康复医学科含理疗门诊病历
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。
下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。
病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。
曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。
患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。
过去病史：高血压、糖尿病。
家族病史：无明显遗传病史。
体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。
外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。
生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。
诊断
左膝关节滑膜炎。
治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。
2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。
3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。
4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。
以上就是一个康复科病历的书写模板范文。
在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。
同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
康复科病程记录范文
康复科病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
因“[主要病症，如脑梗死术后肢体活动障碍2个月]”于[入院日期]收入我科。
二、首次病程记录。
# （一）入院情况。
今天这位新患者来啦。
一进病房就感觉他有点沮丧，也是，脑梗死术后俩月了，右边胳膊和腿就像被定住了似的，活动起来特别费劲。
患者神志倒是清楚的，说话也还行，就是有点慢，像个老磁带机卡带了一样。
生命体征还算平稳，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也正常。
咱给他做了个初步的体格检查，右侧上肢肌力就只有[具体肌力等级]，握个拳头都没什么力气，就像小婴儿的手一样软软的；下肢也好不到哪儿去，肌力才[具体肌力等级]，走路那肯定是不行了，只能在床边小范围活动一下，还颤颤巍巍的，看着真让人心疼。
# （二）诊断依据。
这诊断也不是瞎定的。
患者有脑梗死的病史，而且术后这肢体活动不好是明摆着的。
咱还给他做了脑部的CT检查，那片子上就显示着之前梗死的部位，就像一片被洪水冲过的灾区一样，这都是证据啊。
再加上他现在肢体的表现，上肢下肢都不给力，所以“脑梗死恢复期，肢体运动功能障碍”这个诊断就没跑了。
# （三）康复目标。
咱肯定不能让患者就这么一直瘫着呀。
我就跟患者说：“大哥/大姐，咱得定个小目标，咱先让这胳膊能抬得高一点，能自己拿个筷子吃饭，腿呢，能稳稳地站一会儿，再走个几步路。
”短期目标就是在接下来的两周内，让右侧上肢肌力提高到[目标肌力等级]，下肢肌力也提高到[目标肌力等级]，能在助行器的帮助下走上个十几米。
长期目标呢，就是希望他能生活基本自理，自己能穿衣、洗漱，出去遛个弯儿啥的。
# （四）康复计划。
今天就开始给患者安排康复治疗啦。
上午先让康复治疗师给他做了关节活动度的训练，就像给生锈的机器上油一样，活动活动他那僵硬的关节。
每个关节都慢慢给他掰一掰、转一转，患者一开始还有点疼，但是咬着牙坚持下来了。
下午呢，给他做了电刺激治疗，那小电流在肌肉上一刺激，就像小蚂蚁在咬一样，不过这是为了让他的肌肉能有点反应，促进肌肉的收缩。
康复科病历模板
康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。
主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。
治疗效果不佳。
现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。
既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。
家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。
个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。
体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。
影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。
诊断：确定主要诊断及次要诊断。
治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。
预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。
康复科门诊病历模板
康复科门诊病历【1】1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。
长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。
2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。
久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。
双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。
适当功能锻炼。
3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。
久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。
医院康复医学科物理治疗部记录单
