康复科 病历书写规范
康复科 病历书写规范
第四章病历书写规范与病房管理第1 节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或者慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心 (disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。
因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。
在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，特别重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略(采取的途径、重点等)。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或者残疾对患者生活、上学或者就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。
康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。
例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。
由此可见，分科病历是必要的。
康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。
康复科病历书写规范
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10/26/2019
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10/26/2019
• 现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 症状。包括：
▫ 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
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• 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相 关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳 性体征。包含：
▫ 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量 表得分）；
▫ 运动及感觉功能； ▫ 内脏功能，膀胱与直肠功能； ▫ 神经反射； ▫ 活动与参与功能。
• 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
▫ 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
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• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变10、/26/20诊19 疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； ▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化； ▫ 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
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实验室及器械检查
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；
• 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或 片号。
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康复科病历书写规范
. 6/22/2021
• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区 居留经历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。
• 婚育史，女性患者的月经史。 • 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家
族史，与本病有关联的阴性家族史。
. 6/22/2021
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时；
▫ 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分， 正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。
▫ 操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之 和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、 结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和， 可了解大脑认知功能的全貌。
口头提示/监督下能转 移
闭眼站立3秒
能双足并拢但不能保 持30秒
能独立坐下但下降 过程无控制
需一个人帮助转移
不能闭眼3秒但能安 全的站立
需帮助并拢双足能 保持15秒
需要帮助才能坐下
需两个人帮助转移/ 监督
需帮助防止摔倒
需帮助并拢双足不 能保持15秒
8.站立位上肢前 伸
抬起上肢成90度，伸开手指尽可能向前（患 者前倾最大值时手指向前伸的距离，避免身 体旋转）
临床专科病历
康复科病历
着眼点 现病史
疾病 疾病的发生、发展，药 物（手术）及其疗效
专科检查
按专科病历要求
病程录 疾病的变化，检查报告
医嘱
专科用药，手术医嘱， 相关检查
涵盖范围
专科疾病
功能障碍
功能障碍的发生、发展， 临床措施及其疗效，康复 治疗及其疗效
康复科病历书写规范
▫ 预防接种史；
▫ 手术史、外伤史、输血史；
▫ 药物过敏史等。
• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区 居留经历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。 • 婚育史，女性患者的月经史。
• 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家 族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查
• 病程记录不是流水帐，要突出重点，能反映功 能障碍情况及变化。
▫ 老年性/慢性病：涉及多个系统
康复科病历书写基本规范要求
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与 住院病历相同； • 应简明扼要，重点突出。
