康复科病历书写规范.10
康复科病历书写与归档管理制度
病愈科病历书写与归档管理制度一、前言病愈科病历是医院紧要的医疗文件之一，对于医生供应有效的病愈治疗方案和为患者健康服务起到至关紧要的作用。
为了规范病愈科病历的书写和归档管理，提高医疗质量和工作效率，特订立本制度。
二、病历书写（一）书写规范1.病愈科医生必需依照医学伦理规范和临床规范，科学、准确、规范地书写病历。
2.病愈科病历须用规定的病历本记录，不得使用书写不清楚、难以辨认的纸张。
3.病愈科病历必需使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔进行书写，不得使用铅笔和彩色笔。
4.病愈科病历中所涉及的医学名称、药品名称、检查项目、诊断、医嘱等必需使用标准的医学术语书写，不得使用缩略语或非规范术语。
（二）内容要求1.主诉：记录患者的重要症状和来院目的。
2.现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含病程、病情变动、影响程度等。
3.既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
4.体格检查：认真记录医生对患者进行的体格检查结果，包含各系统器官的功能、异常表现等。
5.辅佑襄助检查：记录患者进行的试验室检查、影像学检查、功能评估等结果。
6.诊断和治疗计划：明确患者的诊断和治疗计划，包含病愈治疗方案、药物治疗、物理治疗、营养调理等。
7.治疗过程记录：记录患者病愈治疗过程中的关键问题，包含患者病情变动和治疗效果、治疗细节等。
8.出院小结：对患者出院前的病愈治疗情况进行总结，包含病愈效果评估、出院医嘱等。
（三）签名和审核1.医生在病历中必需亲自签名，并注明签名时间。
2.全部病历必需由主治医生核对，并在病历上签名盖章，确认病历内容的准确性和完整性。
（四）修改和增补1.病历一经签名盖章，即不得更改主治医生签名和核对签名。
2.对于已签名的病历的错误、增补和修改，必需通过书面形式进行，由医生在增补和修改的内容上签名，并注明修改时间。
三、病历归档管理（一）病历归档要求1.病愈科病历必需按患者姓名和住院号归档，确保查阅方便和快捷。
2.每日的病历必需及时整理归档，确保病历的及时性和完整性。
康复科-病历书写规范
第四章病历书写规范与病房管理第1节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心（disability-centered）的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease—centered)。
因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。
在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。
康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。
例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师,言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者.由此可见，分科病历是必要的。
康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍,同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。
康复科病历书写规范
• 但各专业另有：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及 其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：
▫ 左侧肢体活动受限六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
3/20/2022
• 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与 此次发病可能密切有关的危险因素。如：
▫ 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； ▫ 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食
食物史。
3/20/2022
3/20/2022
• 与本次患病有密切关联的其他疾病情况； 虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾 病情况，都可在现病史后另起一段予以记 录。
• 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可 分段叙述或综合记录。
3/20/2022
• 既往史：记录患者过去的与本病无关联的 重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性 病史。包括：
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• 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故 一般采用临床医学病历的模式书写；
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
3/20/2022
康复科病历书写基本规范要求
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• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变3/、20/202诊2 疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； ▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化； ▫ 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
康复科病历书写规范
12/15/2021
体格检查——专科检查
12/15/2021
▲
• 西方失语成套测验〔WAB〕：
12/15/2021
• 是较短的波士顿失语症检查〔BDAE〕版本，检查 时间大约1小时；
• 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分 100分，正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。
12/15/2021
• 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相 关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳 性体征。包含：
• 脑高级功能〔神志，精神，语言，认知，情绪， 包括量表得分〕；
• 运动及感觉功能； • 内脏功能，膀胱与直肠功能； • 神经反射； • 活动与参与功能。 • 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
12/15/2021
• 现病史：表达此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 病症。包括：
