精神科病历书写规范方案
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
精神科病历书写规范
▪ 对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。
▪ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
▪ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
▪ 为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
▪ 住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。
▪ 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小 时内完成；24小时内死亡记录应当在 患者死亡后24小时内完成 。
▪ 入院记录的要求和内容
（一）患者一般情况内容包括姓名、性 别、年龄、民族、婚姻、出生地、职 业入院日期、记录日期、病史陈述等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与 精神科排除标准相关的一些关键内容，而不 是面面俱到的叙述，例如：患者发病前后无 明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外 伤等）。
主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
在抢救结束后6小时内补记，并 四个避免 避免强求对方及时接受事实；
病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
精神科病历书写规范(2017版)ppt课件
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
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填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
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9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
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1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
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（2）认识活动
1）知觉障碍： ）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 ） 3）思维障碍： ）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神状况检查 检查—不合作病人的检查提纲 检查
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 言语：
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
住院病历（入院记录）的格式与基本内容 住院病历（入院记录）
（1） 一般资料： （2）主诉： （3）现病史： （4）既往史： （5）个人史和月经史： （6）体格检查： （7）精神状态检查： （8）实验室检查： （9）诊断与鉴别诊断： （10）病例分型 （11）诊疗计划 （12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。 （13）确诊诊断、修改诊断与时间
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
一、病史采集基本内容
1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3 3、精神状况检查 4、辅助检查
精神科病历书写规范标准[详]
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精神科病历书写规1、病史（1）一般情况注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。
（2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。
（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。
此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。
③起病形式及早期症状。
④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。
⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
注意收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。
⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。
（4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
（5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。
①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例精神科病历是指精神科医生在诊断和治疗精神障碍患者时所记录的医学文书。
精神科病历十分重要，它是精神科医生与患者之间交流的桥梁，是精神科医生诊断和治疗患者的基础。
以下将对精神科病历书写及范例进行详细讲解。
一、精神科病历的书写流程1.首先进行患者的个人信息记录包括姓名、性别、年龄、职业、教育程度等基本信息。
2.检查病历查看患者之前的病历记录，了解患者以前就诊的医院、用药情况、手术等历史记录。
3.进行初步询问精神科医生要采用特定的询问方法，与患者进行沟通和交流，包含初步症状询问，为精神科医生做出后续治疗方案奠定基础。
4.身体检查记录身体有无异常发现。
检查包括：头面部、胸部及肺部、腹部、神经系统、甲状腺等。
5.精神状况评估询问患者的态度、情感、意识、思考、记忆等方面，并进行相关评估。
6.作出初步诊断通过患者的症状和体征，对患者进行初步的诊断和鉴别诊断。
7.制定治疗计划针对患者的病情，制定对应的治疗计划，包括药物、心理治疗等。
8.定期随访精神科医师应定期对患者进行随访，记录患者的治疗情况，并作出相应的调整和修改。
二、精神科病历的模板和内容1.主诉记录患者来诊所述的主要原因与症状，如情绪低落、失眠、焦虑、自杀念头等。
2.病史记录患者过去的疾病史、既往治疗史、药物过敏史等。
3.既往史记录患者的家族史、个人习惯、饮食偏好等信息。
4.精神状态和行为记录患者的情感表现、言语和思维能力、运动状态、协调能力、记忆力和认知能力等。
5.辅助检查记录患者所做的各种检查结果，如神经影像学、血常规等。
6.诊断和治疗记录患者的最终诊断和治疗方案，以及随访记录和结果。