医院康复医学科物理治疗部记录单患者姓名：XXX年龄：XXX性别：XXX入院日期：XXX出院日期：XXX主治医生：XXX治疗师：XXX病史回顾：患者XXX于XXXX年X月X日因XXXX疾病入院。
患者主要症状包括XXX、XXX等。
患者曾进行过XXX、XXX等治疗，但效果不佳。
入院后，患者被转至康复医学科进行物理治疗，并由本记录单进行治疗过程的记录与评估。
初次评估：在患者入院后的第一次评估中，治疗师对患者的病情进行了详细的评估。
评估包括对患者的运动功能、肌力、平衡能力、步态、活动能力等进行了测量与观察。
患者的XXX功能处于XXX级别，肌力评分为XXX，平衡能力评分为XXX，步态评分为XXX。
此外，治疗师还对患者的疼痛情况进行了记录，疼痛评分为XXX。
治疗计划：根据患者的初次评估结果，治疗师制定了针对患者的个体化治疗计划。
该治疗计划主要包括XXX、XXX、XXX等治疗手段。
根据患者的治疗目标，治疗师将主要关注患者的XXX功能，通过XXX、XXX等方法进行干预，提高其康复效果。
治疗过程记录：在患者的治疗过程中，治疗师详细记录了每次治疗的内容与效果。
治疗师使用了XXX设备，对患者进行了XXX治疗。
治疗过程中，患者出现了XXX现象，经过治疗师的调整与干预，患者的XXX得到了改善。
此外，在治疗过程中，患者还进行了XXX训练，通过XXX等方法进行了辅助康复治疗。
在每一次治疗结束后，治疗师对患者的病情进行了再次评估，疼痛评分、功能评分等指标得到了改善。
随访与复查：在患者出院后的一段时间内，治疗师对患者进行了多次随访与复查。
随访中，治疗师询问患者的康复效果与生活质量，并对其病情进行了再次评估。
复查中，治疗师对患者的运动功能、肌力、平衡能力、步态等进行了检查，与治疗前的评估相比较，患者的病情得到了明显的改善。
此外，在随访与复查过程中，治疗师还对患者的康复计划进行了调整与改进，以进一步提高其康复效果。
总结：通过治疗师的努力与患者的配合，患者的康复效果得到了明显的改善。
康复医学科病历模板(培训用)
姓名性别
年龄
住院号地址
电 话
上肢
手下肢
肌力：ROM：疼痛：分
√循序渐进 预防跌倒 感染发热 感觉障碍 血压、心率变化 体内植入物 痊愈
显效
好转
无效
其他
医师：日期：
其他治疗:注意事项：
其他：
复诊疗效小结及评定：
提高步行能力，矫正步态异
常松解粘连
提高ADL能力
其他：
缓解痉挛，降低肌张力促进组织修复提高言语、吞咽能力提高平衡能力
软化疤痕提高认知功能辅助检查：康复诊断：
近期治疗目标：
改善肌力，改善ROM
促进循环，消肿止痛
改善协调能力
ADL：
浅/深感觉：病理征：其他：
肌张力：平衡能力：认知功能：言语/吞咽：
现病史：
既往史：康复专科评估：Brunnstrom：
邮 编
主诉：康复医学科病历（培训用）
门诊号。
康复科病历书写范文
康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。
现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。
近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。
患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。
家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。
心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。
头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。
四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：肝功能、肾功能正常。
4. 颅脑CT：未发现明显异常。
5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。
治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。
2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。
3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。
预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。
出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。
2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。
以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。
希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。
修复科门诊病历范文
修复科门诊病历范文患者信息：姓名：王小明性别：男年龄：45岁职业：教师地址：XX市XX区XX路XX号主诉：左膝关节疼痛半年现病史：患者王小明，男，45岁，因左膝关节疼痛半年来就诊于我科。
患者半年前开始出现左膝关节疼痛，无明显外伤史，疼痛性质为持续性隐痛，活动后加重，伴有活动受限，无明显红肿发热。
患者无其他不适，无全身症状。
既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟史、饮酒史，生活作息规律，饮食无特殊。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况良好，精神状态好，自主体位。
查体：左膝关节无明显变形，皮肤无红肿发热，关节包围物无明显肿胀，活动受限，屈曲活动受限，伸直活动受限，胫前抬腿试验（Lasegue征）阴性，腓骨头前方冲击试验（Patrick征）阴性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）阴性。
实验室检查：血常规：无异常血生化：无异常尿常规：无异常超声心动图：正常CT/MRI：示左膝关节软骨损伤诊断：左膝关节软骨损伤处理意见：1. 下次复诊时间：一周后2. 维持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 目前保持休息状态，避免剧烈活动2. 遵医嘱按时规律服药3. 减轻体重，避免过度负重4. 注意保持关节温暖，避免受凉5. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过一周治疗后来复诊。
