康复病历模板
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。
下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。
病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。
曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。
患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。
过去病史：高血压、糖尿病。
家族病史：无明显遗传病史。
体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。
外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。
生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。
诊断
左膝关节滑膜炎。
治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。
2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。
3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。
4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。
以上就是一个康复科病历的书写模板范文。
在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。
同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。
康复病历模板
神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
经典康复病历模板
郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能请根据患者情况在相应栏中打“√”。
2、一般情况请根据患者情况在相应栏中打“√”。
3、临床肌张力分级（0—4级）4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T）正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。
6、偏瘫上下肢功能综合评定第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第二次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第三次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；7、Holden步行功能分类第一次测评年月日Holden步行功能属于级；第二次测评年月日Holden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；8、偏瘫步态分析评价表请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。
9、Rivermead 运动指数评定评估内容 1.床上翻身 2.卧位→坐位 3.坐位平衡 4.坐位→站位 5.独立站立 6.体位转移7.室内借助助行器等行走8.上楼梯9.室外平地行走10.室内独自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段楼梯15.跑步第一次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第二次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第三次测评月日Rivermead运动指数得分：分；10、日常生活活动能力（ADL）评价表11、主要障碍点12、应采取早期康复治疗方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24）其它补充：应采取中期康复治疗方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63）其它补充：应采取晚期康复治疗方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76）其它补充：请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。
康复科病历模板
康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。
主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。
治疗效果不佳。
现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。
既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。
家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。
个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。
体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。
影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。
诊断：确定主要诊断及次要诊断。
治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。
预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。
康复病历填写说明和病历模板(12版)
康复医学住院病历书写及说明广东省医学会物理医学与康复学分会(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家，并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线医生齐聚深圳，认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题，讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历模板，提出了很多宝贵的修改意见，再次修改后，已经在广东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会，希望广泛征求意见，早日形成具有康复医学特点的通用病历，为考核不同医院康复医学科管理质量提供依据。