• 主诉：
▫ 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障 碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相 关联。
▫ 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
康复科病历
功能障碍 功能障碍的发生、发展， 临床措施及其疗效，康复 治疗及其疗效
专科检查
病程录
按专科病历要求
疾病的变化，检查报告
医嘱
涵盖范围
专科用药，手术医嘱， 相关检查
专科疾病
专科要求+功能评定 功能的变化，评定指标的 变化，检查报告 药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目 内、外、妇、儿
困难之处
▫ 疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列举 2个以上疾病以供鉴别诊断。 ▫ 鉴别诊断：列举1-2个与本病相鉴别的病种，需描 述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。
病程记录要求
• 入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、 康复问题、康复目标及康复计划的意见； • 入院第三天——（副）主任医师查房：明确诊断 或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标 及康复计划； • 以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对 治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、 还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复 计划等；
康复科病历书写规范
体格检查
6/13/2020
• T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg • 按系统循序进行书写，包括：
▫ 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； ▫ 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； ▫ 头部及其器官，颈部； ▫ 胸部（胸廓、肺、心、血管）； ▫ 腹部（肝、脾、肿块等）； ▫ 脊柱、四肢； ▫ 神经系统； ▫ 肛门及外生殖器。
要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6/13/2020
• 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与 此次发病可能密切有关的危险因素。如：
▫ 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； ▫ 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食
食物史。
6/13/2020
体格检查——一般检查
▫ 呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。
6/13/2020
▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影 响（注意是患者正常状态下的能力）；
▫ 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 ▫ 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、
脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。
6/13/2020
• 既往史：
▫ 重点记录可能与此次发病有关的病史； ▫ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； ▫ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重
▫ 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变6/、13/202诊0 疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； ▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化； ▫ 与鉴别诊断有关的阳性案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； • 管理：便于考核、评价。 • 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
康复科病历书写要求
康复科病历书写要求病历是医生在诊断和治疗患者时记录相关信息的重要工具，对于康复科而言，病历的书写更加重要。
良好的病历书写可以确保医生对患者的全面了解，为康复治疗提供准确的依据。
本文将介绍康复科病历书写的要求，以帮助医护人员提高病历质量。
1. 病历的基本结构康复科病历应包含以下基本结构：患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
每一部分内容应清晰、简洁明了，切勿出现遗漏或重复的情况。
(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
确保信息的准确性，特别是在多位患者具有相同或类似姓名的情况下。
(2) 主诉：患者当前的主要症状和问题，以患者自述为基础进行描述。
注意要客观详实，尽量避免使用模糊或主观性的词语。
(3) 病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。
对于康复科而言，患者过去的疾病和治疗经历对康复方案的制定有着重要影响，必须详细记录。
(4) 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统、肌力等方面。
详细记录体征的变化和程度，为后续康复治疗提供准确参考。
(5) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。
要记录检查项目的名称、结果以及相关的诊断意义。
(6) 诊断：综合分析患者的症状、体征和辅助检查结果，提出明确的诊断。
诊断应准确明确，避免诊断模糊或使用缩略语。
(7) 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的康复治疗计划。
计划应具体、可行，并应列出康复目标、治疗方法和时间节点等。
2. 病历书写的注意事项(1) 笔迹清晰：医生应使用工整清晰的书写方式，确保患者信息和诊疗内容的可读性。
特别对于姓名、药物名称等敏感信息，要特别小心书写，避免造成误读或误解。
(2) 逻辑清晰：病历的内容应按照时间先后或逻辑顺序进行排列，使读者能够清晰地跟踪和理解病情的发展过程。
避免出现信息断层或部分信息缺失的情况。
