卒中康复
• 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及 其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：
▫ 左侧肢体活动受限六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
3/4/2020
• 现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 症状。包括：
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
3/4/2020
康复科病历书写基本规范要求
3/4/2020
入院记录
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与 住院病历相同；
• 应简明扼要，重点突出。
3/4/2020
• 主诉：
▫ 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障 碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相 关联。
• ADL能力评定（改良Barthel指数）；
• 情感评定（SDS、SAS）； • 膀胱容量测定
3/4/2020
实验室及器械检查
• 脊柱脊髓影像学检查
3/4/2020
入院诊断
• 病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）] 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 功能障碍3（自主神经过反射） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态）
康复科诊疗常规病例目录
康复科诊疗常规病例目录简介本文档旨在提供康复科诊疗常规病例目录，以供参考和使用。
康复科是一个专门研究和处理康复治疗的科学领域，涉及多种疾病和病情。
以下是一些常见的康复科病例，包括其诊断和治疗建议。
目录1. 脑卒中后遗症康复- 病例描述：患者在脑卒中后遗症的影响下，出现语言障碍和肢体活动受限等问题。
- 诊断：脑卒中后遗症- 治疗建议：语言治疗、物理治疗、职业治疗等2. 骨折康复- 病例描述：患者经历了骨折，需要进行康复治疗以恢复骨骼功能和活动能力。
- 诊断：骨折- 治疗建议：物理治疗、康复性训练、疼痛管理等3. 脊髓损伤康复- 病例描述：患者经历了脊髓损伤，需要进行康复治疗以提高生活质量和恢复功能。
- 诊断：脊髓损伤- 治疗建议：物理治疗、康复性训练、辅助器具使用等4. 运动损伤康复- 病例描述：患者在运动中受伤，需要进行康复治疗以恢复运动能力和预防再次受伤。
- 诊断：运动损伤（如扭伤、拉伤等）- 治疗建议：物理治疗、康复性训练、康复性运动指导等5. 呼吸系统康复- 病例描述：患者患有呼吸系统疾病，需要进行康复治疗以改善呼吸功能和肺活量。
- 诊断：呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病等）- 治疗建议：呼吸训练、物理治疗、生活方式调整等6. 心脏康复- 病例描述：患者患有心脏疾病，需要进行康复治疗以改善心脏功能和心肺耐力。
- 诊断：心脏疾病（如冠心病、心脏衰竭等）- 治疗建议：心脏康复训练、生活方式调整、心理支持等7. 肌肉萎缩康复- 病例描述：患者出现肌肉萎缩症状，需要进行康复治疗以增强肌肉力量和改善运动功能。
- 诊断：肌肉萎缩症- 治疗建议：肌肉训练、物理治疗、营养支持等8. 神经病康复- 病例描述：患者患有神经病，需要进行康复治疗以减轻症状和提高生活质量。
- 诊断：神经病（如帕金森病、多发性硬化症等）- 治疗建议：物理治疗、康复性训练、辅助器具使用等9. 关节炎康复- 病例描述：患者患有关节炎，需要进行康复治疗以减轻疼痛和改善关节功能。
康复科病历模板
康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。
主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。
治疗效果不佳。
现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。
既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。
家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。
个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。
体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。
影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。
诊断：确定主要诊断及次要诊断。
治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。
预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。
康复科门诊病历
姓名： 联系人： 民族：
性别： 职业： 电话：
出生 年月 婚姻：
特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字
工作单位或住址：
试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿
药物过敏史：
就诊时间
X线片 医院
年月日
CT片 医院
年月日
其他检查： 诊断：(中医)
（西医）
诊疗意见：
肩关节：前屈90、后伸40、上举150－ 170、外展90、内收30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ）
腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（）
年月日 时
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （）
主诉：
现病史（外院治疗经过）：
各部检查
颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ）
既往史： 体格检查：
脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验；
骨盆部：骨盆挤压试验（）骨盆分离试 验（ ）床边试验（ ）
膝部：压髌（）髌股研磨（）髌周指压 痛（）关节间隙压痛（）麦氏试验（） 浮髌（）膝过伸过屈试验（）膝内外翻 试验（）抽屉试验（）
医师签名：
病程记录： 年月日时
踝部：足内外翻（）跟骨扣击（）前足 横挤压（）
康复病例模板
康复病例模板入院记录神经康复科住院病历（第几次）姓名：性别：年龄：婚姻状况：身份证号：籍贯：住址：工作单位：联系联系人（与患者关系）：病史采集时间：病史陈述者：联系人现病史：既往史：个人史及社会史：婚育史：家族史：职业史：心理史：体格检查一般状况：体型（正常/无力型/超力型），发育（正常/畸形），营养（良好/中等/不良），体重（kg）。
神志：清晰/模糊/昏迷。
言语：流利/不清/失语。
体位：主动/被动/强迫。
查体：合作/不合作。
皮肤结膜：正常/异常。
淋巴结：正常/异常。
头及器官：正常/异常。
头颅：正常/异常。
眼：正常/异常。
耳：正常/异常。
鼻：正常/异常。
口腔：正常/异常。
颈：正常/异常。
胸部：正常/异常。
肺脏：正常/异常。
心脏：正常/异常。
腹部：正常/异常。
肛门，直肠：正常/异常未查。
外生殖器：正常/异常未查。
脊柱：正常/异常。
骨盆：正常/异常。
四肢：正常/异常。
神经系统：正常/异常。
简易精神状态检查量表（MMSE）序号评估内容初期评定中期评定末期评定1 今年的年份。
2 现在是什么季节。
3 现在是几月份。
4 今天是几号。
5 今天是星期几。
6 咱们现在是在哪个城市。
7 咱们现在是在哪个区。
8 咱们现在是在哪个地方。
9 请您重复一遍这三种东西：树、钟、汽车10 ___？连续五次11 请您说出我刚才让您记住的那三种东西其他评估内容：1.这个东西叫什么？（出示手表）2.这个东西叫什么？（出示铅笔）3.请您跟我说：“四十四只石狮子”。
4.给您一张纸，请您按我说的去做，现在开始：用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起（2分）。
10.肘伸直，手臂伸展。
11.肘屈曲90°，前臀旋前。
12.手触腰椎。
13.肩关节屈曲90°，肘关节伸直。
14.肩关节外展90°，肘屈曲90°，前臀旋前和旋后。
15.肩关节外展90°，肘伸直，前臀旋后。
16.肩关节屈曲90°至180°（前屈举臂过头），肘伸直，前臀中立位。
康复医学科含理疗门诊病历
康复医学科（含理疗）门诊病历
姓名性别年龄职业门诊/住院号
地址邮编电话
主要病史：
体检和评定：
诊断：
阶段治疗目标：改善ROM 增强肌力缓解痉挛促进血液循环
消肿解痛改善微循环松解粘连增强活动能力促进组织生长修复
松提高日常生活活动能力解粘连其他：
治疗处方：
编号项目部位（方法）剂量（理疗）时间次数
1
2
3
4
注意事项：
注意事项：循序渐进行走不稳或骨质疏松，预防跌倒局部感觉障碍或循环不良，预防灼伤
骨折早期或未愈防再骨折注意血压、心率变化其他：
医师：
年月日复诊疗效小结及评定：
复诊医师：（已治疗次数）
年月。
康复医学科病历案例
康复医学科病历案例病历一：脑卒中康复患者：李某，男，65岁，因脑卒中入院治疗。
主诉：左侧肢体无力，言语不清。
现病史：患者于1个月前突然出现左侧肢体无力，言语不清，经CT检查确诊为脑卒中。
入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。
转入康复科进行康复治疗。
体格检查：左侧肢体无力，肌力2级，左侧口角歪斜，言语不清。
诊断：脑卒中后遗症，左侧肢体无力，言语不清。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。
治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。
治疗期间，患者的左侧肢体肌力逐渐恢复，言语也有所改善。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
病历二：膝关节置换术后康复患者：张某，女，60岁，因膝关节疾病行膝关节置换术入院治疗。
主诉：右膝关节疼痛，活动受限。
现病史：患者于1年前出现右膝关节疼痛，逐渐加重，影响日常生活。
经检查确诊为膝关节疾病，行膝关节置换术。
术后转入康复科进行康复治疗。
体格检查：右膝关节活动受限，肌力3级。
诊断：膝关节置换术后康复。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。
治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。
治疗期间，患者的右膝关节活动范围逐渐扩大，肌力也有所提高。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
病历三：脊髓损伤康复患者：王某，男，30岁，因脊髓损伤入院治疗。
主诉：下肢无力，大小便失禁。
现病史：患者于1个月前发生交通事故，导致脊髓损伤。
入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。
转入康复科进行康复治疗。
体格检查：下肢无力，大小便失禁。
诊断：脊髓损伤后遗症，下肢无力，大小便失禁。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。
治疗过程：患者接受了为期6个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。
治疗期间，患者的下肢肌力逐渐恢复，大小便失禁情况得到改善。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
康复科病历书写模板范文2篇
康复科病历书写模板范文2篇模板一:康复科病历书写模板：（以肺炎为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：（病人自诉）XX天前不适，伴咳嗽、咳浓痰，无发热，就医于当地医院，查CT示右肺下叶实变，加治疗无明显好转，后转我院继续治疗。
今日患者自述咳嗽、痰多，进食可，大便正常，小便正常。
既往史：高血压病史10年，无糖尿病、冠心病、心脏病史。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，皮肤正常，黏膜正常。
心肺系统：肺呼吸音重，双肺湿性啰音，心跳骤中，心率 90 次/分钟，有心律失常。