本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要原则，在不违背规范基本要求的前提下，尽量突出康复医学的特点，涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等，使病历既具有共性，又具个性和使用的灵活性。
一、康复医学病历书写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6.发病以来ADL能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
康复科门诊病历模板
康复科门诊病历【1】1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。
长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。
2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。
久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。
双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。
适当功能锻炼。
3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。
久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。
康复医学科病历模板(培训用)
性 别
地址
主诉：
现病史：
康复医学科病历（培训用）
年 龄
门诊号
邮编
住院号 电话
既往史：
肌康复专科评 力 RO：M ： 疼 痛： 分
浅/深感 病理征： 辅助检查：
康复诊断： 近期治疗目标：
改善肌力，改善ROM 缓解痉挛，降低肌张力 提高平衡能力 提高步行能力，矫正步态异
常 其他：
阶段治疗计划与处方： 项目
物理治疗：
上肢 手 下肢
Brunnstrom：
肌张力： 平衡能力： 认知功能： 言语/吞咽：
ADL：
其他：
促进循环，消肿止痛 促进组织修复 软化疤痕 松解粘连
部位
方法
改善协调能力 提高言语、吞咽能力 提高认知功能 提高ADL能力
剂量
时间
运动疗法：
其他治疗:
注意事项：
循 序
感
其 复诊疗效小结及评
定：
痊
显
好
无
其愈ຫໍສະໝຸດ 效转效他
医 师 ：
日 期：
康复病历模板
康复病历模板病历：XXX出生日期：XXX主诉：患者主诉右上肢麻木、无力并伴有疼痛感，并且出现不能握拳的情况，持续时间为3个月。
现病史：患者于3个月前开始出现右上肢麻木、无力并伴有疼痛感，并且出现不能握拳的情况，于2个月前就诊于当地医院，经历了一系列的检查和治疗，但症状并未缓解。
之后，患者前来我院求诊。
个人史：患者平时工作较忙，长期处于高负荷的工作状态，缺乏充足的休息时间，饮食方面较为不规律。
家族史：无检查结果：右上肢肌力明显减退，握拳困难。
神经电生理检查提示右侧上肢周围神经病变。
诊断：右侧上肢周围神经病变治疗计划：康复治疗：透过专业的物理治疗，重点以加强肢体肌力、韧带柔韧性，在进行一系列的手法疏通，以及配合特定的康复体操等方式进行训练，并且建议患者调整生活状态，避免长期处于高负荷状态，以及增加适量的体育运动，达到个体化的康复效果。
康复计划：第1周：低强度肌肉训练，力量恢复第2周：增加抗阻力运动第3周：灵敏度训练和持久性稳定性训练第4周：会通过进行特别的柔韧度训练和手法疏通进行治疗，以期达到康复治疗的目标。
建议：1.保持一个充足的休息时间，并保证一个良好的生活习惯2.增加适度的体育活动，调整自己的工作状态，以避免长期处于高负荷状态3.按照康复师的指导积极地进行物理康复治疗请患者于随访复诊时间前至医院化验室进行相关检查，并按时到医院就诊。
随访记录：在治疗期间，患者积极地配合医护人员的治疗，及时服用药物以及按时进行物理康复治疗。
经过4周的治疗，患者的右上肢肌力恢复明显，握拳困难的症状得到了改善，神经电生理检查指标符合正常范围。
康复师对患者进行了一系列的康复指导和健康教育，包括上下楼梯的注意事项、正确的姿势以及肢体伸展等，以保证患者康复后的生活、工作质量。
经过随访，患者对医院的服务表示满意，治疗效果良好，康复师对患者的指导和治疗受到了患者的认可和赞扬，患者对康复治疗的重要性有了更深的理解。
患者也意识到了个人生活、工作质量对康复的重要作用，将更为重视日常生活中的身体保健。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历号：______姓名：______性别：______年龄：______科别：康复科主诉：患者自述反复出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状3年余，加重1周。
现病史：患者3年余前出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状，无明显诱因。
因症状轻微，未予以重视，未就医治疗。
近1周来症状加重，特别是下肢无力、肌肉无力明显加重，步态异常、行走困难严重，患者因此入院治疗。
既往史：(1)否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等慢性疾病病史。
(2)否认手术史、外伤史、输血史等史。
家族史：(1)父母及兄弟姐妹无类似病史。
(2)否认家族遗传性疾病史。
个人史：(1)生活史：患者长期从事脑力劳动，作息规律，饮食营养良好。
(2)吸烟酗酒史：否认吸烟、饮酒史。
(3)药物过敏史：否认。
体格检查：全身情况：患者神志清楚，表情自然，精神状态良好。
查体：查体：生命体征稳定。
头部：头颅对称，无畸形，无头皮瘀血，未见肿块。
颜面无明显异常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
双眼视力：右眼Xx，左眼Xx。
听力正常。
鼻按压无鼻衄及鼻塞，鼻腔未见渗出物。
咽无充血、扁桃体无明显增大，无异物。
颈软，甲状腺无肿大，无颈动脉搏动异常，血管杂音阴性。
肺：呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏未及异常。
腹软，未触及包块。
肝、脾、肾区无压痛，未扪及肿物。
四肢无水肿，未见静脉曲张及血栓形成。
生理反射存在，病理征未引出。
生理震颤阴性。
肢端血管未见明显异常。
辅助检查：(1)血常规：白细胞计数9.0×109/L；血红蛋白127g/L；血小板计数285×109/L。
(2)生化全套：血糖4.8 mmol/L；肝肾功能及电解质未见明显异常。
（3）心电图：窦性心律，心电图未见异常。
（4）颅脑CT：未见明显异常。
