病历书写基本规范优秀版本
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
病历书写规范模板
病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 年龄，（必填）。
3. 性别，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 住址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
7. 就诊日期，（必填）。
二、主诉。
患者主诉是患者自己对于疾病的症状和不适的陈述，是医生进行病史询问的重要内容。
在书写主诉时，应尽可能使用患者的原话，准确描述症状和疼痛的部位、性质、持续时间等。
三、现病史。
现病史是指患者当前就诊时的病情发展过程，包括症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。
在书写现病史时，应注意客观描述病情，不夸大、不缩小，不遗漏任何重要信息。
四、既往史。
既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
在书写既往史时，应包括疾病名称、发病时间、治疗情况等内容，尤其是对于患有慢性疾病的患者，应详细记录疾病的诊断和治疗情况。
五、个人史。
个人史是指患者的个人生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。
在书写个人史时，应详细记录患者的各项生活习惯和暴露史，这些信息对于疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。
六、家族史。
家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的发病史，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
在书写家族史时，应详细记录患者家族中是否有与患者类似的疾病，这对于一些遗传性疾病的诊断和治疗具有重要意义。
七、体格检查。
体格检查是指医生对患者进行的一系列体格指标的检查，包括身高、体重、血压、心率、呼吸频率、体温等。
在书写体格检查时，应准确记录每一项指标的数值，并与正常值进行对比分析。
八、辅助检查。
辅助检查是指医生根据患者的症状和体征，进行的各种实验室检查和影像学检查，包括血常规、尿常规、血生化、X光片、CT、MRI等。
在书写辅助检查时，应准确记录检查项目、结果和诊断意见。
九、诊断。
诊断是医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者疾病的判断和鉴别诊断。
在书写诊断时，应使用标准的医学术语，准确描述患者的疾病名称和类型。
病历书写基本规范模板
病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。
下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。
2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。
3. 性别：填写患者的性别，男或女。
4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。
5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。
6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。
7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。
二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。
包括主诉、发病经过、治疗措施等。
2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。
对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。
3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。
三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。
2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。
四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。
2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。
3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。
4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。
五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。
病历书写规范范文
病历书写规范范文住院病历书写范本╳ ╳ ╳ 医院入院记录（表格式）姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx姓名 xxx 出生地 xx市x县xx村人性别男现住址 xx市xx县xx村人年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村婚姻已婚入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分民族汉族记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿，无排尿困难。
就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。
一弟体健，一儿、一女均健康。
病历书写规范-范本模板
1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
（2）各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。
（3）病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4）简化字应按国务院公布的”简化字总表"的规定书写。
（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号.（6）日期和时间写作举例：2002.1。
26。
4/20/am或5pm.（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期.（8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色.2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
（2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（3）重要检查化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写.年龄要写实足年龄,不准写“成"字。
（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
医疗行业病历书写规范范本