辅助检查：血常规：白细胞计数：15.2×109 /L，中性粒细胞：81.2%。
特殊检查：胸部 CT 显示：右肺下叶实变，心肺功能检查呈中度损害。
诊断：右肺下叶肺炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗，控制感染；2. 给予消炎、解热、杀菌等药物，对症治疗；3. 给予康复训练，尽快康复，减轻肺部炎症。
模板二：康复科病历书写模板：（以脑卒中为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：患者在家中突然出现头痛、眩晕、左侧肢体无力，被送至我院急诊科就诊。
神志清醒，老公反映左脸歪斜、左侧手脚肌力减弱，就医后入我院治疗。
今日患者自述头痛较轻，无恶心呕吐，自主进食，大便正常。
既往史：未有明显疾病史，家族遗传病史不清楚。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，口唇苍白，左眼轻微上翻，左侧口角歪斜，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肝下缘触及，脾未及。
辅助检查：头颅 MRI 检查：右侧大脑外侧型脑梗死，严重脑水肿。
血常规：白细胞计数正常，红细胞正常。
心电图：随机心律，心率 78 次/分钟。
诊断：右侧大脑外侧型脑梗死治疗计划：1. 给予恰当的药物治疗，促进脑部神经再生；2. 给予物理治疗、康复训练等康复治疗，促进肢体活动及康复；3. 给予营养支持、心理疏导等综合性治疗，提高生命质量。
康复科病历书写规范
安全转身一周用时≤4秒
只能一个方向转身一周 用时≤4秒
能安全独立的交替踏4次， 能独立的交替踏4次，
用时≤20秒
用时＞20秒
能独立向前向后一步并 保持30秒
能独立向前一步并保持 30秒
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
MMSE，MoCA）；
12/8/2023
▲
12/8/2023
• 西方失语成套测验（WAB）：
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时；
能安全的转身一周但 较缓慢
监督下（不需帮助） 双足交替踏2次
能迈一小步保持30秒 以上
需要密切监督或口 头提示
需少量帮助能双足 交替踏＞1次
迈步时需帮助但能 保持15秒
需要帮助
需帮助尝试/防止摔 倒
在迈步或站立时失 去平衡
14单腿站立 总分
无支撑下单脚站尽可能长时间
单腿独立站立＞10秒
单腿独立站立5-10秒
（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨 别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
12/8/2023
• 腱反射、阵挛； • 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、
Oppenheim、Gordon；
• ADL能力评定（Barthel指数）； • 认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽
康复医学科病历管理规范
康复医学科病历管理规范病历是医疗活动的真实记录，对于康复医学科而言，规范的病历管理不仅是医疗质量的重要保障，也是患者康复过程的详细写照，更是医疗纠纷处理和医学研究的重要依据。
为了加强康复医学科病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，特制定以下规范。
一、病历书写规范（一）基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（二）病历内容1、一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、住址、联系电话、入院日期、记录日期等。
2、主诉：简要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
3、现病史：详细描述患者疾病的发生、发展、诊疗经过及目前的状况。
4、既往史：包括过去的健康状况、疾病史、手术史、过敏史等。
5、个人史：记录患者的生活习惯、职业与工作环境、烟酒嗜好等。
6、家族史：询问家族中有无类似疾病患者，有无遗传病史。
7、体格检查：按照系统顺序进行全面的体格检查，重点记录与康复相关的体征。
8、辅助检查：记录患者入院前所做的各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
9、康复评定：详细记录患者的功能障碍评定结果，包括运动功能、感觉功能、认知功能、言语功能、吞咽功能、心肺功能等。
10、诊断：明确患者的临床诊断和康复诊断。
11、治疗计划：制定个性化的康复治疗计划，包括治疗目标、治疗方法、治疗时间、预期效果等。
12、病程记录：记录患者治疗过程中的病情变化、治疗措施的调整、康复训练的进展等。
13、出院记录：总结患者住院期间的治疗情况、康复效果、出院后的注意事项及随访建议。
二、病历保管规范（一）保管责任1、康复医学科应当指定专人负责病历的保管工作，确保病历的安全和完整。
康复医学科病历书写规范
康复医学科病历书写规范1.基本要求:同一般的病历.2.主诉:系指促使患者就诊的主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联.功能障碍多于一项者,按出现的先后次序列出以及各项功能障碍的持续时间。
3.现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。
内容包括：（１）引起主要功能障碍的疾病的发病情况；（２）主要功能障碍的特点及其发展变化情况；（３）与疾病相关的主要并发症；（４）发病后临床诊疗经过及结果；（５）康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；（６）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；（７）患者就诊的目的（８）睡眠、饮食等一般情况的变化；（９）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。