（5）脊柱MRI：腰椎间盘膨出。
诊断：1.下肢无力、肌肉无力；2.步态异常；3.行走困难；4.头昏眼花；5.视力模糊。
康复病历模板
绿康源康复养老中心康复病历姓名籍贯住址性别婚姻状况年龄入院日期民族记录日期职业病史陈述者家属联系人联系方式主诉现病史既往史个人史月经.婚育史家族史及遗传病史体格检查一般情况皮肤、粘膜淋巴结头部颈部胸部周围血管征腹部T：P：R：Bp：体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常畸形）营养（良好中等不良）体位（自动被动强迫）查体（合作不合作）步态（正常异常描述）颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）水肿（无有部位）皮疹（无有部位）瘀斑（无有部位）褥疮（无有部位）肿大（无有部位）颅骨缺损（无有部位）角膜溃疡（无有 __侧）结膜充血（无有 __侧）鼻窦压痛（无有部位）耳鼻流脓（无有部位）咽部充血（无有）倾斜（无有）气管偏移（无有）甲状腺肿大（无有）静脉怒张（无有 __侧）胸廓（对称畸形）语颤（正常减弱 __侧）叩诊（左侧音右侧音）呼吸音（清晰粗糙 __侧）干啰（无有 __侧部位）湿啰（无有 __侧部位）心前区（正常隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外cm）震颤（无有 __侧部位）心界（正常增大 __侧）心率次/ 分节律（齐不齐）心音（正常强弱）杂音（无有描述）无有描述腹形（平坦膨隆舟状腹）肠型及蠕动波（无有部位）腹柔软度（正常柔韧板状）腹部包块（无有部位）肝脏触诊（正常肿大肋下cm）脾脏触诊（正常肿大肋下cm）Murphy 征（阴性阳性）麦氏点压痛（无有）腹部叩诊（音）肾区扣痛（无有 __侧）移动性浊音（无有）肠鸣音次 /分外阴及肛门脊柱及四肢专科情况一、高级脑机能意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）言语（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）理解力（正常减退）注意力（正常减退）计算力（正常减退）定向力（正常减退）记忆力（正常减退）精神状态（正常焦虑抑郁幻听幻视烦躁强哭强笑多语欣快）二、颅神经Ⅰ 嗅神经（正常减退消失幻嗅 __侧）Ⅱ 视神经视力（正常异常 __ 侧）视野（正常异常 __侧）Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经眼球位置（正常异常 __侧）眼球运动（正常异常 __侧）眼睑下垂（无有 __侧）复视（无有 __侧）眼震（无水平垂直旋转 __侧）瞳孔直径（左mm右mm）直接光反射（正常减弱消失 __侧）间接光反射（正常减弱消失 __侧）Ⅴ 三叉神经角膜反射（正常减弱消失 __侧）咀嚼（正常减弱）颜面触觉（正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域）颜面痛觉（正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域）Ⅶ 面神经额纹（对称变浅消失 __侧）皱眉闭眼（正常减弱不能 __侧）露白（无有mm __侧）鼻唇沟（对称变浅消失 __侧）鼓腮吹哨（正常减弱不能 __侧）患侧露齿（无露齿颗 __侧）乳突压痛（无有 __侧）外耳道周疱疹（无有 __侧）味觉（正常减弱消失 __侧）Ⅷ 听神经听力粗侧（正常异常 __侧）Rinne 试验（正常异常 __侧）Weber 试验（正常异常 __侧）Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经咽反射（正常减退消失 __侧）吞咽（正常呛咳困难）悬雍垂（居中偏左偏右）锐痛（无有）声音（正常鼻音嘶哑失音）Ⅺ 副神经耸肩（正常减弱 __ 侧）转颈（正常减弱 __侧）颈部痉挛（无有）Ⅻ 舌下神经伸舌运动（居中偏左偏右）舌肌萎缩（无有 __侧）舌肌纤颤（无有 __侧）三、运动1、一般情况肌肉（正常萎缩肿胀痉挛部位）关节（正常畸形发红肿胀疼痛部位）肢体围度（正常增大减小部位）2、肌张力3、肌力4、关节活动度骨科其它情况：5、Brunnstrom 分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：__侧上肢 __期手部 __期下肢 __期__侧上肢 __期手部 __期下肢 __期6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手辅助手 C 辅助手 B 辅助手 A 实用手B实用手A__侧）7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无有 __侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有 __侧）8、指鼻试验（正常异常 __侧）跟膝胫试验（正常异常 __侧）9、不自主运动（无有描述）踵试验 ( 正常异常 __侧)10、利手（左、右、双利）四、平衡能力、步行能力Romberg 征（阴性阳性）坐位平衡（ 3 级 2 级 1 级0 级）站位平衡（ 3 级2级 1级0 级）步行能力（ 5 级 4 级 3 级 2 级 1 级0 级）五、感觉浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉左侧右侧深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉左侧右侧皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉左侧右侧六、反射（—消失+ 减弱++正常+++活跃++++ 亢进）浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射左侧右侧深反射肱二头肱三头桡骨膜膝腱跟腱髌阵挛踝阵挛肌肌左侧右侧病理征Babinski Chaddock 征Gordon征Oppenheim征Hoffmann征征左侧右侧其它反射：六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始反侧弯反射拥抱反射抓握反射交叉性伸肌反射射左侧右侧姿势反非对称性紧张性颈反对称性紧张性颈反紧张性迷路反射射射射左侧右侧平衡反应倾斜反应降落伞反应自动步行反应正常异常七、脑膜刺激征颈强直（无有）Kernig征（阴性阳性）Brubzinski征（阴性阳性）八、植物神经系统皮肤温度及湿度（一般皮肤划痕试验（阴性适中良好）阳性）皮肤弹性（一般括约肌功能（正常适中良好）异常）九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有无）神经平面：感觉平面：运动平面：辅助检查入院诊断康复医师：时间：年月日康复方案：康复记录：鱼知水恩，乃幸福之源也。
社区康复病历模板.