医疗行业病历书写规范范本公文标题：医疗行业病历书写规范范本尊敬的相关部门领导、医务人员：针对医疗行业病历书写规范的要求，为确保病历记录的准确性、可读性以及保护患者隐私，特制订了本文医疗行业病历书写规范范本，供各位医务人员参考和遵循。
一、一般要求：1. 病历纸张应为A4纸，左上角标注医院名称、科室名称、病历号、住院号等信息。
2. 核医师应在诊断部分签名，并注明签名日期和时间。
3. 病历书写应使用黑色或蓝黑色墨水的钢笔，不得使用铅笔、圆珠笔等易被涂改的笔。
4. 患者信息包括姓名、性别、年龄、籍贯、并应附上有效身份证件。
二、病历格式：1. 病历内容应按照“主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、检查结果、诊断、治疗计划”的顺序排列。
2. 每一部分的标题应使用小二号宋体加粗字体居中书写，正文内容使用小四号宋体字体居左书写。
3. 各部分标题下留一行空行，正文内容之间留两行空行。
三、病历书写要求：1. 主诉：患者自述的症状、不适等，应详细、准确地记录。
2. 现病史：记录患者当前的主要症状、持续时间、发展过程等，包括初次出现的时间地点、频率、程度等。
3. 既往史：包括疾病史、外伤史、手术史、家族病史等，应着重标明与当前病情有关的内容。
4. 个人史：包括吸烟、饮酒等生活习惯及相关疾病史等，有必要时还应记录职业史、婚育史等。
5. 家族史：重点记录与当前病情相关的疾病史，如糖尿病、高血压等。
6. 检查结果：记录患者的各项检查结果，包括实验室检验、影像学检查等，应注明检查时间、方法以及结果的正常范围。
7. 诊断：核医师应根据患者的病历、体格检查以及各项检查结果等内容，提出病情分析和初步诊断。
8. 治疗计划：根据患者的病情，结合医学常识和临床经验，制定详细的治疗方案和随访计划。
四、书写注意事项：1. 书写应工整、清晰，字体大小和线条粗细应一致，字迹不得模糊、潦草，以确保信息的可读性和准确性。
2. 病历纸上不得有涂抹、揩油、涂改等痕迹，如有错误应使用单划线删除或加横线注明正确内容。
病历标准范文
病历标准范文一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____职业：＿____籍贯：＿____现住址：＿____联系电话：＿____身份证号：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____二、主诉患者本次入院的主要症状、体征及持续时间，要求简明扼要，不超过 20 个字。
例如：“反复咳嗽、咳痰 10 年，加重伴气喘 3 天。
”三、现病史详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。
1、起病情况：包括发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
比如：“患者于10 年前冬季因受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，无发热、胸痛等不适。
此后每年冬季上述症状反复发作，持续 2-3 个月，经抗感染、止咳祛痰等治疗后症状可缓解。
”2、主要症状特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。
“此次发病于3 天前，因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并伴有明显的气喘，活动后加重，休息后可稍缓解。
无畏寒、发热、咯血等症状。
”3、病情发展与演变：包括病情是逐渐加重还是逐渐好转，有无新的症状出现。
“患者自发病以来，咳嗽、咳痰、气喘症状逐渐加重，夜间不能平卧，食欲减退，精神欠佳。
”4、伴随症状：描述与主要症状同时或先后出现的其他症状。
“伴有乏力、头晕、双下肢轻度水肿。
”5、诊治经过：包括就诊医院、诊断、治疗措施及效果。
“曾在当地社区卫生服务中心就诊，给予口服阿莫西林胶囊、氨溴索片等药物治疗，但症状无明显改善。
”6、一般情况：包括患者发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等情况。
“患者近 3 天来食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
”四、既往史1、既往健康状况：平素身体健康状况，是否有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病。
“患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
”2、传染病史：是否患过传染病，如麻疹、水痘、肝炎等，以及预防接种情况。
病历模板使用范本示例
病历模板使用范本示例患者姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉xxx（请填写具体主诉，如头痛、发热等）。
现病史：患者于xxxx年xx月xx日（填写具体时间）出现xxx症状，病情逐渐加重，并伴有xxxx（如伴随呕吐、乏力等）。
未采取任何治疗措施。
既往史：1. 个人史：患者无重大个人史。
2. 家族史：患者家族中无重大疾病史。
3. 过敏史：患者无特殊过敏史。
基本体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，表情自如，面色正常，步态稳定。
2. 体温：患者体温为xxx℃。
3. 心肺听诊：患者心率正常，心音有力，无异常杂音。
肺采用以听到两肺基底呼吸音为主。
4. 血压：患者血压为xxx/xxmmHg。
诊断：根据患者的主诉、现病史和体格检查，结合以下辅助检查结果，初步诊断为xxx（请填写初步诊断结果，如感冒、高血压等）。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白：xxx g/L白细胞计数：xxx /L血小板计数：xxx /L2. 尿常规：无异常发现。
3. 胸部X光片：无明显异常。
治疗：对患者进行xxx治疗（根据诊断结果填写具体治疗方法，如药物治疗、物理治疗等）。
随访：患者预约下次随访时间为xxxx年xx月xx日。
请患者注意病情变化并按时前来复诊。
签字：医生签字（签字处）：_______患者签字（签字处）：_______日期（签字处）：_______以上为病历模板的简要示例，具体的填写内容和格式可根据实际情况进行调整。
在填写病历时要注意准确、简明地描述患者的病情，避免出现歧义或模棱两可的词语。
同时，要确保患者信息的保密性，不得将病历模板泄露或用于其他非医学目的。
以上内容仅供参考，谢谢。
（此处不再重复标题和其他内容）。
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范(范本)病历书写是医务人员在工作中必须重视和遵守的一项基本规范。
好的病历书写具有重要的医学、法律和管理意义，对于病人的医疗质量、医务工作的监督和医疗纠纷的处理都有着重要的影响。
下面是病历书写的基本规范范本。
1. 病历主体：病历主体应包含病人的个人信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，确保准确无误。
2. 病史采集：医务人员要针对病人的主诉，仔细、完整地询问病史，包括既往病史、家族病史、个人习惯等，确保全面了解病人的病情。
3. 体格检查：医务人员应按照规范的检查流程，记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及相关系统的体征。
4. 辅助检查：对于病情需要的辅助检查，如实记录病人进行的各类检查项目，包括实验室检查、影像学、病理检查等，同时注明检查结果。
5. 诊断和鉴别诊断：医务人员应根据病人的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，明确诊断或鉴别诊断，同时列举出可能的原因或相关疾病。