若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录4.既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史，包括：①既往一般健康状况、疾病史、传染病史；②预防接种史；③手术史、外伤史、输血史；④药物过敏史等。
5.系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行评估，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史；女性月经史。
7.家族史：包括与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
8.心理社会史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解患者的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关心及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查：（１）一般查体应包括临床体格检查的全部内容。
康复医学科病历书写重点要求
康复医学科病历书写重点要求康复病历是以残疾为中心的病历，是功能评定的病历，是综合评估的病历，是跨科性评估的病历。
一、病史（一）主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。
（二）现病史应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
2、功能障碍的内容、性质及程度。
3、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
4、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。
5、一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6、简要描述发病以来日常生活活动能力，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、转移、行走、上下楼梯等情况。
（三）既往史既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统；并注意病人对以往疾病压力的反应。
（四）个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
（五）心理史主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
（六）婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。
（七）家族史及遗传病史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
二、体格检查一般的体检本章不予赘述，以下简述康复体检要注意的重点内容。
康复科住院病历书写范文(实用3篇)
康复科住院病历书写范文第1篇20XX年是我科实现“三年”规划的关键一年，也是我科工作全面健康、协调发展的重要一年，这一年取得了一定的成绩：全年的入院人数、出院人数分别比去年同期增加和％，病房收入比去年同期增收280709元，增长；取得经济效益和社会效益双增长。
现在把一年来重点专科建设工作总结如下：一、重点专科的品牌就是医院的品牌，没有重点专科的医院，不可能有品牌我院坚持中医办院方向，凸显中医药特色，重视中医特色专科建设，打造出中医特色专科品牌康复专科，带动了医院全面快速发展，使处于困境中的韶关市中医院初步步入了可持续的科学发展轨道。
“中医医院首先要突出中医专科的特色和优势，尤其在医疗市场竞争中，特色是中医医院立于不败之地的根本保证”。
中医医院的专科建设应围绕“四专”(专科、专病、专家、专药)进行，突出辨证论治、整体观念以及回归自然的疗法，坚持“人有我专、人专我优”，并不断充实其内涵，逐步与现代科技和方法论接轨。
中医医院医疗技术尤其是特色专科建设发展定位，应以市场需求为导向，要保持自己的竞争优势，并不断超越。
我科形成以中医特色疗法为主要治疗手段的痛症康复和中风病康复两条主线，病房以解决病情较重的各种颈肩腰腿痛和中风病康复为主，通过中医理法方药辨证使用中药，提升中药饮片使用率，并大力推广使用针灸、推拿、拔罐、中药熏蒸、理疗、中医传统康复手段等中医适宜技术应用来丰富专科治疗手段。
坚持中医特色，不断加强中医内涵建设和中医“固本强基”工程，完善的综合服务功能，做到“诊断要明,治疗与服务要有中医特色,中西医结合要有优势”，实现“疗程更短,疗效更高,痛苦更少,费用更低”的目标。
重点放在腰椎间盘突出症、颈椎病、膝关节骨性关节炎和肩周炎的保守治疗，中风病康复治疗和中医药研究方面，现代医学能紧跟国内先进水平。
二、加强专科学术思想和诊疗特色、壮大人才队伍专科吸取现代医学的长处，引进现代康复理念，发挥中医药优势，为中风病患者提供从急救到康复一条龙服务完整的医疗体系。
康复病历的特点 -回复
康复病历的特点-回复标题：康复病历的特点—深入探析康复治疗的关键信息引言：康复病历是一份记录康复治疗过程的重要文件，它包含了患者的病史、评估、康复方案、治疗进展、效果评价等关键信息。
本文将一步一步回答“康复病历的特点”，探讨康复病历的内容特点以及它们对康复治疗的重要性。
一、病史信息的详实记载康复病历的第一个特点是详实的病史信息。
病史包括患者的个人信息、病发始末、既往病史、住院治疗历史等内容。
这些信息能够帮助医生了解患者的基本情况，判断病因及可能的影响因素。
在康复治疗中，准确的病史信息可以帮助医生制定个性化的康复方案，提供针对性的康复措施。
二、多维评估与数据量化康复病历的第二个特点是多维评估与数据量化。
通过对患者的身体机能、认知能力、精神状态、生活自理能力等方面进行系统评估，可以全面了解患者的康复需求和康复潜力。
评估结果需要通过量化指标来记录，如力量测试、活动能力评分、认知评估量表等。
这些综合评估数据对制定康复计划和跟踪康复进展具有明确的依据。
三、康复方案的具体规划康复病历的第三个特点是康复方案的具体规划。
康复方案是针对患者的康复需求和评估结果制定的具体措施。
具体方案应包括康复目标、康复方法、康复时程等。
康复目标应当明确、可量化，以便对康复进展进行评估。
康复方法应根据患者的条件和康复需求进行选择，如物理治疗、职业治疗、言语治疗等。
康复时程应细化每个阶段的治疗目标和时间安排，以便监督和跟踪康复进展。
四、治疗进展的详细记录康复病历的第四个特点是治疗进展的详细记录。