(3) 专业术语正确：康复科病历中常涉及专业术语，医生应确保术语的准确性和一致性。
康复科病历书写规范
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2/11/2021
困难之处
• 临床医学：
• 成熟； • 分科细，每个系统都有相应的规范要求；
• 康复医学：
• 大科设置，相对专业组； • 涉及面广，全科性质；
• 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
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实验室及器械检查2/11/2021
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或
片号。
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2/11/2021
初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：
康复科病历书写基本规范要求
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入院记录
2/11/2021
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住 院病历相同；
• 应简明扼要，重点突出。
康复科病历书写规范
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2/11/2021
• 主诉：
• 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的 致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。
• 规范化？
康复科病历书写规范
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2/11/2021
• 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚 未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书 写；
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要 充分反映出康复医学的特点。
康复科病历书写规范
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2/11/2021
康复科病历书写规范
康复科病历规范
康复医学科入院记录入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出.格式及内容如下：入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系）:出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉:系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯,个人生活的重大变化等。
婚育史,女性患者的月经史.家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢,神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征.包含：脑高级功能(神志，精神,语言,认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能,内脏功能,膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
康复科病历书写规范
• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况；
▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化；
▲
1/21/2019
1/21/2019
1/21/2019
• 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支 撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时 间，10米起立-步行时间； • 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher 征 • 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；
结构形式壳式□骨骼式□接受腔插入式□全面接触式□吸着式□悬吊方式髁部悬吊□肘铰链□肩背带□假手部件索控手□钩状手□装饰手□工具手□肌电手□电动手□腕关节摩擦旋转定位□固定□屈腕□快换□肘关节单轴□多轴□带手换锁□中心牵引锁□侧方牵引锁□肩关节外展式□隔板式□万象式□背带8字形肩背带□9字形肩背带□其他□特殊要求②下肢假肢处方姓名性别年龄职业地址电话截肢时间原因截肢部位
1/21/2019
• 既往史：
▫ 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性 动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； ▫ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； ▫ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重 要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
1/21/2019
• 肛门、外生殖器。
1/21/2019
康复科病历书写规范
安全转身一周用时≤4秒
只能一个方向转身一周 用时≤4秒
能安全独立的交替踏4次， 能独立的交替踏4次，
用时≤20秒
用时＞20秒
能独立向前向后一步并 保持30秒
能独立向前一步并保持 30秒
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
MMSE，MoCA）；
12/8/2023
▲
12/8/2023
• 西方失语成套测验（WAB）：
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时；
能安全的转身一周但 较缓慢
监督下（不需帮助） 双足交替踏2次
能迈一小步保持30秒 以上
需要密切监督或口 头提示
需少量帮助能双足 交替踏＞1次
迈步时需帮助但能 保持15秒
需要帮助
需帮助尝试/防止摔 倒
在迈步或站立时失 去平衡
14单腿站立 总分
无支撑下单脚站尽可能长时间
单腿独立站立＞10秒
单腿独立站立5-10秒
（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨 别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
12/8/2023
• 腱反射、阵挛； • 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、