6. 治疗方案：根据病人的病情和诊断结果，医务人员应制定科学合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
同时要注明用药剂量、频率、疗程等信息。
7. 治疗过程：记录病人的治疗过程，包括给药情况、手术过程、治疗效果及不良反应等。
对于手术情况，要详细记录手术时间、手术方式、手术持续时间等。
8. 注意事项：在病历中应注明对特殊情况的特别关注和注意事项，如对某些药物过敏、禁忌症等，以便后续医务人员参考和遵守。
9. 出院情况和医嘱：在病历中应详细记录病人的出院情况，包括病情变化、治疗效果、康复建议等，并提供详细的出院医嘱，包括用药方案、饮食调理、注意事项等。
10. 签名和日期：病历应由主治医生或参与治疗的医务人员签名，并注明日期。
签名要清晰、规范，确保病历的真实性和可追溯性。
病历书写的规范范本如上所述，医务人员应严格按照规范要求进行病历书写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗工作的质量和安全性。
同时，也能够为后续医务工作提供参考和咨询。
病历书写基本规范完整版
病历书写基本规范完整版病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。
（二）“药物过敏史”以红色字体标明。
填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。
现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
病历书写规范模板
病历书写规范模板病历书写是医务工作中非常重要的一项工作，病历书写的规范与否，直接关系到医务人员对患者病情的了解程度、医疗质量与医疗效果的评价、医疗纠纷处理等诸多方面。
因此，本文将介绍一份病历书写规范模板，希望对医务人员规范病历书写起到指导作用。
病历书写规范模板如下：病历格式要求：1. 病历纸张使用左上角编号，每个患者一张病历。
2. 患者信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。
3. 病历书写有标题，包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检等内容。
4. 每个标题之间要用粗线分隔，以便于查找。
病历书写要求：1.主诉：记录患者主诉症状，包括病情起因、持续时间、症状表现等。
2. 现病史：详细描述患者病情发展过程，包括所有症状、体征、检查结果等。
3. 既往史：包括患者以往的疾病状况、手术史、药物过敏史等相关信息。
4. 个人史：包括个人的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒等不良行为。
5. 婚育史：女性患者需交代孕产史、月经史、避孕史等内容。
6. 家族史：记录家族成员是否患有遗传性疾病或慢性病等。
体格检查要求：1. 头部：记录头部检查结果，包括颅内压力、头颅形态等相关信息。
2. 颈部：记录颈部、甲状腺等检查结果，包括肿块、淋巴结肿大等情况。
3. 心肺：记录心肺听诊结果，包括心律、心音、肺部啰音、呼吸音等。
4. 腹部：记录腹部检查结果，包括腹部肿块、压痛、包块等情况。
5. 四肢：记录四肢活动度、肌力、水肿、皮肤黏膜状况等。
6. 其他：根据患者具体情况，记录相应检查结果。
诊断要求：1. 主要诊断：根据患者病情表现和检查结果，给出主要诊断。
2. 详细描述诊断过程，包括病情分析、鉴别诊断等。
3. 需要注明是否为明确诊断、初步诊断、待排诊断等，并给出相应的理由和依据。
治疗计划和方案要求：1. 根据患者诊断结果，给出详细的治疗方案和计划。
2. 包括使用的药物、剂量、疗程、手术等相关信息。
3. 给出治疗措施的依据和考虑。
最新版病历书写规范【范本模板】
病历书写基本规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。
它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门（急）诊病历和住院病历两种。
住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。
病历书写应遵循以下原则.一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据.病历也是具有法律效力的医疗文件.电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求:1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确,语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。
简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
病历书写规范模板
病历书写规范模板病历是医生诊治病人的重要工具，它记录了病人的病情、诊断、治疗方法等重要信息，对于医生判断病情、制定治疗方案十分重要。
为了规范病历书写，以下是一个病历书写规范模板：病历书写规范模板【病历标题】：病历编号/姓名/性别/年龄/就诊日期【病人基本信息】：姓名：出生日期：性别：年龄：联系电话：家庭住址：入院日期：出院日期：【主要病情陈述】：（详细描述患者的主要症状，包括病程、起病时间、症状表现等）【现病史】：（详细描述患者当前的病情，包括起病时间、症状表现、伴随症状等）【既往史】：（详细描述患者的既往病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等）【家族史】：（详细描述患者的家族病史，包括家族中患有的疾病名称、与患者的关系、病情描述等）【个人史】：（详细描述患者的个人生活习惯和病史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）【体格检查】：（详细描述患者的体格检查结果，包括生命体征、皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等方面的观察和测量结果）【辅助检查】：(详细描述患者从检验室、放射科等获得的检查结果，包括血常规、尿常规、血生化、影像学检查等)【诊断】：（根据病历中患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出正式的诊断和诊断依据）【治疗】：（描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）【预后】：（根据患者的病情和治疗效果，给出对患者预后的判断和建议）【注意事项】：（给予患者一些注意事项和建议，如饮食、生活方式、就诊间隔等）【医生签名】：【日期】：以上是一个病历书写规范模板。
在编写病历时，医生需要根据病情和个人情况进行适当的调整和补充。
同时，医生还应遵循相关法律法规和医疗伦理，保护患者隐私和权益，确保病历的准确性和保密性。
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病历书写基本要求5
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后书写病历。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。
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入院记录（现病史2）
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
