康复科医疗文书书写要求演示教学
医疗文书书写规范-PPT课件
特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊检查 特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、 特殊治疗的相关情况，由患者签署同意检查、 治疗的医学文件。内容包括特殊检查和特殊 治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及 风险、患者签名、医师签名等。
出院记录：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况 的总结，应当在患者出院 后24小时内完成。
处方常见缺陷
处方前记空缺 药物剂量及使用方法错误 药物使用商品名 处方后记空缺 诊断与用药不符 开药量超规定天数 处方任意涂改
原因分析
法律观念淡簿,思想不重视,自我保护意识不 强；
基础较差,经验不足； 少数医护人员工作责任心不强
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疗文书书写规范
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CONTENTS
医疗文书
处方
知情同意 书
门诊病历
门诊手术 记录
住院病历
医嘱
PART 01病 历 书 写 规 范
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病案（病历）重要意义-1
最高人民法院公布自 2002年4月1日起，实施 医疗侵权诉讼的“举证责 任倒置”。
上级医师查房记录
术前小结：手术前由经治医师对患者病情所作的总结。 包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称 和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
术前讨论：患者病情较重或手术难度较大，手术前由 上级医师主持。内容包括术前准备、手术指征、手术 方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓 名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。
处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写， “取”。
处方正文：
1. 药名、规格、剂量和剂量单位。
康复科医疗文书书写要求.docx
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复病历的书写PPT课件
• 如是小儿脑瘫，需按小儿神经病病历评价书写。
• 实验室及器械检查。
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康复病历书写应遵循的基本要求
• 诊断：根据ICD-10（国际疾病分类-第10次
修订）和ICF（国际功能、残疾与健康分类） 做出康复医学科的诊断。
• 第一部分，功能障碍的类型 • 第二部分，引起功能障碍的疾病 • 第三部分，活动和参与 • 签名
• 包括对运动、感觉、言语、认知、职业、
社会生活等方面的功能性评定。完整的康 复病历应当包含有三期评定的内容，体现 在病程记录当中。
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初期评定：
• 就是在对患者制定康复计划和开康复治疗
之前进行的首次评定。一般是在患者入院 后的7天内完成。康复小组长（由康复医师 担任）牵头，召集康复小组各专业成员； 康复治疗计划和提出注意事项。
• （1）在康复病历中应反映出功能的水平、
障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对 残疾的适应情况、及分析康复过程要解决 的问题，拟订康复治疗方案，伴随主要功 能障碍而存在、影响健康和预后的其它疾 病也需要明确
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康复病历书写应遵循的基本要求
• （2）康复病历是功能评估的病历。临床病
历重视对临床症状和病理体征的描述，康 复病历则要对运动、感觉、言语、心理和 生活、学习、工作的活动功能作出详细的 描述和评估，尤其重视评估残余的功能以 估计康复的潜力，并拟定功能康复的措施。
治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士组 成，其他相关的治疗人员如认知（含心理）治疗 师、针灸推拿医师、理疗师根据需要亦应参与。 介绍患者的病情后，参与人员将自已评定结果汇 报，最后由康复医师总结要点，建议康复治疗的 侧重点，提出注意事项，安全要求，近期目标和 远期目标。内容作为评定结果，如实记录在病程 中。
康复科医疗文书书写要求内容
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复治疗文件书写29页PPT
P
LOGO
P 治疗计划
❖ 陈述治疗计划或在下次治疗时会做些什么
❖ 应和短期目标及长期目标相关，应包含达到 预计目标的频率及持续时间
康复干预措施的选择
指选择为达到康复目标所需的治疗手段，并安排 适当的治疗量。
1. 运动疗法 2. 物理疗法 3. 作业疗法
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
29
（ functional
outcome report 功能性治疗结果 报告）
SOAP
LOGO
康复治疗文件书写SOAP格式
S － 主观资料 O － 客观资料 A － 列出存在的问题
长期目标，短期目标 P － 康复治疗（介入）计划
S
LOGO
S 主观资料
患者或患者家属所告知治疗师的信息 ❖ 患者的医疗史 ❖ 导致患者寻求康复治疗的症状或疾病 ❖ 造成此症状的因素 ❖ 患者功能上及生活上的需求 ❖ 患者对康复的目标或期望
SOAP
治疗总结
LOGO
治疗总结
❖ 出院总结是患者在治疗记录中最后评估及记录 ❖ 所提供治疗的简短总结（治疗步骤的执行） ❖ 患者所提供的相关资讯（主观资料） ❖ 重复测验和观察的解释，以及和最后一次或初始
评估的比较（客观资料及治疗的效果和结果） ❖ 对完成预期的目标及治疗结果的评估（治疗计划
的效果和结果） ❖ 在出院后所需的治疗 ❖ 治疗师的签名
具体包括
❖ 病史 ❖ 生活条件或家居环境 ❖ 情感或态度 ❖ 目标 ❖ 主要问题 ❖ 治疗反应 ❖ 其它
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康复科医疗文书书写要求
1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程
中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。
10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。
未通过考核者不得继续进行诊疗活动。
康复科医疗文书书写质控标准
备注：1、本表依据卫生部规范制订。
2、标准总分为100分；甲级≥90分，乙级<90-80分，丙级<80分。
3、对病历书写中严重不符合规范处，而本检查未能涉及的，可说明理由直接扣分。
适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
4、另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。
5、电子病历应符合本规范内容。
6、按标准与评分说明评分。