范例：姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：工人教育程度：高中主诉：抑郁、失眠、食欲下降，近1个月来情绪低落难以控制，自我评估情绪记忆能力受损。
病史：既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等基础疾病，无精神疾病史。
既往史：患者为独生子女，在家庭中处在主导地位，抽烟饮酒等个人习惯。
精神科病历书写精神科病历书写及范例
精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历01 病史采集（概述）：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真” ），最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2 、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3 、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4 、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2 、主诉：主要精神症状及病程( 就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
精神科住院病历书写规范1
精神科住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
精神科病历书写 精神科病历书写及范例
精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
精神科病历书写规范
精神科病历书写规范精神科病历书写规范在书写病史时，需要注意以下几点：1.一般情况：记录提供病史的人的姓名、关系和可靠程度。
2.主诉：用简洁的语言描述病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项时，按发生先后顺序列出，不超过20字。
3.现病史：按时间先后描述疾病发生和发展的临床表现。
需要注意以下几点：具体的发病时间：对于急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者需要仔细追问陪同人提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析和判断较确切的发病时间。
发病的原因和诱因：包括心因和躯体因素。
如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。
起病形式及早期症状。
根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。
特殊行为：重点询问发病后病人是否有特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
一般情况：包括睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、研究等社会功能受影响的程度。
就医情况：记录诊断和治疗的详细情况。
其他资料：收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。
4.既往史：主要询问以往的健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
对于有精神病史者，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
5.个人史、月经婚育史：一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。
需要注意以下几点：母孕期情况：包括营养状况、有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。
出生情况：包括胎次、是否顺产、难产、窒息及其持续时间。
生长发育情况：包括喂养方式、身体和智力发育情况。
研究情况：包括入学年龄、研究情况以及家庭教育情况。
工作情况：包括表现情况、参加工作的时间及表现。
个人特征：包括性格特点，内向还是外向。
精神科病历书写基本规范
是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
病历中常见问题
• 及时性：未按规定时限完成 • 病历资料不完整 • 记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • 知情同意书缺失或不规范 • 修改病历
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• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章
病历书写基本要求
门（急）诊病历
入院记录
病程记录
收写要求、格式和示例
知情同意书
处方(医嘱)、辅助检查报告单
病案首页
医疗专科病历书写的重点要求
病历管理及质量控制
附录
10
• 一、病历书写基本要求 • 二、门（急）诊病历书写内容及要求相关的法律法规、部门规章
◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
● 医院 :
8
• 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） • 《电子病历书写基本规范(试行)》（卫医政发〔2010〕24号）
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
（鲁卫医字〔2010〕105号）
• 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； • 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； • 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
医院精神科病历书写制度(标准版)
精神科病历书写制度1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和湖北省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。
2.病历书写统一应用兰黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。
过敏药物在过敏栏内用红笔填写。
上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。
3.病历书写一定要及时完成，新入院患者首次病程记录当班完成，大病历24小时完成。
新病人病程记录每日一次，三日内有上级医师查访记录。
对危重病人的病情要随时记录。
4.出院病历二日内整理完毕交质控护士，三日内归档。
5.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。
6.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。
简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。
