精神科住院病历书写规范

住院病历书写规范

1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）

3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成

4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。

主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。

出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。

9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程

记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。

10、

•首次病程记录的格式：

•****年**月**日**:**

•患者姓名，性别，年龄，婚姻，民族，文化程度，籍贯。主诉，第几次发病第几次住院。

•一、病例特点分五个方面来书写（不需列题）：

•一般特点：性别年龄特点、婚姻状况等。

•主要症状：总病程，起病诱因，起病形式，全病程中曾出现的精神症状，既往治疗情况（门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况），此次起病时间，主要症状等，具有鉴别意义的阴性症状等。

•既往病史：包括既往阳性病史、个人史及家族史。

•主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。

•辅助检查：此次住院前做的所有辅助检查，未做则不需书写。

•二、拟诊讨论

•初步诊断：ICD-10中诊断名称）

•诊断依据：按照ICD—10诊断标准

•鉴别诊断：

•三、诊疗计划

•11、首程病例特点参考模板：

•2013年8月8日11:40

•患者XXX，男，25岁，未婚，汉族，初中文化，江西省XX县人。因复发疑人议论、疑人害2月，总病程3年，第X次发病第X次住院。

•一、病例特点

青年未婚男性。 总病程3年，无明显诱因缓慢起病，主要存在言语性幻听、被害妄想、关系妄想、思维散漫、情感平淡等精神症状，曾于2012年3月在我院住院治疗2月，诊断“精神分裂症”，服用“利培酮3mg/日”治疗，病情缓解，能外出打工。近一年未坚持服药。 近两个月病情复发，主要存在关系妄想、被害妄想、思维散漫等精神症状，兴奋，情感反应平淡，缺乏自知力。无情感高涨或情感低落的表现。无高热抽搐、消极等行为。④曾于2009年因患“急性胆结石”在南昌市第三人民医院行“胆囊摘除术”，术后恢复良好。病情个性内向，初中文化，家族史阴性。⑤体格检查未见阳性体征。⑦精神状况检查：意识清，接触交谈被动，多问少答，切题，（描述主要的精神症状，如幻觉、妄想，或夸大、或自卑的认知情况），注意力、记忆力、智能检查情况，对病中行为的认识，有无自知力；情感反应情况，或有无激情，协不协调；意志行为情况，检查治疗合作情况，有无明显“四防”行为。⑧心电图示正常心电图。

二、拟诊讨论

初步诊断：ICD-10中诊断名称）

诊断依据：按照ICD—10诊断标准

鉴别诊断：

三、诊疗计划

1、完善三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等相关辅助检查；

2、请上级医师查房明确诊断，核准风险评估结果、治疗方案，并告知家属；

3、患者初步诊断为精神分裂症（抑郁症、双相情感障碍等），符合精神分裂症（抑郁症、双相情感障碍等）临床路径入组标准，经患者监护人同意并签署知情同意书，于今日入组精神分裂症（抑郁症、双相情感障碍等）临床路径。

4、因患者在病史中存在着（具体风险因素），故风险评估为“一般或危险或高危”，并给予（具体治疗、护理级别、干预措施描述，含保护性约束），请护理上加强监护；是否存在物质使用、心理创伤史等，（如果有请记录），包括躯体疾病以及第二、三诊断的疾病状态；

5、患者为青年（中年）男性，其存在（描述病人的主要精神症状、躯体疾病、阳性检查结果和既往的治疗情况），拟考虑给予XX药物抗精神病（或抗抑郁、或抗躁狂）系统治疗，或给予（肌注药物或MECT）控制急性症状，然后选择XX药物以维持治疗，（对有物质滥用的患者应注明防止戒断反应）提出替代治疗方案(疗效、价格、治疗风险）（病史较长、难治性患者建议使用氯氮平或HD）；注明对伴发躯体疾病以及第二、三诊断疾病的对症治疗；

6、开展相关量表评定，辅以心理治疗、文体训练、脑功能治疗等，促进病情恢复（心理康复）；

7、告知家属：患者在住院期间可能存在的风险（具体描述），并进行保护性约束的措施；在开展药物治疗时，可能存在的相关风险，如心源性猝死、白细胞降低、体重增