精神科病历书写基本规范共105页
精神科病历书写规范
▪ 对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。
▪ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
▪ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
▪ 为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
▪ 住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。
▪ 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小 时内完成；24小时内死亡记录应当在 患者死亡后24小时内完成 。
▪ 入院记录的要求和内容
（一）患者一般情况内容包括姓名、性 别、年龄、民族、婚姻、出生地、职 业入院日期、记录日期、病史陈述等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与 精神科排除标准相关的一些关键内容，而不 是面面俱到的叙述，例如：患者发病前后无 明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外 伤等）。
主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
在抢救结束后6小时内补记，并 四个避免 避免强求对方及时接受事实；
病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
精神科病历书写
（2）认识活动
1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。
③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 3）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
对危重患者不按规定记录病程
疑难或危重病例无科主任或主（副）任医师查房记录
单项否决
单项否决
病程记录（2）
缺陷内容
30分
扣分标准
单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 无特殊检查、治疗意见书、（含自费应用的药品、 医用材料设备、假体） 特殊检查、治疗同意书无患者/家属及上级医师签字 中等以上手术无术前讨论记录 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级 医师签名确认 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字 无麻醉记录
20分
扣分标准
1/项 4分 3分 3分 2分 2分 1/项
病程记录（1）
缺陷内容
首次病程未在患者入院后8小时内完成
30分
扣分标准
单项否决
首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录
单项否决
医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接记录 单项否决 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决
症状和发病时间，文字少于20个。
3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病
期多久。
4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、
精神科病历书写规范(2017版)ppt课件
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
精神科病历书写规范标准[详]
![精神科病历书写规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/e00574a9581b6bd97e19ea95.png)
精神科病历书写规1、病史（1）一般情况注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。
（2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。
（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。
此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。
③起病形式及早期症状。
④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。
⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
注意收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。
⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。
（4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
（5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。
①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。
精神科住院病历书写规范1
精神科住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
精神科病历书写规范 ppt课件
ppt课件
25
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史。冶游史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应分
ppt课件
7
病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整
ppt课件
8
住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。
ppt课件
9
病历书写应当使用中文或医 学术语。部分情况可以使用 外文
ppt课件
10
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。书 写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
ppt课件
33
（三）上级医师查房记录
主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内 容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定， 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊 疗意见等（一般患者一周一次，慢性病患者一月一次）。
ppt课件
40
（十三）手术记录应当另页书写，由手术者在 术后24小时内完成 。特殊情况下由第一助 手书写时，应有手术者签名。
ppt课件
37
（八）抢救记录是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容 为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职务等。时间具体到分钟。
精神科病历书写基本规范
是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
病历中常见问题
• 及时性：未按规定时限完成 • 病历资料不完整 • 记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • 知情同意书缺失或不规范 • 修改病历
9
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章
病历书写基本要求
门（急）诊病历
入院记录
病程记录
收写要求、格式和示例
知情同意书
处方(医嘱)、辅助检查报告单
病案首页
医疗专科病历书写的重点要求
病历管理及质量控制
附录
10
• 一、病历书写基本要求 • 二、门（急）诊病历书写内容及要求相关的法律法规、部门规章
◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
● 医院 :
8
• 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） • 《电子病历书写基本规范(试行)》（卫医政发〔2010〕24号）
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
（鲁卫医字〔2010〕105号）
• 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； • 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； • 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
精神科病历书写规范讲课文档
▪ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字
现在十五页，总共六十一页。
▪ 为抢救患者，在上述人员无法 及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者被授权的负责 人签字。
现在十六页，总共六十一页。
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向患 者说明情况的，应当将有关情况 通知相关人员，按近亲属→法定 代理人→关系人的顺序决定签署 同意书，并及时记录。
现在三十一页，总共六十一页。
（三）上级医师查房记录
主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容包括查房 医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断 的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定，内容包 括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 （一般患者一周一次，慢性病患者一月一次）。 科主任或副高以上医师查房时间未明确要求（建议不要超过一周，2012-05-22 苏州来效验时指出要求72小时以内）。查房内容包括查房者姓名、 专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括 补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等。
病史特点及今日精检所得，根据CCMD-3诊断……，依据如下：一、症状标 准：1、2、3……；二、严重标准：……；三、病程标准：……；四、排除标
准：……；五、鉴别诊断：……；六、治疗方案：……；七、注意事项：……
；八：预后估计：……。
现在三十三页，总共六十一页。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术 任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病 例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技 术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