康复病历记录
上田敏上肢评定量表
病案（档案）号：
5
偏瘫上肢功能检查综合评价记录表
检查序号
判定
Brunnstorm 上 田 敏
上田敏分级
肢 体 功 能 评级
月日 月日
月
恢复阶段
日
1（联合反应） 不充分（2、3、4 也不充分）
Ⅰ
0
1（联合反应） 充分
Ⅱ-1
2（随意收缩） 充分
Ⅱ-2
2
3、4（联带运动） 一项不能，另一项不充分
赖。
签名：
10
朝阳区（ ）社区卫生服务中心
康复病历记录
姓名：
项目
MMSE 评定量表
内容
病案（档案）号：
()期评定 ()期评定 ()期评定
月日
月 日 月日
1 今年的年份？
2 现在是什么季节？
3 今天是几号？
4 今天是星期几？
5 现在是几月份？
6 现在我们在哪个省，市? 7 你现在在哪一县（区）？
8 你现在在哪一乡（镇、街道）？
通 讯 地 址 ：…………………………………………………………………………… …
联系人：………………… ..联系电话： ……………… ..家庭电话：……………… ..
入院日期：…………………………… ..评价日期：………………………………… ..
病历摘要： …………………………………………………………………………… ..
月日 月日
颈
躯干
上肢
下肢
手
其它
月日
签名：
3
朝阳区（ ）社区卫生服务中心
姓名：
康复病历记录
病案（档案）号：
康复病历模板
神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。
现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。
1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。
遂就诊于我科。
既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。
体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。
头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。
颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。
胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。
心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。
腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。
四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。
辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。
2.尿常规：未见异常。
3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。
4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。
诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。
治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。
2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。
3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。
随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。
2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。
最新经典康复病历模板(精品收藏)
郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能检查项目检查内容第一次月日第二次月日第三次月日意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）(清醒嗜睡昏睡昏迷)(清醒嗜睡昏睡昏迷）言语(流利失音失语口吃)（流利失音失语口吃）（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）（切题不切题)（切题不切题）理解力（正常减退）(正常减退）（正常减退）注意力(正常减退)(正常减退）(正常减退)计算力（正常减退）(正常减退）(正常减退)定向力（正常减退)(正常减退）（正常减退)记忆力（正常减退）(正常减退）（正常减退)精神状态(正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快）(正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快）(正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快)请根据患者情况在相应栏中打“√"。