数字一律应用阿拉伯数字书写。
7.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
8.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。
9.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。
10.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
11.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。
疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。
12.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。
住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。
若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。
精神科病历书写规范
精神检查-认知活动-感知觉障碍
1、感觉障碍：种类（有无感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内 感性不适），出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精 神症状的关系及影响等。 2、知觉障碍：种类（错觉、幻觉）。如有幻觉，需记录幻觉的 种类（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉、运动性 幻觉），幻觉的内容，幻觉结构完整的程度和性质（原始性幻 觉、真性幻觉、假性幻觉等），幻觉出现时间和持续时间，幻 觉对患者的情绪和行为的影响，幻觉出现时患者有无意识障碍。 3、感知综合障碍 种类（视物变形症、空间知觉障碍、非真实 感、体像障碍等）。
病历书写基本要求
7、上级医务人员具有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错学、错句，用双横线画在错字、错句上；如系添加，在保持原记录 清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数， 并签名。 8、时限要求：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，首次 上级医师查房记录48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录72小时内 完成，抢救记录6小时内完成。 9、医师查房记录的要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。副主任医师及 以上技术职称医师每周查房至少1次。
病历书写基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、 字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时 使用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 电子病历要保留医师的修改痕迹及时间。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
精神科病历书写 精神科病历书写及范例
精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
精神科检查问答病历书写模板
精神科检查问答病历书写模板病历书写是精神科医生进行患者评估和治疗的重要工作之一。
一个清晰的病历可以让医生更好地了解患者的病情和需求，从而制定相应的治疗计划。
下面是一个精神科检查问答病历书写模板，供参考。
病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻状况：就诊日期：医生姓名：主诉：患者自述的主要问题或症状。
现病史：详细描述患者目前的病情、症状以及疾病的起始时间。
既往史：1.个人病史：包括心理疾病、重大生活事件、药物使用史等。
2.家族史：家族成员有无类似的心理疾病史。
3.传染病史和其他重大疾病史。
体格检查：对患者进行全面的身体检查，包括一般状况、神经系统、心血管系统等方面。
精神状态检查：1.意识：清晰或混乱，是否有意识障碍。
2.注意力和记忆：注意力集中程度及记忆力情况。
3.情绪：是否抑郁、焦虑或其他情绪异常。
4.思维：正常或存在思维障碍。
5.语言：流畅性、语速、语音音调等方面。
6.观察力和洞察力：对周围环境的观察和理解情况。
7.意志：意志力是否正常，是否有破坏行为。
8.睡眠：睡眠质量和睡眠时间。
病史采集与评估：根据患者的病情和需要，细致收集患者的病史以及进行相关评估。
例如：1.病情始发和持续时间及变化。
2.具体症状表现及其严重程度。
3.与症状相关的外界刺激或诱因。
4.病史中的重大生活事件、外界压力等因素。
5.患者生活自理能力的评估，包括洗漱、穿衣、进食等。
6.患者社交和人际关系的评估。
7.其他需要详细了解的内容。
辅助检查：实验室检查、影像学检查等辅助手段的使用及结果。
诊断：根据患者病史、体格检查、精神状态检查以及辅助检查结果，进行初步诊断或确诊。
治疗计划：明确治疗的目标和方法，包括药物治疗、心理治疗、康复治疗等。
预后评估：评估患者的预后情况，包括疾病的可能发展趋势以及治疗的效果。
随访计划：制定患者的随访计划，包括复诊时间、随访内容等。
总结与建议：对患者目前的病情进行总结，给出相应的建议和指导。
精神科病历书写范文
精神科病历书写范文张某，男，40岁，于2019年12月8日至上海市精神科住院，住院号12345678。
一、主诉：张某因抑郁、焦虑症状显著加重申请治疗，主诉：多年来一直存在孤独感、对现实失去兴趣，最近几个月情绪激动明显增多，入睡困难，多梦，出现抑郁二、病史：张某患有抑郁症多年，2003年因萎靡不振去市精神卫生中心就诊，检查表明抑郁症，接受了药物治疗，治疗效果不佳，在2012年转入上海市精神科，接受多学科治疗，治疗效果有所改善，但近期又再次出现抑郁明显加重的症状，未坚持服药，情绪激动，多梦，入睡困难。
三、家族史：张某家族无可知精神疾病史。
四、体格检查：张某体格检查未见异常，血压115/78mmHg；脑电图：脑部结构未见异常，峰值波波形正常，频率正常，夜间睡眠无明显异常。
五、诊断：张某抑郁症（F32.9）六、治疗方案：1．药物治疗：给予抗抑郁药物治疗，药物选择：拉米太尼（Lamitint）1片每日1次，每次25毫克，三个月为一个疗程；2．心理治疗：通过帮助张某改变其负面思想，改善其心理状态，缓解抑郁情绪；3．生活方式改善：加强营养，保持良好的作息习惯，适当参加体育锻炼，多参加社交活动；4．危险性控制：注意病情变化，及时识别学疗失败、自杀危险性；5．社会支持：及时向家属沟通，并实施家庭教育，建立家庭精神支持体系。
七、护理计划：1．建立安全有序的护理环境；2．注意病人情绪变化，及时给予支持；3．及时评估病情，及时更改治疗策略；4．家属参与护理，为病人提供精神支持；5．引导病人参加社区活动；6．让病人参与活动，有趣味地休息。
八、出院诊断与建议：张某抑郁症效果良好，出院后应按时服药，按医嘱规律生活，如有不良反应，及时咨询医生，定期体检复查，避免酗酒，同时要改善心理状况，如得到心理支持可有效减轻抑郁症状；应及时参加社会活动，投入社会，避免孤独，尽量保持比较良好的社交活动，以达到稳定情绪的目的。