Oppenheim、Gordon；
• ADL能力评定（Barthel指数）； • 认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽
(完整版)2.1康复科病历书写规范
康复科病历书写规范一、住院记录书写要求：1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。
3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。
4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
医师签全名。
5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
康复科病历书写要求
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
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第四章病历书写规范与病房管理第1节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心(disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。
因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。
在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。
康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。
例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。
由此可见，分科病历是必要的。
康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。
这样，在对患者的情况有了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。
2．对康复治疗的结果进行预测——预测的功能康复专业协作组各成员在对患者进行病历采集、体检和总体评估的基础上，经协作组做出综合全面的评估，并以此为依据对经过康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标进行预测。
3．决定康复治疗的基本方针——构思的功能康复专业协作组在综合研究、分析患者评估材料的前提下，提出对患者的近期、中期和远期的康复治疗目标。
4. 决定康复治疗的内容和责任的分工——计划的功能在明确了对患者的康复治疗基本方针之后，专业协作组即提出详细的康复治疗计划并做出康复治疗的具体分工。
5．落实康复计划的具体实施——实行的功能根据康复治疗的总体计划，康复专业协作组的相关成员，PT、OT、心理工作者等等分别去落实具体操作各自的康复治疗项目，使康复治疗计划进入实施阶段。
6．小结和评定康复治疗的结果——评估的功能这一操作贯穿于对患者康复治疗的全过程。
也就是说，在康复治疗的进程中，要不断地根据康复治疗的效果，出现的问题适时地进行评估、研讨、小结，提出相应的应对措施。
三、康复病历的三期评定康复评定，主要是指对患者的全面性功能评定，包括对运动、感觉、知觉、语言、认知、职业、社会生活等方面的功能性评定。
完整的康复病历应当包含有“三期”评定的内容。
通常，入院患者都由康复专业协作组对其进行“三期”评定，即初期评定、中期评定和末期评定。
1．初期评定在对患者进行制定康复计划和开始康复治疗之前进行的首次评定。
一般是在患者入院后的一周至10日内完成。
由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，集中研讨以下内容：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素，尽早对患者实施康复治疗。
初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作用。
2．中期评定是在康复疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。
如果患者住院时间较长，可进行多次。
目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，并分析改变的原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。
3．末期评定是在康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，其目的是估计患者总的功能状况，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。
将评定重点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应的功能方面。
通常评定的项目有：运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、日常生活能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等）、医学心理学检查（精神状态、心理及行为表现）、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发育评估检查等。
四、关于病历的说明1、拟用表格的方式介绍2、内容重点突出、简易实用。
3、项目内有“”者需填写；提供选择项目者仅需在相应项上打“√”即可；五、病历的内容以下为推荐的病历格式（一）一般情况姓名性别（男、女）年龄籍贯婚姻（已婚、未婚）职业文化程度（大学、中学、小学、其他）单位邮编电话主要联系人姓名与患者关系邮编电话住址邮编（二）主诉（疾病和残疾的主诉）（三）现在史1．疾病和残疾的现在史2．基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“√”）MBI评定（满分为100，在相应分项上打“√”）(P337)评分级独立较少依赖中等依赖完全依赖进餐 10 5 2.5 0入厕 10 5 2.5 0梳饰 5 2.5 1.25 0洗澡 5 2.5 1.25 0更衣 10 5 2.5 0体位转移 10 7.5 3.75 0 行走*步行 15 7.5 3.75 0*用轮椅 5 2.5 1.25 0上下楼梯 10 5 0无失禁失禁1~2次/d 失禁≥3次/d小便失禁** 10 5 0大便失禁*** 10 5 0*：只选一项，**：如用插管，能独自完成也记10分；***：如有潴留只给5分，在5分上打“√”，在其右用括号注明“潴留”。
3. 社会生活能力史（在记录表相应项内打“√”）记录表正常有困难不能接受教育劳动就业恋爱婚姻抚养子女赡养老人文化娱乐社会活动履行公民义务（四）既往史（疾病与残疾史）（五）个人及婚姻家庭史1.兴趣：爱好：擅长：性格：2.配偶：姓名：性别（男、女）年龄：职业：单位：。
邮编：电话：是否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质）3.主要赡养人：与患者关系：姓名：性别（男、女）年龄：职业：单位：。