２、一般情况检查项目检查内容第一次月日第二次月日第三次月日肌肉（正常萎缩肿胀）部位（正常萎缩肿胀)部位（正常萎缩肿胀）部位关节（正常畸形发红肿胀疼痛）部位（正常畸形发红肿胀疼痛)部位（正常畸形发红肿胀疼痛）部位手机能（废用手辅助手Ｃ辅助手 B辅助手 A 实用手Ｂ实用手A__侧)（废用手辅助手 C 辅助手Ｂ辅助手Ａ实用手B 实用手A__侧）（废用手辅助手Ｃ辅助手 B辅助手Ａ实用手B 实用手Ａ__侧）肩关节半脱位（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧)(无有__侧）肩痛（无有＿_侧) 手肿（无有__侧)(无有__侧）肩痛(无有__侧）手肿（无有__侧）指鼻试验(（正常异常＿_侧）(正常异常＿_侧)(正常异常＿＿侧)跟膝胫试验(正常异常＿_侧）（正常异常 __侧)(正常异常＿_侧)请根据患者情况在相应栏中打“√”。
３、临床肌张力分级(0—4级）4、关节活动度检查（RＯM—T）和徒手肌力检查（MM—T）第一次测评年月日部位检查项目参与收缩的主要肌肉第二次测评年月日MM-ＴROM—TROM—TMM—T感觉障碍（正常异常__侧）(正常异常＿_侧)(正常异常__侧）等级肌张力标准第一次测评年月日第二次测评年月日第三次测评年月日０软瘫被动活动肢体无反应属于级属于级属于级1低肌张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应４重度增高被动活动肢体有持续性的阻力反应/180肩前屈三角肌前部、喙肱肌/180/5０后伸三角肌后部、背阔肌／50／１８0外展三角肌中部、岗上肌/18０/9０内旋大圆肌、肩胛下肌/９０/９0外旋小圆肌、岗下肌/9０/150肘屈曲肱二头肌、肱肌／150/0伸展肱三头肌、肘肌/０／9０前臂旋前旋前圆肌、旋前方肌/９０/90旋后旋后肌、桡侧腕长伸肌/９0/９０腕掌屈桡尺侧腕屈肌、掌长肌/9０/70背伸桡尺侧腕伸肌、指伸肌/７0/25桡偏桡侧腕屈伸肌、腕长短伸肌/25/30尺偏尺侧腕屈伸肌／30/125髋屈曲髂腰肌/12５/15伸展臀大肌、股二头肌/１5／４5外展臀中肌、缝匠肌／4５/45内收大收肌、长短收肌/４5/45外旋臀大肌、梨状肌、闭孔内外肌／4５/4５内旋臀小肌、阔筋膜张肌／４5/1５０膝屈曲腘绳肌/1５0/0伸展股四头肌／0/20踝背屈胫骨前肌、趾拇长伸肌/2０/45跖屈腓肠肌/45／35内翻腓骨后肌/３５/25外翻腓骨长短肌/25／60躯干屈曲背屈肌群／６０/2０后伸背伸肌群/２0/４0侧屈棘旁肌群/40／30旋转肋间肌、腹内外斜肌/3０正常打“√”,如有异常则左边用Ｌ,右边用R 表示。
康复科病历书写模板范文2篇
康复科病历书写模板范文2篇模板一:康复科病历书写模板：（以肺炎为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：（病人自诉）XX天前不适，伴咳嗽、咳浓痰，无发热，就医于当地医院，查CT示右肺下叶实变，加治疗无明显好转，后转我院继续治疗。
今日患者自述咳嗽、痰多，进食可，大便正常，小便正常。
既往史：高血压病史10年，无糖尿病、冠心病、心脏病史。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，皮肤正常，黏膜正常。
心肺系统：肺呼吸音重，双肺湿性啰音，心跳骤中，心率 90 次/分钟，有心律失常。
辅助检查：血常规：白细胞计数：15.2×109 /L，中性粒细胞：81.2%。
特殊检查：胸部 CT 显示：右肺下叶实变，心肺功能检查呈中度损害。
诊断：右肺下叶肺炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗，控制感染；2. 给予消炎、解热、杀菌等药物，对症治疗；3. 给予康复训练，尽快康复，减轻肺部炎症。
模板二：康复科病历书写模板：（以脑卒中为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：患者在家中突然出现头痛、眩晕、左侧肢体无力，被送至我院急诊科就诊。
神志清醒，老公反映左脸歪斜、左侧手脚肌力减弱，就医后入我院治疗。
今日患者自述头痛较轻，无恶心呕吐，自主进食，大便正常。
既往史：未有明显疾病史，家族遗传病史不清楚。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，口唇苍白，左眼轻微上翻，左侧口角歪斜，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肝下缘触及，脾未及。
辅助检查：头颅 MRI 检查：右侧大脑外侧型脑梗死，严重脑水肿。
血常规：白细胞计数正常，红细胞正常。
心电图：随机心律，心率 78 次/分钟。
诊断：右侧大脑外侧型脑梗死治疗计划：1. 给予恰当的药物治疗，促进脑部神经再生；2. 给予物理治疗、康复训练等康复治疗，促进肢体活动及康复；3. 给予营养支持、心理疏导等综合性治疗，提高生命质量。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历编号：XXXXX患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因交通事故导致左腿多发性骨折，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