患者诉左膝关节疼痛缓解，活动稍有好转，未见明显不良反应。
查体：左膝关节无红肿发热，活动稍有好转，关节包围物无明显肿胀，活动较前稍有好转，屈曲活动轻度受限，伸直活动轻度受限，胫前抬腿试验轻度阳性，腓骨头前方冲击试验轻度阳性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）轻度阳性。
处理意见：1. 下次复诊时间：两周后2. 继续保持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 根据情况适当进行物理治疗2. 避免长时间站立，注意保持关节温暖3. 饮食清淡，适量运动4. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过两周治疗后来复诊。
最新康复科门诊病历模板
康复科门诊病历1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。
长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。
2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。
久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。
双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。
适当功能锻炼。
3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。
久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。
诊断：双膝退行性骨性关节炎建议：避免剧烈运动，注意休息。
康复医学科病历书写范文
康复医学科病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：出租车司机。
二、主诉。
大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得我都快没法开车了，已经有两个礼拜啦。
特别是每次踩油门和刹车的时候，那感觉就像有根针在扎我的腰。
三、现病史。
这腰啊，刚开始的时候就有点隐隐作痛，我也没太当回事儿，寻思可能是开车时间长了累的。
可是呢，这几天越来越严重了。
我一天开车得十几个小时呢，之前偶尔有点小不舒服，活动活动也就好了。
这次不一样啊，不仅疼，而且感觉这腰越来越僵硬，就像被上了一把生锈的锁一样。
早上起床的时候最难受了，得慢慢悠悠地折腾好一会儿才能直起腰来，像个小老头儿似的。
这疼痛的部位呢，就在后腰中间那一块儿，有时候还会往屁股那儿串着疼，就像有个调皮的小鬼在我身体里乱窜一样。
我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上凉凉的还挺舒服，可过一会儿就又疼起来了，根本不管用啊。
这腰一疼，我开车都不敢踩急刹车了，就怕那一下疼得我抓不住方向盘，多危险呐。
四、既往史。
我身体一直还算不错呢，就是有点小毛病。
像我这烟啊，抽了得有二十多年了，一天半包吧，戒也戒不掉。
酒呢，偶尔也会喝一点，不过不多，就是朋友聚会的时候喝个一两杯解解馋。
以前也没得过啥大病，就是感冒发烧这种小毛病，吃点药就过去了。
哦，对了，我这腰以前也有过不舒服的时候，但都是很快就好了，哪像这次这么严重啊。
五、个人史。
六、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神状态还可以，就是被这腰折磨得有点没精打采的。
体温正常，血压130/80 mmHg，心率75次/分。
2. 腰部检查。
外观上看，腰部没有明显的红肿或者畸形。
但是一按中间那一块儿，我“嘶”的一声就叫出来了，疼得我直咧嘴，就像你按在了我的痛处上。
让他做弯腰、后仰这些动作的时候，那动作就像个机器人似的，特别僵硬，弯也弯不下去多少，后仰更是费劲，感觉腰就像根硬邦邦的木棍。
直腿抬高试验的时候，刚抬到30°左右，就感觉腰部和腿后面的筋像被拉紧了一样，疼得不行，这可把我吓了一跳，以前可没这样过。
康复医学科含理疗门诊病历
康复医学科（含理疗）门诊病历
姓名性别年龄职业门诊/住院号
地址邮编电话
主要病史：
体检和评定：
诊断：
阶段治疗目标：改善ROM 增强肌力缓解痉挛促进血液循环
消肿解痛改善微循环松解粘连增强活动能力促进组织生长修复
松提高日常生活活动能力解粘连其他：
治疗处方：
编号项目部位（方法）剂量（理疗）时间次数
1
2
3
4
注意事项：
注意事项：循序渐进行走不稳或骨质疏松，预防跌倒局部感觉障碍或循环不良，预防灼伤
骨折早期或未愈防再骨折注意血压、心率变化其他：
医师：
年月日复诊疗效小结及评定：
复诊医师：（已治疗次数）
年月。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。
现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。
1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。
遂就诊于我科。
既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。
体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。
头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。
颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。
胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。
心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。
腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。
四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。
辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。
2.尿常规：未见异常。
3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。