通过护理、治疗和药物治疗，张某的病情得到较好改善，望出院后坚持治疗，积极应对社会面对的困难，保持良好的心理状态，获得良好的心理健康，并在家庭环境中获得支持，实现精神健康。
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精神科病历书写规范
1、病史
（1）一般情况注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、病史可靠程度等。
（2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。
（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。
此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。
③起病形式及早期症状。
④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。
⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
注意收集患者病后
所写的有关资料，如日记、图画、信件等。
⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史内容。
（4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
（5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。
①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。
②出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。
③生长发育情况：喂养方式。
身体和智力发育情况。
④学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。
⑤工作情况：表现情况、参加工作的时间及表现。
⑥个人特征：性格特点，内向还是外向。
⑦恋爱婚姻史：恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。
⑧月经和生育史：月经初潮的年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。
⑨精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。
（6）家族史
①家庭成员及健康情况。
②家庭经济状况和各成员之间的关系。
③父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。
2、体格检查
按一般病历要求记录。
如无阳性体征，记录可从简。
3、精神检查
（1）仪态及一般表现此项在书写时忌用抽象词语或术语笼统性概括，应将直观所见细致具体形象地描述性书写。
①外貌与年龄是否相称。
②衣着是否整齐，有无过分及异常打扮。
③举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板。
④对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。
对检查、治疗、护理是否合作。
⑤对周围环境、人物的态度、生活料理能力及对现实环境和对住院的态度及要求等。
意识障碍时必须判明障碍程度。
⑥意识状态：A定向力 a周围定向：指时间、地点、人物定向。
b自我定向：指对自身状态的认识。
B与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。
C事后有无遗忘现象。
（2）认识过程
①感知觉对此项检查和书写，必须充分细致了解，完整详细记述。
对各种幻觉、感知综合障碍出现的条件、时间、频度、持续时间、病人体验鲜明程度等。
对感觉障碍的认识和所持的态度，感知障碍与其它症状关连性等。
以上有关者需叙述性书写。
a、感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其他异常。
b、知觉障碍：属哪一种，出现的时间和性质。
c、感知综合障碍：种类，出现的时间和性质。
②思维思维方式a、有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言表达时有无思维异常。
b、有无逻辑障碍，推理判断是否合理，有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征性思维等。
思维内容：有无各种妄想，须确定属何种妄想，内容须仔细记录，如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒缪程度※，以及其他病理性信念，如强迫观念、超价观念及优势观念。
应记录其内容、发展动态，与情感意向活动的关系。
③注意力分主动注意和被动注意。
应确定有无增强或减退，是否涣散或适度。
④自知力确定有无自知力或部分自知力，主要依据：a、询问患者能否认识到自己的病态表现。
b、患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻，以及对治疗的态度。
主要靠直接询问病
人来获得。
（3）情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现，以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。
不能术语化，也不能笼统抽象概念化书写，要客观地具体细致地描述性书写。
分别记述病人主观情绪外在表现。
①占据病人的优势情感是高涨还是抑郁、低落、是焦虑还是迟钝、淡漠等。
②患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调。
③情感反应与周围环境是否协调。
④情感反应的稳定性和深刻性如何。
（4）意志活动与行为分别记述日常生活中正常与异常行为规律性表现，对治疗态度、合作程度，要描述性书写，不能概念化。
①意志活动是减退还是增强。
主要了解病人病后的行为及其动机。
②行为和动作。
有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等。
并注意有无冲动、毁物、自杀等行为。
（5）智能及记忆力
①智能主要靠直接询问病人获得。
②记忆力 A记忆力减退：a、即刻记忆力，告诉病人一个简单问题，让病人立即复述。
b、近记忆力，让病人回忆近几天或当天所经历的事情。
c、远记忆力，让病人加快生平重大事件等。
B 记忆力增强。
C有无遗忘、错构及虚构。
（6）诊断分析（病历小结）
是对病历中能提示诊断和鉴别诊断的资料系统地有条理地进行辩论性分析。
在分析论述鉴别诊断时，要依具体病历资料，有针对性书写。
提示层次，内容如下：
性别、年龄、性格特征、既往与家族史、发病时间、发病因素或可疑的因素。
发病形式、早期症状及首发症状。
症状特点和发病变化特点，临床所见。
综合以上进行条理性、逻辑性论证分析提出初步诊断和鉴别诊断，有时要结合有决定意义的辅助检查报告等。
（7）初步诊断不单纯指精神疾病，也包括主要躯体疾病。
诊断病名排列：按诊断可能性大小排列1.2等。
患两种以上疾病，可依疾病重要性排列1.2.3等。