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入院记录的要求及内容
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问 诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些 资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记 录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当 于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
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病历书写基本要求7
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲 属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同 意书。
无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。
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二、门（急）诊病历书写内 容及要求
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门(急)诊病历书写规范1
门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页 （门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像检查资料等。
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门(急)诊病历书写规范2
门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、 性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必 要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、 “儿童”字样。
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门(急)诊病历书写规范3
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊 病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见 和医师签名等。
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入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
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入院记录（主诉）
主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持 续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。
原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若 有几个症状，须按发生的先后顺序排列。
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病历书写基本要求2
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
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病历书写基本要求3
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查 结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
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门(急)诊病历书写规范4
每次诊疗完毕做出初步诊断，暂不能明确诊断 的，应有进一步检查措施或建议。
初步诊断、医师签名写于右下角。 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；
《病历书写基本规范》
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一、 基本要求
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病历书写基本要求1
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需 扣分。
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入院记录（现病史1）
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院
病历抢救记录书写内容及要求执行。
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三、住院病历书写内容及要求
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住院病历内容
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、 病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治 疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、 体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
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病历书写基本要求6
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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病历写基本要求4
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步 意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证 或转诊摘要。 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。
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门(急)诊病历书写规范5
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就
诊时及时完成。
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门(急)诊病历书写规范6
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。