康复科门诊病历模板

康复科门诊病历

1•颈椎病

主诉：颈项部疼痛1周

现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻

痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，

苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。

诊断：型颈椎病

建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。

2•腰椎间盘突出症

主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年

现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），

加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。

诊断：L45腰椎间盘突出症

建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。

3•双膝退行性骨性关节炎

主诉：双膝部疼痛1年

现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及

下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动

均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎

建议：避免剧烈运动，注意休息。

4•肩周炎

主诉：右肩部疼痛，活动受限1月

现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。右肩部活动受限，尤外展、上举、内旋外旋动作明显，无红肿发

热。肩峰下、大小圆肌、三角肌压痛（+）建议：注意保暖。适当功能锻炼。

5•网球肘

主诉：右侧肘部疼痛2日

现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肘部疼痛，夜间及遇冷时疼痛尤甚, 萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。右前臂旋前活动稍受限。右侧肱骨外上髁处压痛建议：注意保暖。适当功能锻炼。

无上肢放射痛、（+），Mill 征（+）

o