4.家庭经济状况：主要承担着姓名：与患者关系：。
职业：单位：电话：5.家庭成员：老人人数：经济自立者人经济不自立者人子女人数：经济自立者人经济不自立者人其他：（六）职业史患者伤病前职业名称：。
性质（体力、脑力）；工作时间（全天、半天、不定）；报酬占家庭总收入的 %（七）体格检查及康复评定1.一般状态：T： P： R： BP：（1）头颈：（如正常填“正常”，异常则说明）（2）眼：视力：（正常、减退、丧失）（3）耳：听力：（正常、减退、丧失）（4）齿：。
（5）心脏：心率：次/min；节律：（齐、不齐）；杂音：震颤：；心界：（正常、扩大、其他）心功能容量：美国医学会永久病损评定指南（GEPI，见附表一）标准（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）心脏功能容量（FC）： MET：（6）肺：望：触：叩：听：肺功能损伤程度分级：美国医学会病损评定指南（GEPI：见附表二）（7）腹：肝：脾：其他：（8）排泄系统：排便控制：（正常、失禁、潴留）；排便频率：次/d排尿控制：（正常、失禁、潴留）；膀胱容积：（大、小、正常）；排尿频率：次/d肛门、尿道口：（9）生殖器官：（10）皮肤：2．上肢（1）上臂周径：L： cm R： cm 前臂周径：L： cm R： cm（上肢、上臂、前臂）长度L： cm R： cm （2）功能障碍和（或）畸形：肩：肘：腕：指：（3）瘫痪：部位：性质：偏瘫：Brunnstrom级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）（见附表三）MAS 分； Fual-Meyer评分分；上肢瘫：痉挛Ashworth分级：（见附表四）（4）手指功能：美国医学会永久病损评定指南（GEPI）标准拇指功能损伤 %；相当于手损伤的 %；相当于上肢损伤的 %；指功能损伤 %；相当于手损伤的 %；相当于上肢损伤的 %；指功能损伤 %；相当于手损伤的 %；相当于上肢损伤的 %；（5）Carrol上肢功能试验：评分分印象，功能：（微弱、很差、差、不完全、完全、极佳）（6）手感觉缺失与功能丧失的关系：美国医学会永久病损评定指南方法功能丧失%（7）手运动功能恢复级（BMRC法）。
（8）手感觉恢复程度（BMRC法）。
（9）截肢：肩离断、上臂、前臂、其他。
（10）)矫形器、假肢的种类和合适性初评。
（11）上肢缺损与功能丧失的关系：美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准：缺损水平；功能丧失相当于整个手指功能的 %；整个手功能的 %；整个上肢功能的 %；整个人体功能的 %。
（12）)截肢及安装假肢后的功能级：工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V3.下肢（1）股周径L cm R cm小腿周径L cm R cm（下肢、股、胫）长度L cm R cm。
（2）功能障碍和（或）畸形：髋膝踝（3）瘫痪：部位：；性质：；偏瘫：Brunnstrom级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）MAS 分； Fual-Meyer评分分；截瘫：Ashworth分级：；（4）步行功能：Holden步行功能级（FAC）：（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）（5）步态：形态特点：步态；步长：；步频：；步态周期：；站立相占% ；迈步相占% ；运动学参数：关节角度曲线：关节；结果：（正常、异常）角度—角度图：关节；结果：（正常、异常）动力学参数：地反应力曲线：特点；步行能量分析(PCI)：；动态肌电图：；（6）截肢水平；（7）功能丧失：美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准(P270)趾的% ；足的% ；下肢的% ；整个人的% ；（8）假肢种类：；（9）假肢合适性评定：；（10）截肢及安装假肢后的功能级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V（11）矫形器种类：；（12）)矫形器合适性评定：；4.关节、肌肉关节：：GEPI标准腕：I F%十I E%= ； I UD%+ I RD%= ；I A%= ；I总%= ；肘：I F%十I E%= ； I S%+ I P%= ；I A%= ；I总%= ；肩：I F%十I E%= ； I ABD%+ I ADD%= ；I IR%+ I ER% = ；I A%= ；I总%= ；踝：I F% ；I INV% + I EV；I A%= ；I总%= ；膝：I F% ；I A%= ；髋：I F%十I E%= ；I ABD%+ I ADD%= ；I IR%+ I ER% = ；I总%= ；腰：运动相当于整个人损伤百分数屈；伸；左侧屈；右侧屈；强直；（8）肌力(MMT)和关节活动度等速运动仪测定：测定的肌肉；1）力矩：伸肌 Nm；屈肌 Nm；2）ROM：； 3）最佳用力角度；4）伸屈肌力矩比； 5）峰力矩/体重比；6）爆发力（TAE） W； 7）肌肉做功量： W；8）耐力比 %； 9）重力效应力矩（GET） Nm；5.脊椎及脊髓（1）脊柱1）外形：正常、前/后凸、左/右凸、其他；2）Cobb角；脊椎侧弯分型；3）骨折：部位；性质；内固定物：；外固定物：；4）稳定性：稳定、不稳定（在下面的虚线栏内稳定填“√”，不稳定填“×”）上颈椎；颈椎；胸腰椎；（2）脊髓1）损伤水平（四肢瘫/截瘫）2)骶反射：球海绵体反射：（+ -）肛粘膜皮肤反射：（+ -）肛指诊反射：（+ -）耻骨上轻叩反射：（+ -）3）损伤性质：（完全性/不完全性）4）不完全性损伤的Frankle分级：(A，B，C，D，E)5）不完全性损伤的类型：（前索综合征、中央索综合征、后索综合征、Brown-Seguard型）6）运动指数评分：美国脊髓损伤学会(ASIA)的MIS评分(P1434)左：分；右：分；合共：分7）感觉指数评分：ASIA的SIS评分左：分；右：分；合共：分8）疗效评定四肢瘫：优、中、差截瘫：优、中、差6.躯干Sheikh躯干控制测定：分；7.疼痛与痉挛（1）疼痛：简式MPQ( P1167)：痛分级指数(PRI)：总分感觉分；情绪分；目测类比定级( VAS)；相当于最大痛值的 %；现有痛强度( PPI)：0、1、2、3、4、5（2）痉挛：修订的Aschworth分级8.日常生活活动（ADL）能力（1）一般残疾：一般残疾： l)PADL:Barthel指数，评分，印象：ADL能力：（差、中、良、正常）2) IADL:FAQ(P349)，评分，印象：（正常、不正常）（2）四肢瘫：四肢瘫功能指数( QIF)，评分，印象：（正常、不正常）（3）)老年患者：理论达到目标( TAG)，评分；印象：达到正常同年龄人值的 %9.神经精神状态（1）神智：①昏迷时间；②GCS分：（≤8、9-12、13 -15）③PTA (min、hr、d、w)印象：（轻度损伤、中度损伤、重度损伤）（2）RLA认知功能水平分级：（工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）（3）简易精神状态检查( MMSE)：评分；印象：（正常、精神损伤、痴呆）（4）认知功能筛查(CCSE)：评分；印象：（正常、广泛智力损伤）（5）WAIS:VIQ ； PIQ ；TIQ 。