治疗进展记录了患者在康复治疗过程中的各项相对指标，如力量、活动能力、认知功能等的改善情况。
同时，治疗进展也包括了治疗中的困难和问题，以及采取的应对措施。
治疗进展记录是对康复治疗效果进行评估的重要依据，也是调整康复方案的重要参考。
五、效果评价的全面分析康复病历的第五个特点是效果评价的全面分析。
通过对康复期间治疗效果的评价，可以判断康复方案的有效性并及时进行调整。
康复科电子病历
既往史： 疾病史:
传染病史:
预防接种药品:
手术外伤史:
手术:
外伤:
输血史:
药物过敏史:
过敏药品名称:
经常居留地:
个人史: 无 有:平均
支/日,时间
吸烟史: 无 有:平均
克/日,时间
饮酒史: 吸毒史:无
有:毒品名
其它
岁 妊娠
婚育史:结婚年龄 配偶健康 状况:良
岁 经期
地方病地区居住史 年戒
烟:否 是 年戒
康复科电子病历康复科病历康复科住院病历模板康复科康复科简介宜宾市二医院康复科医院康复科中医康复科简介康复科宣传资料康复科医师证
姓名： 民族： 出生地： 地址： 主诉： 现病史：
性别：
婚入否院：日 期：
*******医院
康复科入院记录 科别： 职业： 记录日期：
病区： 住院号： 病史陈述者：
床 号：
一般健康状况:
烟:否 是
次： 初潮年龄
周期
天 绝次月 经
康复医学科病历
姓名性别
年龄
住院号地址
电 话
上肢
手下肢
肌力：ROM ：疼痛：分
痊愈
显效好转无效其他
医师：
日期：
松解粘连
复诊疗效小结及评定：其他治疗:提高ADL能力
其他：
改善肌力，改善ROM 缓解痉挛，降低肌张力提高步行能力，矫正步态异
常
提高平衡能力
促进循环，消肿止痛促进组织修复康复专科评肌张力：主诉：门诊号邮 编
软化疤痕注意事项：
提高认知功能病理征：认知功能：言语/吞咽：
平衡能力：康复诊断：辅助检查：浅/深感ADL：
其他：
改善协调能力
提高言语、吞咽能力近期治疗目标：
康复医学科病历（培训用）
既往史：现病史：
Brunnstrom：。
康复病历的书写
• 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动
• 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区
等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录
辅助检查
• 入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类
病程记录
•入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目
标及康复计划的意见
•
入院第三天——主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；
明确康复问题、康复目标及康复计划；
•
以后至少每三天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、
治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康
• 康复病历是以残疾为中心的病历 • 康复病历是功能评定的病历 • 康复病历是综合评估的病历 • 康复病历是跨科性评估的病历
入院记录
• 由临床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； • 简明扼要，重点突出。
主诉
• 患者就诊最主要的原因，包括主要的功能障碍的致因和表现，以及
持续时间，与主要诊断相关联的因素。
• （2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目
的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因， 作为调整康复治疗计划。
• （3）、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进
行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今 后重返社会或进一步康复的建议。
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
康复医学科病历
康复医学科病历之羊若含玉创作康复医学是一门新兴的综合学科.到今朝为止，其病历的书写尚未形成自力的、统一的格局，故一般采取临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反应出康复医学的特点.病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功效评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．根本要求同一般病历.2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功效障碍及其出现时间.3．现病史应围绕主诉.叙述致残的原因、经由、演变、治疗进程及当前症状.包含：（1）身体伤病产生的部位及造成功效障碍的部位、时间.（2）功效障碍的内容、性质及程度.（3）功效障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响.（4）以往诊治的情况，是否接收过康复医疗.4．既往史重点记载与现在病情成长有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统.并注意病人对以往疾病压力的反响.5.小我史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作阅历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的范围.6．家族史应懂得家庭成员的组成及健康情况、生活方法、经济状况、患者自己在家庭中承担的责任与义务.7．婚育史8. 职业史8．心理史目标是收集有关病人情况的信息来确定社会对疾病的影响.由于病残者往往有不合程度的心理累赘，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠基基本.别的，还应懂得聘患者家庭的住房构造、卫生设施、周围情况、交通状况、邻里关系及邻近医疗和福利设施等情况.主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何9．