4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。
诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。
治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。
2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。
3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。
随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。
2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。
康复科门诊病历
姓名： 联系人： 民族： 工作单位或住址： 药物过敏史： 就诊时间 年 月 日 时 性别： 职业： 电话： 出生 婚姻： 年 月 特殊检查： 日 特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字 试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿 外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （）
CT片
医院
年
月
日
其他检查： 诊断：(中医) （西医） 诊疗意见：
骨盆部： 骨盆部：骨盆挤压试验（）骨盆分离试 验（ ）床边试验（ ） 膝部： 膝部：压髌（）髌股研磨（）髌周指压 痛（）关节间隙压痛（）麦氏试验（） 浮髌（）膝过伸过屈试验（）膝内外翻 试验（）抽屉试验（）
踝部： 踝部：足内外翻（）跟骨扣击（）前足 横挤压（） 医师签名： 病程记录： 年 月
日
时
主诉： 现病史（外院治疗经过）：
各部检查 颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 颈椎活动度 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ） 脊柱活动度： 脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验；
既往史： 体格检查：
X线片
医院
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
肩关节： 肩关节：前屈90、后伸40、上举150－ 170、外展90、内收30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ） 腕关节： 腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（）
康复医学科病历案例
康复医学科病历案例病历一：脑卒中康复患者：李某，男，65岁，因脑卒中入院治疗。
主诉：左侧肢体无力，言语不清。
现病史：患者于1个月前突然出现左侧肢体无力，言语不清，经CT检查确诊为脑卒中。
入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。
转入康复科进行康复治疗。
体格检查：左侧肢体无力，肌力2级，左侧口角歪斜，言语不清。
诊断：脑卒中后遗症，左侧肢体无力，言语不清。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。
治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。
治疗期间，患者的左侧肢体肌力逐渐恢复，言语也有所改善。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
病历二：膝关节置换术后康复患者：张某，女，60岁，因膝关节疾病行膝关节置换术入院治疗。
主诉：右膝关节疼痛，活动受限。
现病史：患者于1年前出现右膝关节疼痛，逐渐加重，影响日常生活。
经检查确诊为膝关节疾病，行膝关节置换术。
术后转入康复科进行康复治疗。
体格检查：右膝关节活动受限，肌力3级。
诊断：膝关节置换术后康复。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。
治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。
治疗期间，患者的右膝关节活动范围逐渐扩大，肌力也有所提高。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
病历三：脊髓损伤康复患者：王某，男，30岁，因脊髓损伤入院治疗。
主诉：下肢无力，大小便失禁。
现病史：患者于1个月前发生交通事故，导致脊髓损伤。
入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。
转入康复科进行康复治疗。
体格检查：下肢无力，大小便失禁。
诊断：脊髓损伤后遗症，下肢无力，大小便失禁。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。
治疗过程：患者接受了为期6个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。
治疗期间，患者的下肢肌力逐渐恢复，大小便失禁情况得到改善。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
康复科门诊病历
医院
年
月
日
CT片
医院
年
月
日
其他检查： 诊断：(中医) （西医） 诊疗意见：
医师签名： 病程记录： 年 月
医 学 康 复 科 门 诊 病 历
姓名： 联系人： 民族： 工作单位或住址： 药物过敏史： 就诊时间 年 月 日 时 主诉： 现病史（外院治疗经过）： 性别： 职业： 电话： 出生 婚姻： 年 月 日 特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字 试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿 外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （） 各部检查 颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ） 脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验； 肩关节：前屈90、后伸40、上举150－ 170、外展90、内收30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ） 腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（） 骨盆部：骨盆挤压试验（）骨盆分离试 验（ ）床边试验（ ） 膝部：压髌（）髌股研磨（）髌周指压 痛（）关节间隙压痛（）麦氏试验（） 浮髌（）膝过伸过屈试验（）膝内外翻 试验（）抽屉试验（） 踝部：足内外翻（）跟骨扣击（）前足 横挤压（） 日 时