医院精神科病历书写制度(标准版)
精神科病历书写制度1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和湖北省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。
2.病历书写统一应用兰黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。
过敏药物在过敏栏内用红笔填写。
上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。
3.病历书写一定要及时完成，新入院患者首次病程记录当班完成，大病历24小时完成。
新病人病程记录每日一次，三日内有上级医师查访记录。
对危重病人的病情要随时记录。
4.出院病历二日内整理完毕交质控护士，三日内归档。
5.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。
6.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。
简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。
数字一律应用阿拉伯数字书写。
7.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
8.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。
9.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。
10.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
11.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。
疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。
12.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。
住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。
若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。
医院精神科病历书写制度(标准版)
精神科病历书写制度1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和湖北省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。
2.病历书写统一应用兰黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。
过敏药物在过敏栏内用红笔填写。
上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。
3.病历书写一定要及时完成，新入院患者首次病程记录当班完成，大病历24小时完成。
新病人病程记录每日一次，三日内有上级医师查访记录。
对危重病人的病情要随时记录。
4.出院病历二日内整理完毕交质控护士，三日内归档。
5.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。
6.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。
简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。
数字一律应用阿拉伯数字书写。
7.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
8.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。
9.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。
10.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
11.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。
疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。
12.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。
住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。
若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。
(K)精神科病历书写
第三章 住院病历书写内容及要求
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指 令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内 容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容， 并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患 者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结 束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
现病史示范
范例：（续前）后，情绪消沉，坐卧不宁，觉得活着 没意思，欲买“敌敌畏”自杀，因被商店人员阻止而 未遂。近月来生活懒散被动，饮食不规律，有时彻夜 不眠。11月30日经我院门诊诊断为“精神分裂症”， 给予“氯丙嗪”治疗（最大剂量至300mg/日），因 患者抗拒服药，家人难于管理，遂送来我院，门诊以 “精神分裂症”收入我科。患者自起病以来，无高热 抽搐昏迷情况，饮食一般，睡眠差，大小便尚可，日 常生活在督促下料理，无毁物外走等行为。
第一章 基本要求
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当 将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情 同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲 属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。
精神分裂症患者主诉示范
举例：精神分裂症 1）首次患病住院： （急起）疑人害，称被外力控制2周。 （渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4年。 2）多次（2次以上）患病住院： 复发疑人议论，称人害己2月，总病程3年。
精神科病历书写规范
精神检查-认知活动-感知觉障碍
1、感觉障碍：种类（有无感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内 感性不适），出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精 神症状的关系及影响等。 2、知觉障碍：种类（错觉、幻觉）。如有幻觉，需记录幻觉的 种类（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉、运动性 幻觉），幻觉的内容，幻觉结构完整的程度和性质（原始性幻 觉、真性幻觉、假性幻觉等），幻觉出现时间和持续时间，幻 觉对患者的情绪和行为的影响，幻觉出现时患者有无意识障碍。 3、感知综合障碍 种类（视物变形症、空间知觉障碍、非真实 感、体像障碍等）。
病历书写基本要求
7、上级医务人员具有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错学、错句，用双横线画在错字、错句上；如系添加，在保持原记录 清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数， 并签名。 8、时限要求：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，首次 上级医师查房记录48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录72小时内 完成，抢救记录6小时内完成。 9、医师查房记录的要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。副主任医师及 以上技术职称医师每周查房至少1次。
病历书写基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、 字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时 使用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 电子病历要保留医师的修改痕迹及时间。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
精神科病历书写细则
医院病历书写细则（讨论稿）为进一步规医疗服务行为，不断提高医疗服务质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规（试行）》的通知、《省病历书写规》的标准，现将制定《医院病历书写细则》发给你们，请按细则的标准执行。
第一节基本概念与要求第一条、定义：1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门（急）诊病历（是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录）和住院病历（是病人办理住院手续后，由病房医师以与其它相关医务人员书写的各种医疗记录）。
2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第二条、重要性：1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2、涉与医疗纠纷和诉讼的重要依据；3、作为健康保健档案和医疗保险依据；4、作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的容。
第三条、基本要求：1、客观、真实、准确、与时、完整、规2、电子病历统一使用11号宋体，需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔；使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外）；一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
3、使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、杜绝错字或标点错误。
如：压（约）束性保护。
5、病历应当按照规定的容书写，并由取得相应执业资格的医务人员签名。
6、医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
不具备完全民事行为能力，法定代理人签名；因病无法签字时，应当授权人签字；抢救时法定代理人或被授权人无法与时签名情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人（院长→副院长→总值班）签字。
第四条、须知：1、过敏一定要标记致敏原，并描述过敏时间、表现与诊疗情况。
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。