• 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
• 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情 况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知， 过去脑卒中史及其后遗功能障碍；
• 功能障碍的内容、性质及程度；
• 被动关节活动范围〔PROM〕 • 肌张力〔损伤平面以下，双侧〕 • 双侧腱反射、阵挛； • 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、
Oppenheim、Gordon； • ADL能力评定〔改进Barthel指数〕； • 情感评定〔SDS、SAS〕； • 膀胱容量测定
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体格检查——一般检查
• T、P、R、BP； • 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； • 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； • 颅神经〔眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽
康复科病历书写要求
康复科病历书写要求病历是医生在诊断和治疗患者时记录相关信息的重要工具，对于康复科而言，病历的书写更加重要。
良好的病历书写可以确保医生对患者的全面了解，为康复治疗提供准确的依据。
本文将介绍康复科病历书写的要求，以帮助医护人员提高病历质量。
1. 病历的基本结构康复科病历应包含以下基本结构：患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
每一部分内容应清晰、简洁明了，切勿出现遗漏或重复的情况。
(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
确保信息的准确性，特别是在多位患者具有相同或类似姓名的情况下。
(2) 主诉：患者当前的主要症状和问题，以患者自述为基础进行描述。
注意要客观详实，尽量避免使用模糊或主观性的词语。
(3) 病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。
对于康复科而言，患者过去的疾病和治疗经历对康复方案的制定有着重要影响，必须详细记录。
(4) 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统、肌力等方面。
详细记录体征的变化和程度，为后续康复治疗提供准确参考。
(5) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。
要记录检查项目的名称、结果以及相关的诊断意义。
(6) 诊断：综合分析患者的症状、体征和辅助检查结果，提出明确的诊断。
诊断应准确明确，避免诊断模糊或使用缩略语。
(7) 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的康复治疗计划。
计划应具体、可行，并应列出康复目标、治疗方法和时间节点等。
2. 病历书写的注意事项(1) 笔迹清晰：医生应使用工整清晰的书写方式，确保患者信息和诊疗内容的可读性。
特别对于姓名、药物名称等敏感信息，要特别小心书写，避免造成误读或误解。
(2) 逻辑清晰：病历的内容应按照时间先后或逻辑顺序进行排列，使读者能够清晰地跟踪和理解病情的发展过程。
避免出现信息断层或部分信息缺失的情况。
(3) 专业术语正确：康复科病历中常涉及专业术语，医生应确保术语的准确性和一致性。
康复科病历书写规范
康复科病历书写规范
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2/11/2021
困难之处
• 临床医学：
• 成熟； • 分科细，每个系统都有相应的规范要求；
• 康复医学：
• 大科设置，相对专业组； • 涉及面广，全科性质；
• 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
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实验室及器械检查2/11/2021
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或
片号。
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2/11/2021
初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：
康复科病历书写基本规范要求
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入院记录
2/11/2021
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住 院病历相同；
• 应简明扼要，重点突出。
康复科病历书写规范
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2/11/2021
• 主诉：
• 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的 致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。
• 规范化？
康复科病历书写规范
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2/11/2021
• 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚 未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书 写；
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要 充分反映出康复医学的特点。
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2/11/2021
康复科病历书写规范
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。
现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。
1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。
遂就诊于我科。
既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。
体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。
头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。
颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。
胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。
心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。
腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。
四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。
辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。
2.尿常规：未见异常。
3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。
4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。
诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。
治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。
2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。
3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。
随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。
2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。
康复科病历书写规范
能康复的战略(采取的途径、重点等)。
3•综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教
育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方
式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患 者生活、上学或就业的影响。
躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社
会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。这样，在对患者的情况有
了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。
病历采集、体检和总体评估的基础上，经协作组做出综合全面的评估，并以此为依据对经过
康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标进行预测。
4.跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组
来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、 全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。例如进行多种作业能力的评估要靠作业
治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理
3、项目内有 “_”者需填写；提供选择项目者仅需在相应项上打“V”即可；
五、病历的内容
以下为推荐的病历格式
（一）一般情况
姓名性别（男、女）年龄籍贯婚姻（已婚、未婚）
职业文化程度（大学、中学、小学、其他）
单位邮编电话
主要联系人姓名与患者关系邮编 电话
住址邮编
（二）主诉（疾病和残疾的主诉）
（三）现在史
1.疾病和残疾的现在史
运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、日常生
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历编号：XXXXX患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因交通事故导致左腿多发性骨折，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
现病史：患者因交通事故于XXXX年XX月XX日入院，入院时左腿多发性骨折，经过手术治疗，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
患者在外院接受了一段时间的康复治疗，但效果不佳，现转入我科继续治疗。
既往史：无特殊。
个人史：患者平素体健，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：无特殊。
体格检查：入院查体左下肢肌肉明显萎缩，左腿活动受限，步态不稳，左膝关节活动度明显受限，无压痛、肿胀及畸形。
生理检查：生命体征平稳，心肺听诊未见异常。
神经系统检查：左腿肌力2级，左腿感觉减退，左下肢反射消失。
辅助检查：X线片示左腿多发性骨折愈合，未见明显异常。
CT示无明显异常。
MR示左腿肌肉萎缩严重，未见明显异常。
EMG示左腿神经传导速度明显受损。
综上所述，患者左腿多发性骨折后出现肌肉萎缩、活动受限，需进一步康复治疗。
诊断：左腿多发性骨折后遗症，左腿肌肉萎缩、活动受限。
治疗方案：采取多学科综合治疗方案，包括物理治疗、康复训练、中药调理等。
具体治疗方案如下：1.物理治疗：采用热敷、理疗、电疗等物理治疗手段，促进肌肉松弛、增加血液循环。
2.康复训练：针对患者步态不稳、肌肉萎缩、活动受限等问题，制定综合性的康复训练计划，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。
3.中药调理：辅助采用中药调理，促进神经修复，增强肌肉功能。
4.改善生活方式：指导患者合理饮食、规律作息，促进康复效果。
治疗过程：患者入院后，立即开始上述治疗方案。
经过连续的物理治疗、康复训练和中药调理，患者肌肉力量逐渐恢复，步态逐渐稳定，活动范围逐渐增加。
出院情况：经过XX天的治疗，患者步态明显改善，肌肉力量明显增强，活动范围明显恢复。
患者自主要求出院，现自行居家康复。
出院医嘱：1.合理作息，适当锻炼，避免过度疲劳。
康复科完整病历范文
康复科完整病历范文基本信息姓名：张三性别：男年龄：55岁主诉：患右肢瘫痪8个月，疼痛难忍。
疾病史1.8个月前，患者一次发病，左侧偏瘫，经治疗后左侧肢体功能基本恢复。
2.6个月前，患者突然出现右侧肢体无力，抽搐，经诊断为脑出血，治疗后症状减轻但右侧肢体仍无力。
3.4个月前，患者因突发脑卒中再次住院，治疗后症状有所缓解。
4.1个月前，患者感到右侧下肢疼痛加重，出现烧烫感，同时感到右侧上肢也开始出现疼痛和无力，逐渐加重，就诊于本院。
体格检查1.左侧肢体功能正常，右侧肢体无力，肌张力减弱。
2.右侧下肢出现麻木症状，感觉减退。
3.转移试验阳性，巴氏征阳性。
4.头颅CT示脑血管意外，右侧脑部有广泛病灶影。
诊断1.脑出血2.脑梗塞3.中风后遗症4.右侧肢体瘫痪5.右侧肢体感觉障碍治疗方案1.康复训练2.药物治疗3.热疗康复训练1.运动康复训练：针对右侧肢体开始进行针对性的恢复训练，包括平衡训练、肌力训练、功能恢复训练等。
2.按摩理疗：针对右侧肢体麻木、肌肉僵硬等问题，进行按摩理疗，促进血液循环和疏通神经系统。
3.热疗：通过对患者进行热敷、电子热疗等治疗手段，缓解患者疼痛和肌肉酸胀等问题。
药物治疗1.降压药物治疗：治疗高血压、促进血管扩张等问题，防止脑血管意外再次发生。
2.营养补充：针对患者营养不良等问题，进行相应的营养补充治疗。
3.神经营养药物治疗：针对患者的神经系统功能进行调节，促进神经系统恢复。