现病史：患者因交通事故于XXXX年XX月XX日入院，入院时左腿多发性骨折，经过手术治疗，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
患者在外院接受了一段时间的康复治疗，但效果不佳，现转入我科继续治疗。
既往史：无特殊。
个人史：患者平素体健，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：无特殊。
体格检查：入院查体左下肢肌肉明显萎缩，左腿活动受限，步态不稳，左膝关节活动度明显受限，无压痛、肿胀及畸形。
生理检查：生命体征平稳，心肺听诊未见异常。
神经系统检查：左腿肌力2级，左腿感觉减退，左下肢反射消失。
辅助检查：X线片示左腿多发性骨折愈合，未见明显异常。
CT示无明显异常。
MR示左腿肌肉萎缩严重，未见明显异常。
EMG示左腿神经传导速度明显受损。
综上所述，患者左腿多发性骨折后出现肌肉萎缩、活动受限，需进一步康复治疗。
诊断：左腿多发性骨折后遗症，左腿肌肉萎缩、活动受限。
治疗方案：采取多学科综合治疗方案，包括物理治疗、康复训练、中药调理等。
具体治疗方案如下：1.物理治疗：采用热敷、理疗、电疗等物理治疗手段，促进肌肉松弛、增加血液循环。
2.康复训练：针对患者步态不稳、肌肉萎缩、活动受限等问题，制定综合性的康复训练计划，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。
3.中药调理：辅助采用中药调理，促进神经修复，增强肌肉功能。
4.改善生活方式：指导患者合理饮食、规律作息，促进康复效果。
治疗过程：患者入院后，立即开始上述治疗方案。
经过连续的物理治疗、康复训练和中药调理，患者肌肉力量逐渐恢复，步态逐渐稳定，活动范围逐渐增加。
出院情况：经过XX天的治疗，患者步态明显改善，肌肉力量明显增强，活动范围明显恢复。
患者自主要求出院，现自行居家康复。
出院医嘱：1.合理作息，适当锻炼，避免过度疲劳。
骨折康复病历模板范本
骨折康复病历模板范本骨折康复病历病历编号：_____________________个人信息：姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________联系方式：_____________________主诉：患者主诉_______________________________现病史：患者于________年__月__日发生事故/摔倒，导致身体受伤。
伤后患者感到剧痛，无法行走。
随后前往医院就诊。
既往史：1._______________________________2._______________________________3._______________________________体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸平稳，神志清楚。
肢体检查：患者左/右（选择适用部位）上/下肢局部可见明显肿胀，皮肤出血点，触摸触痛明显。
活动受限，无力。
辅助检查：1. X光：________________________（根据实际情况填写具体部位）2. CT/MRI：_______________________（根据实际情况填写具体部位）初步诊断：1. 骨折类型：_____________________2. 骨折骨碎步骤：___________________3. 神经、血管损伤情况：_____________治疗方案：1. 外固定：________________________（如需要）2. 手术：__________________________3. 活动度练习：____________________4. 医嘱：__________________________治疗过程及效果：1. 手术日期：_____________________2. 手术方式：_____________________手术部位：_____________________3. 麻醉方式：_____________________4. 手术过程：_____________________5. 术后恢复情况：_________________6. 康复训练效果：_________________（根据实际情况填写具体恢复情况）出院情况：1. 住院天数：_____________________2. 出院日期：_____________________3. 出院诊断：_____________________4. 出院医嘱：_____________________ - 用药指导：___________________ - 活动指导：___________________ - 日常护理：___________________ - 饮食注意事项：________________ - 复诊时间：___________________门诊随访：1. 复诊日期：_____________________2. 复诊内容：_____________________3. 治疗效果评估：_________________（根据实际情况填写具体评估结果）注意事项：1. 行动不便时，避免发生摔倒等意外伤害。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：45科室：康复科时间：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者自述右侧肩胛骨处持续疼痛已2年，加重于运动或长时间保持特定姿势后。