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：45科室：康复科时间：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者自述右侧肩胛骨处持续疼痛已2年，加重于运动或长时间保持特定姿势后。
伴有肩关节活动受限，严重影响生活和工作。
之前在其他医院就诊，诊断为右侧肩关节骨折。
求进一步诊治。
现病史：患者自述于2年前从楼梯上摔落并受伤，经检查诊断为右侧肩关节骨折，曾进行手术治疗并进行了一定的康复训练。
但术后疼痛未能完全缓解，伴有肩关节活动受限，影响工作和生活。
近期疼痛加重，就诊于我科寻求进一步诊治。
既往史：既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无药物过敏史。
个人史：不良生活习惯，长期抽烟酗酒。
家族史：父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：神志清楚，两肺呼吸音清，心音有力，腹部无压痛，四肢无水肿，右侧肩胛骨处见手术疤痕，压痛明显，活动受限，不适。
辅助检查：X线检查：右侧肩关节见钢钉固定，无明显异常，建议进一步CT检查。
CT检查：右侧肩关节见骨折愈合不良，未见明显异常，肌肉组织稍有萎缩，骨质略有疏松，考虑进行康复治疗。
诊断：右侧肩关节骨折愈合不良，肌肉萎缩，骨质疏松，右侧肩关节功能障碍。
治疗方案：对患者采取综合治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等：药物治疗：1.镇痛药物：布洛芬等，减轻疼痛。
2.钙制剂：补充钙质，促进骨质愈合。
物理治疗：1.热敷：促进肌肉松弛，缓解疼痛。
2.矫正训练：包括肌肉拉伸、关节活动训练等，改善肌肉萎缩和关节僵硬。
3.超声治疗：促进受损组织修复。
康复训练：1.保守理疗：针对肩关节进行保守治疗，缓解疼痛，改善功能。
2.功能锻炼：包括肌力训练、平衡训练、灵活性训练等，恢复肌肉功能和关节活动。
预后评估：对患者进行综合治疗后，预计疼痛会明显缓解，肩关节功能得到改善，疗效良好。
随访计划：患者出院后定期进行康复随访，监测疗效，指导日常锻炼和生活，预防复发。
复查计划：出院后1周复查X线和CT，观察肩关节骨折情况，评估疗效。
康复医学中的康复病历记录
康复医学中的康复病历记录在康复医学领域，康复病历记录是一个非常重要的工具，用于记录、跟踪和评估患者的康复过程。
康复病历记录不仅能帮助医生和治疗师了解患者的病史和康复需求，还可以提供量化的数据，用于制定个性化的康复治疗方案。
本文将介绍康复病历记录的内容及其在康复医学中的作用。
1. 患者信息在康复病历记录的首部，需要包括患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、联系方式等。
此外，还需要记录患者的病史，包括既往疾病、手术历史、过敏史等，这些信息对于制定个性化的康复计划非常重要。
2. 主诉和病史在这一部分，需要详细记录患者主诉的症状和疼痛情况。
同时，还需要了解患者疾病的发病过程、诊断结果以及治疗经过。
这些信息能够帮助康复医生对患者进行针对性的康复治疗。
3. 体格检查体格检查是康复病历记录的重要组成部分，通过详细的体格检查可以评估患者康复的起点和进展情况。
体格检查的内容包括神经系统、肌肉骨骼系统、运动功能等方面的评估。
4. 评估结果在这一部分，需要对患者进行综合评估，评估结果常用量表进行量化，如功能独立度量表（FIM）、疼痛视觉模拟评分（VAS）等。
评估结果能够反映患者当前的康复水平，为制定个性化的治疗方案提供依据。
5. 目标和计划根据患者的病史、主诉和评估结果，制定康复目标和治疗计划。
康复目标应具体、可行，并根据患者的康复需求进行个性化设计。
治疗计划应包括康复方法、想实现的时间框架以及参与康复团队的角色。
6. 康复治疗记录患者进行的各类康复治疗，如物理疗法、运动训练、手动疗法等。
需要详细记录每次治疗的内容、时间以及效果评估。
这些信息能够帮助医生和治疗师了解治疗效果，并针对性地进行调整。
7. 康复进展康复过程中的进展非常重要，需要对患者的康复情况进行定期评估和记录。
在康复病历记录中，要包括患者每次检查和治疗的结果及对康复目标的达成程度。
8. 康复建议根据患者的康复进展和当前状况，为患者提供康复建议和康复自理训练方案。
康复医学科病历
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例 1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5. 个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
7．婚育史 8. 职业史 8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何9．体格检查2014年执业医师资格考试医学综合笔试临床执业医师口腔执业医师中医执业医师 2 （1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
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康复医学科（含理疗）门诊病历
姓名性别年龄职业门诊/住院号
地址邮编电话
主要病史：
体检和评定：
诊断：
阶段治疗目标：改善ROM 增强肌力缓解痉挛促进血液循环
消肿解痛改善微循环松解粘连增强活动能力促进组织生长修复
松提高日常生活活动能力解粘连其他：
治疗处方：
编号项目部位（方法）剂量（理疗）时间次数
1
2
3
4
注意事项：
注意事项：循序渐进行走不稳或骨质疏松，预防跌倒局部感觉障碍或循环不良，预防灼伤
骨折早期或未愈防再骨折注意血压、心率变化其他：
医师：
年月日复诊疗效小结及评定：
复诊医师：（已治疗次数）
年月。