体格检讨（1）应包含临床体格检讨中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，帮助检讨，各类量表.（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检讨中最重要的一部分，应包含对患者和步态剖析、肌力测定和关节运动度测定等.（3）日常生活运动才能的测定是康复评价进程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功效状态评价的依据.（4）专科所见，应重点说明患者功效障碍的部位以及与亲密相关部位的功效状态.10．初步诊断：主要诊断、归并诊断1.病例特点：查体包含与致残疾病相关的查体的及阳性体征，帮助检讨2.初步诊断：主要诊断、归并诊断5.问题小结包含年纪问题、病程问题、病情及轻重问题、归并症问题、归并其他疾患心理情况主不雅愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题6.康复目标：近期：一般为三个月内的远期：回归家庭7.诊疗筹划：通例检讨、其他辨别诊断的检讨、帮助科室检讨及会诊、康复治疗、药物治疗及归并疾患治疗、防治归并症、请上级医师完善康复筹划8.病程记载：十天内完成初级评定一个月一次康复评定两次上级医师查房之间有一次自己查房向患者告诉的注意事项等；患者的思想情绪及与家眷、负责人谈话内容.（均写入病程）9、完整地康复病历包含有三期评定的内容：（1）、初期评定：入院后7~10天完成.由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员依据各自对患者检讨评估的情况，内容有：找出患者的主要功效障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗筹划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素.（2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次.目标是懂得经由一段时期的康复治疗后功效的转变情况，剖析原因，作为调剂康复治疗筹划.（3）、末期评定：康复治疗停止——患者回归社会或出院前一周进行，目标是估量患者的总的功效状态，评价康复治疗成果，提出往后重返社会或进一步康复的建议.例首次病程记载2010-12-27 18：00***，男，72岁，汉族，退休主诉：左侧（L）肢体运动不灵20余天现病史：患者于20余天前（2010-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清，午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清.患者在晚饭时出现饮食呛咳，但言语不清，不克不及独站及独行，家眷立刻将其送入本医院查CT示脑梗塞，赐与改良循环，营养神经及药物对症治疗，次日患者左侧肢体无力加重，不克不及主动运动，言语暧昧，欠流畅，吞咽不克不及，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体不克不及运动，坐位平衡不克不及保持，吞咽差，ADL大部分依赖，为进一步康复入我科.患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变更不显著.既往史，既往体健，否定高血压病，冠心病及糖尿病，否定肝炎，结核病史，在306医院查肝功异常，患者于1976年因胃溃疡行胃大部切除术，否定外伤及输血史，对西红柿、牛奶及木耳过敏，否定药物过敏史.体格检讨℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，轮椅推入病房，查体合作，自动体位，营养及发育优越，无肝掌及蜘蛛痣.神清语利，高等脑神经功效查体大致正常，双眼球各项运动较充分，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射敏锐，角膜反射敏锐，双眼向左同向性偏盲，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，双侧品味肌对称有力，Rinne实验气导>骨导，双侧软腭上唇力可，左侧耸肩不克不及，左侧肌张力偏低，左上肢肌张力有所恢复，左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左手为废用手，无团体屈曲及伸展动作，左侧腱反射稍活泼，髌踝阵挛未引出，左侧病理征（+），霍夫曼（+），左正面部感到减退，左侧肢体深浅感到减退，以深感到为著，左侧共济运动不克不及完成，坐位平衡不克不及保持，ADL大部分依赖.帮助检讨：头部MRI(2010-12-04 .本院)，右侧大脑半球大范围皮层肿胀，额，颞，顶叶和由此基底节大片状长T2信号，头颅CTA，本院）血管壁，见多发硬化及低密度斑块，左椎动脉起始部狭窄约60%.入院诊断：中医，中风西医：1、脑梗塞恢复期左侧偏瘫康复2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功效异常诊断依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不克不及，定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感到障碍，定位于做右侧基底节区.2、定性：患者老年男性，急性起病，长期吸烟史，症状在24h内达岑岭，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞.辨别诊断：1、脑出血，剧烈头痛，吐逆伴偏瘫，头CT可辨别2、颅内肿瘤：头痛，颅内效应，头CT可见占位灶问题小结：1、双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍2、左侧偏瘫，左侧偏身深浅感到障碍3、左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指4、坐位平衡保持差5、ADL大部分依赖6、社会介入才能下降康复目标1、近期目标：提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽才能，提高坐位平衡才能，改良左侧肩关节半脱位，改良偏盲及偏身感到障碍2、远期目标：回归家庭康复诊疗筹划1、完善入院通例检讨，明白肝功异常情况2、药物营养神经，改良循环，保肝治疗，药物二级预防3、请上级医师查房指导2011-11-28 8:00 XXX主治医师查房XXX主治医师查房记载：今朝诊断：中医，中风 .