伴有肩关节活动受限，严重影响生活和工作。
之前在其他医院就诊，诊断为右侧肩关节骨折。
求进一步诊治。
现病史：患者自述于2年前从楼梯上摔落并受伤，经检查诊断为右侧肩关节骨折，曾进行手术治疗并进行了一定的康复训练。
但术后疼痛未能完全缓解，伴有肩关节活动受限，影响工作和生活。
近期疼痛加重，就诊于我科寻求进一步诊治。
既往史：既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无药物过敏史。
个人史：不良生活习惯，长期抽烟酗酒。
家族史：父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：神志清楚，两肺呼吸音清，心音有力，腹部无压痛，四肢无水肿，右侧肩胛骨处见手术疤痕，压痛明显，活动受限，不适。
辅助检查：X线检查：右侧肩关节见钢钉固定，无明显异常，建议进一步CT检查。
CT检查：右侧肩关节见骨折愈合不良，未见明显异常，肌肉组织稍有萎缩，骨质略有疏松，考虑进行康复治疗。
诊断：右侧肩关节骨折愈合不良，肌肉萎缩，骨质疏松，右侧肩关节功能障碍。
治疗方案：对患者采取综合治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等：药物治疗：1.镇痛药物：布洛芬等，减轻疼痛。
2.钙制剂：补充钙质，促进骨质愈合。
物理治疗：1.热敷：促进肌肉松弛，缓解疼痛。
2.矫正训练：包括肌肉拉伸、关节活动训练等，改善肌肉萎缩和关节僵硬。
3.超声治疗：促进受损组织修复。
康复训练：1.保守理疗：针对肩关节进行保守治疗，缓解疼痛，改善功能。
2.功能锻炼：包括肌力训练、平衡训练、灵活性训练等，恢复肌肉功能和关节活动。
预后评估：对患者进行综合治疗后，预计疼痛会明显缓解，肩关节功能得到改善，疗效良好。
随访计划：患者出院后定期进行康复随访，监测疗效，指导日常锻炼和生活，预防复发。
复查计划：出院后1周复查X线和CT，观察肩关节骨折情况，评估疗效。
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神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
脊柱、四肢无畸形，活动正常。
肛门、外生殖器未见明显异常。
双下肢无水肿。
专科情况：意识：清楚言语-语言：（包括失语症分类，言语功能）构音障碍智能：理解力：正常定向力：正常记忆力：正常计算力：正常一.颅神经I.嗅：左=右粗试正常II.视敏度：左=右粗试正常视野：右=左粗试正常眼底：未查III.动眼神经IV.滑车神经VI.展神经：睑下垂：无眼球位置：居中复视：无瞳孔：直径左=右3mm位置居中形状圆眼球震颤：无光反射直接：左灵敏右灵敏间接：左灵敏右灵敏调节反射：正常眼球运动：向各方向运动不受限V.三叉：感觉正常角膜反射：左=右灵敏咀嚼力：相等肌萎缩：无张口下颌：不偏下颌反射：正常VII.面：眼裂：左=右抬额：等深皱眉：等深闭眼：相等鼻唇沟：对称露齿：对称口角：正常鼓腮：正常口哨：能味觉：正常面肌抽搐：无VIII.听：听敏度：右=左正常Rinne氏试验右气导大于骨导左气导大于骨导Weber氏试验居中IX.舌咽 X.迷走：软腭悬雍垂：居中吞咽：良好发音：清咽反射：灵敏XI.副：耸肩：右=左有力转颈：向右=向左有力XII舌下：伸舌：居中肌力：右=左有力肌萎缩：无舌肌纤颤：无二.运动右利手步态正常姿势正常无畸形肌力：右：肩关节IV级肘关节IV级腕关节IV级指关节IV级髋关节IV 级膝关节IV 级踝关节IV 级趾关节IV 级左：肩关节Ⅴ级肘关节Ⅴ级腕关节Ⅴ级指关节Ⅴ 级髋关节Ⅴ级膝关节Ⅴ级踝关节Ⅴ级趾关节Ⅴ级肌营养：正常肌张力：正常不自主运动：无共济运动：指鼻试验：右准左准指指：右准左准指示：右准左准轮替：右准左准回缩：右=左正常跟膝胫：右准左准Romberg征：（-）三.感觉：浅感觉：正常深感觉：正常复合觉：正常四.反射浅反射：右左腹壁反射：上+ +中+ +下+ +提睾反射：+ +肛门反射：+ +深反射：右左肱二头肌：++ ++肱三头肌：++ ++桡反射：++ ++膝腱反射：++ ++跟腱反射：++ ++右左Hoffmann's --病理反射：右左Babinski's+-Oppenheim's--Gordon's --Chaddock's--五.脑膜刺激征颈强直：（-）Kerning's征：（-）Brudziski's征：（-）六.植物神经系统：皮肤营养：肤色：正常毛发：正常温度：正常水肿：无泌汗：正常褥疮或营养性溃疡：无皮肤划痕试验：（-）Horner征：（-）大小便机能：正常遗尿：无肛门括约肌：正常七.功能评估：1.言语-语言功能：构音障碍（失语？何类失语？构音？）2.吞咽功能（洼田饮水试验）：5分3.认知功能(根据理解力、定向力、记忆力、计算力（100-7=，连减5次得出结论）：正常4.肌力右：肩关节IV 级肘关节IV 级腕关节IV 级指关节IV 级髋关节IV 级膝关节IV 级踝关节IV 级趾关节IV 级左：肩关节Ⅴ级肘关节Ⅴ级腕关节Ⅴ级指关节Ⅴ 级髋关节Ⅴ级膝关节Ⅴ级踝关节Ⅴ级趾关节Ⅴ级5.肌张力(Ashworth)上肢：正常6.Brunnstrom运动功能：上肢：正常手：正常5级手：正常下肢：正常下肢：正常7.手功能：左手：实用手B 右手：实用手B五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）患手悬空10秒钟以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系纽扣。