随访计划1.家庭康复训练指导：病人出院后，由医生进行家庭康复训练的指导工作，在家庭环境中进行恢复训练。
2.定期随访：定期对病人进行随访，了解治疗的效果，及时调整治疗方案。
总结本例患者因脑血管意外引起右侧肢体瘫痪，通过药物治疗、康复训练等手段，对患者进行有针对性的治疗，以达到恢复肢体功能的目的。
同时，家庭康复训练指导及定期随访，也是康复工作中不可少的环节，通过对康复过程全方位覆盖，最大限度保证患者的恢复效果。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：45科室：康复科时间：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者自述右侧肩胛骨处持续疼痛已2年，加重于运动或长时间保持特定姿势后。
伴有肩关节活动受限，严重影响生活和工作。
之前在其他医院就诊，诊断为右侧肩关节骨折。
求进一步诊治。
现病史：患者自述于2年前从楼梯上摔落并受伤，经检查诊断为右侧肩关节骨折，曾进行手术治疗并进行了一定的康复训练。
但术后疼痛未能完全缓解，伴有肩关节活动受限，影响工作和生活。
近期疼痛加重，就诊于我科寻求进一步诊治。
既往史：既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无药物过敏史。
个人史：不良生活习惯，长期抽烟酗酒。
家族史：父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：神志清楚，两肺呼吸音清，心音有力，腹部无压痛，四肢无水肿，右侧肩胛骨处见手术疤痕，压痛明显，活动受限，不适。
辅助检查：X线检查：右侧肩关节见钢钉固定，无明显异常，建议进一步CT检查。
CT检查：右侧肩关节见骨折愈合不良，未见明显异常，肌肉组织稍有萎缩，骨质略有疏松，考虑进行康复治疗。
诊断：右侧肩关节骨折愈合不良，肌肉萎缩，骨质疏松，右侧肩关节功能障碍。
治疗方案：对患者采取综合治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等：药物治疗：1.镇痛药物：布洛芬等，减轻疼痛。
2.钙制剂：补充钙质，促进骨质愈合。
物理治疗：1.热敷：促进肌肉松弛，缓解疼痛。
2.矫正训练：包括肌肉拉伸、关节活动训练等，改善肌肉萎缩和关节僵硬。
3.超声治疗：促进受损组织修复。
康复训练：1.保守理疗：针对肩关节进行保守治疗，缓解疼痛，改善功能。
2.功能锻炼：包括肌力训练、平衡训练、灵活性训练等，恢复肌肉功能和关节活动。
预后评估：对患者进行综合治疗后，预计疼痛会明显缓解，肩关节功能得到改善，疗效良好。
随访计划：患者出院后定期进行康复随访，监测疗效，指导日常锻炼和生活，预防复发。
复查计划：出院后1周复查X线和CT，观察肩关节骨折情况，评估疗效。
康复科病历书写规范
康复科病历书写规范一、住院记录书写要求：1．入院记录是住院病历的缩影,要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌,但内容要重点突出，简名扼要。
2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成.3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2．因新发疾病而再次入院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略,有新情况应加以补充.4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容.2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍,需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历,原则上与住院病历相同,但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度,患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划.2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点.3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
医师签全名.5．分科性康复病历由专科治疗师书写,内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
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康复科病历书写规范
一、住院记录书写要求：
1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。
3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。
4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：
1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：
康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：
1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
医师签全名。
5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
五、病历中其他记录的书写要求：
1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。
病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。
一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
2．治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。
治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。
治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价
会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。
3．手术患者的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结均应及时、详细地填入病程记录或另附于手术记录单。
4．凡移交患者的交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
5．凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。
6．出院记录和死亡记录应在当日内完成，出院记录包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并抄于门诊病历中，以便门诊复查参考。
死亡记录内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，主治医师审查签字。
7．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。