西医：1、脑梗塞恢复期左侧偏瘫康复2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功效异常.诊断依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不克不及，定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感到障碍，定位于做右侧基底节区.2、定性：患者老年男性，急性起病，长期吸烟史，症状在24h内达岑岭，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞.辨别诊断：1脑出血，剧烈头痛，吐逆伴偏瘫，头CT可辨别..2颅内肿瘤：头痛，颅内效应，头CT可见占位灶.康复诊疗筹划：1.完善入院通例检讨，明白肝功异常情况.2.药物营养神经，改良循环，保肝治疗，药物二级预防.3.PT.OT训练.2011-11-29 8:00 XXX主任医师查房XXX主任医师查房记载：温习病史检讨病人，病史及查体同前（略）.问题小结：1.双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍.2.左侧偏瘫，左侧偏身深浅感到障碍.3.左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指.4坐位平衡保持差.5.ADL大部分依赖.6社会介入才能下降..康复目标近期目标：提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽才能，提高坐位平衡才能，改良左侧肩关节半脱位，改良偏盲及偏身感到障碍.远期目标：回归家庭.解决办法：针灸及PT、OT等康复训练；康复训练量及度适合，以主动运动为主，诱发主动运动，患者咳嗽咳痰，需要时可行肺康复促进排痰.2010-12-30 8：00初期康复评价介入人员：主任医师xxx 主治医师xxx 康复医师xxx PTxxx OTxxx 护理xxx地点：康复病房康复医生报告请示病例，与康复小组成员配合检讨病人，康复医师将患者今朝存在的问题及下一步治疗筹划总结如下：患者老年男性，体质差，左侧偏瘫，左上肢肌张力低，左手为废用手，左侧肢体无自主运动，左手无团体屈曲及伸展动作，患者现对饮食较为排挤，常出现饭后反酸，烧心，恶心，康复训练量及度适合，以主动运动为主，诱发主动运动，患者咳嗽咳痰，需要时可行肺康复促进排痰.XXX主任医师意见：患者体质差，近几日泛酸烧心显著，与饮食有关，请消化科会诊，斟酌胃溃疡，已执行消化科会诊意见，增强翻身拍背排痰，PT及OT治疗师针对患者今朝情况实时调剂治疗筹划，注意训练量及度，患者积极经口进食，提高康复效果.。
康复病历书写规范(标准版)
康复病历书写规范
一、康复病历是诊治的依据，也是总结经验和进行科研的资料，书写时应注意字迹清楚，文字简练。
二、初诊病历书写。
（一）一般项目：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、门诊号或住院号。
（二）主诉：主要症状及时间。
（三）现病史：发病原因、过程、时间、治疗经过，目前存在的问题等。
（四）过去史和个人史：既往疾病、手术史、药物过敏史、性格、嗜好等。
（五）检查：
1、先作一般检查，再作局部检查。
2、重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征。
3、记录有关的实验室检查，注明检查日期。
4、诊断时，先写需要理疗的病名，再写其他重要疾病名称。
（六）康复医嘱：
1、疗法名称，用全称或统一代号。
2、治疗部位，体表部位或器官名称。
3、治疗方法，电极面积、形状、对置或并置法、固定法或移动法等。
4、剂量：所用剂量大小，如紫外线用生物剂量表示，高频电用无热量、微热量、温热量表示。
5、治疗时间、频度、次数。
6、医师签名。
7、就诊日期。
三、复诊病历。
（一）复诊日期，写明年、月、日。
（二）治疗方法和次数。
（三）主要症状变化情况，治疗反应。
（四）检查时与初诊对比，如肿块大小、肢体周径、肌力分级、关节活动度等有无变化，有关的实验室检查变化也需写清。
（五）处理包括连续治疗、改变治疗方法或停止治疗。
康复病例书写
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6．个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8．心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10．诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
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3.诊断依据
4.鉴别诊断
5.问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症问题、合并 其他疾患心理情况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题
6.xx目标：
近期：
一般为三个月内的
远期：
回归家庭
7.诊疗计划：
常规检查、其他鉴别诊断的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药物 治疗及合并疾患治疗、防治合并症、请上级医师完善康复计划
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独 立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有 其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：
xx病例是以残疾为中心的病例
xx病例是功能评定的病例
xx病例是综合评估的病例
xx病例是跨科性评估的病例
以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有 无认识，对身体康复的期望值如何
9
（1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的 及阳性体征，辅助检查，各种量表。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部 分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