废用手：五个动作均不能完成辅助手C：五个动作能完成1个辅助手B：五个动作能完成2个辅助手A：五个动作能完成3个实用手B：五个动作能完成4个实用手A：五个动作能完成5个8. 平衡功能（0,1,2,3,级）： 2级9.转移活动：床上翻身：左侧→右侧：独立右侧→左侧：独立卧坐转移：独立床椅转移：独立步行能力：4级从地上捡起物品：少部分依赖H o l d e n功能步行分级：0级：病人不能行走或需2人的帮助1级：病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助3级：病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触4级：病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时需要帮助5级：病人可独立地去任何地方10.ADL（B I指数）85分（进食 10分转移 15分修饰 5分如厕 5分洗澡 5分行走 10分上下楼梯 5分穿衣10分大便控制 10分小便控制 10分）11.ICF:（6个核心条目，按0-10，0没问题，10完全有问题）身体功能b130（能量和驱力）b152（情感功能）b280（痛觉）活动和参与：d230（日常事务）d450（步行）（评表现（performance）和能力（capacity）评估时需要有二级限定值）d455（转移）辅助检查头颅MRI（2017-6-2 外院）示：双侧侧脑室旁多发腔梗。
初步诊断： 1.脑梗死（疾病诊断）右侧轻偏瘫（功能诊断）构音障碍（功能诊断）2.高血压病3级（极高危）医师签名：注：红色字体在病例中不显示入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周现病史：患者3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受限。
急送至我院就诊，行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位内固定及软组织探查术”。
术中探及左侧股动脉断裂，给予吻合修复，手术顺利，术后病情平稳，伤口愈合良好出院。
现为术后三周，患者感左下肢活动受限，为进一步治疗，遂来我院，门诊以“左股骨干骨折术后”之诊断收住我科。
发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
患者为农民工，长年于建筑工地从事搬运工作。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔直径3mm，直接，间接对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
肛门、外生殖器未见明显异常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，大小便机能正常。
.专科情况：按（1）视，（2）触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等），（3）动（包括肌力测定等），（4）量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和（5）特殊试验顺序书写。
先健侧，后患侧；先主动，后被动。
正式版本红色字体均省略。
一.脊柱视脊柱无畸形，呈生理弯曲（或侧凸，后凸畸形）术后患者需记录伤口情况：如项部可见一纵行15cm长手术疤痕，伤口I级愈合，未见红肿，无渗出，无窦道形成，局部有无肌肉萎缩。
触（叩）L3,4,5,S1 棘突压痛阳性，叩击痛阳性，右侧腰椎旁压痛，叩击痛阳性动（肌力评定，评测方法见附件三）颈屈、伸肌力V级，躯干屈肌、伸肌IV级量（关节活动度检查，方法见附件二）颈椎前屈、后伸45°，左右侧屈45°，左右旋转70°，胸腰椎前屈90，后伸30°，左右侧倾30°，左右旋转30°特殊试验（注：依据疾病类型选择不同的评估试验，具体方法见附件一）椎间孔挤压与分离试验（+），臂丛牵拉试验（+），直腿抬高试验（+）“4”字征（+）二.四肢（注：上肢按肩关节，肘关节，腕关节，指关节顺序描述；下肢按髋关节，膝关节，踝关节，顺序描述；ROM按主动和被动分别记录）是否做成表格式？视左手掌鱼际肌萎缩，呈“爪形手”触（叩）左前臂下段及左手背尺侧，环指尺侧及小指浅感觉减退动（肌力评定）上肢肩关节屈、伸、水平外展、内收、内旋及外旋肌力V级；肘关节屈、伸肌力V级；前臂旋前、旋后肌力V级；腕关节屈、伸肌力V级下肢髋关节屈、伸、外展、内收、外旋和内旋肌力V级；膝关节屈、伸肌力V级；踝关节跖屈、背屈肌力V 级量肢体长度：左下肢较右下肢短缩5cm肢体周径：左大腿肿胀最明显平面周径25cm，右侧20cm肢体轴线：左膝外翻关节活动度测量左髋关节被动前屈125°，后伸15°，外展45°，内收35°，内旋45°，外旋45°主动前屈0°，后伸0°，外展30°，内收30°，内旋30°，外旋30°。