反射灵敏,角膜反射灵敏,双眼向左同向性偏盲,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟 略浅，伸舌略左偏，双侧咀嚼肌对称有力，Ri nne实验气导〉骨导，双侧软腭上
唇力可,左侧耸肩不能,左侧肌张力偏低,左上肢肌张力有所恢复,左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢H期，左手为废用手，无集团屈曲及伸展动作，左侧腱 反射稍活跃,髌踝阵挛未引出,左侧病理征（+）,霍夫曼（+）,左侧面部感 觉减退,左侧肢体深浅感觉减退,以深感觉为著,左侧共济运动不能完成,坐 位平衡不能保持，ADL大部分依赖。
找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注
意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。
（2）、中期评定：
原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目的是了解经过一段时期的
康复治疗后功能的改变情况，分析原因，作为调整康复治疗计划。
（3）、末期评定：
康复治疗结束 ——患者回归社会或出院前一周进行，目的是估计患者的总
辅助检查：
头部MRI（2010-12-
04.本院）,右侧大脑半球大范围皮层肿胀,额,颞,顶叶和由此基底节大片 状长T2信号，头颅CTA本院）血管壁，见多发硬化及低密度斑块，左椎动脉 起始部狭窄约60%。
入院诊断：
中医，xx
xx
1、脑梗塞恢复期
左侧偏瘫xx
2、胃溃疡、胃大部切除术后
3、肝功能异常
诊断依据：
1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能， 定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血 象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。
8.病程记录：
天内完成初级评定
一个月一次xx评定
两次上级医师查房之间有一次自己查房
向患者告知的注意事项等；患者的思想情绪及与家属、负责人谈话内容。
（均写入病程）
9、完整地康复病历包含有三期评定的内容：
（1）、初期评定：
入院后7~10天完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作
组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：
1．基本要求
同一般病历。
2．主诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括：
（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可 能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功 能状态。10． Nhomakorabea步诊断：
主要诊断、合并诊断
二.首程部分的基本情况
1.病例特点：
查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查
2.初步诊断：
的功能状态，评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。例
首次病程记录
2010-12-2718：00
***，男，72岁，汉族，退休
主诉：
左侧（L）肢体活动不灵20余天
现病史：
患者于20余天前（2010-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清， 午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清。患者在晚饭时 出现饮食呛咳，但言语不清，不能独站及独行，家属立即将其送入本医院查CT示脑梗塞，给予改善循环，营养神经及药物对症治疗，次日患者左侧肢体无力 加重，不能主动运动，言语含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻饲饮食，现 患者左侧肢体不能运动，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依赖，为进
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．既往xx
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：
心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人xx
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收 入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家 庭中承担的责任与义务。
7．婚育xx
8.职业xx
8．心理xx
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往 往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治 疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、 交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容：
一步康复入我科。患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变 化不明显。
既往史，既往体健，否认高血压病，冠心病及糖尿病，否认肝炎，结核病 史，在306医院查肝功异常，患者于1976年因胃溃疡行胃大部切除术，否认外 伤及输血史，对西红柿、牛奶及木耳过敏，否认药物过敏史。
xx
366C,P80次/分，R18次/分，mmHg,轮椅推入病房，查体合作， 自动体位，营养及发育良好，无肝掌及蜘蛛痣。神清语利，高级脑神经功能查 体大致正常，双眼球各项运动较充分，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm,对光