411康复治疗管理与持续改进

十一、康复治疗管理与持续改进评审标准评价要点资料审阅现场检查结果4.11.1 康复医学科的设置应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

4.11.1.1按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设臵康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。

开展了临床早期康复介入服务。

【C】1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科。

2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。

4.开展临床早期康复介入服务。

1-4、康复科有以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范，有康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划的规定，以及开展临床早期康复介入服务。

【抽查】根据康复医嘱，选取5份病历（骨科、神经内科、脑外科）。

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。

【访谈】病人或家属。

【B】符合“C”，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

科室对康复计划落实情况有自查、评价,有改进措施记录。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

主管部门的监管记录。

【A】符合“B”，并满足临床患者康复的需要。

数据显示，患者康复效果明显。

4.11.1.2住院患者康复治疗。

【C】1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。

3.康复治疗计划由康复专业人员实施。

医院康复科有住院患者康复治疗的相关规定，包括会诊、治疗计划与方案的商定、治疗计划的落实。

【访谈】对象：康复医师、病区主管医师、治疗师；内容提纲：1.如何会诊2.康复计划的制定3.计划落实情况4.早期康复的效果5.主管部门的相关规定文件。

【实地访视】必检点位：住院病区；访视环节：患者、主管医师、病区护士、康复治疗师；访视内容：康复会诊单、康复治疗计划书。

【个案追踪】病区患者有无康复治疗：1.无筛查疾病类型→康复筛查阳性→请康复科会诊、评估单、复评单→疗效如何；2.有筛查疾病类型→康复筛查阴性→无需会诊【B】符合“C”，并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

康复医师和治疗师深入临床科室,与科室建立协作的记录。

【A】符合“B”，并1.满足住院患者的康复需要。

2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

主管部门的监管记录。

4.11.2 康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

4.11.2.1康复治疗训练人员具备相应的资质。

【C】1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。

2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。

医院管理制度中明确规定康复医学专业人员和专业设备，由康复科统一管理。

康复科人员名单和基本信息，治疗师、护理人员及其他技术人员的资质证明、培训与考核记录；【个案追踪】随机选择一名人员，调阅资质证明和培训考核记录。

【B】符合“C”，并1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。

2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

1、根据康复医嘱，选取5份病历（骨科、神经内科、脑外科）。

2、科室对康复人员培训考核的督导情况。

3、主管部门对康复人员培训考核的督导情况。

【A】符合“B”，并康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。

数据或实例显示，康复治疗训练人员培训持续改进有成效4.11.2.2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。

【C】1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。

2.有康复意外紧急处置预案与流程。

3.对相关人员有上述内容培训与考核。

4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。

康复科管理制度中有医疗文书书写要求和质控标准，康复意外紧急处置预案与流程，以及培训考核记录。

【访谈】2 名康复科医师、治疗师、护士。

【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

康复科对病历书写的督导记录。

主管部门对病历书写的督导记录。

【A】符合“B”，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。

数据或实例显示，康复文书书写质量持续改进有成十一、康复治疗管理与持续改进效。

评审标准评价要点资料审阅现场检查结果4.11.2 康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

4.11.2.3对康复治疗训练过程有记载。

【C】1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。

康复科管理制度中有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准及流程，综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

康复科管理制度中有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，以及实施记录。

5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。

【访谈】康复科医师、治疗师、护士；【个案追踪】根据康复医嘱，选取5份病历（骨科、神经内科、脑外科）【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

1、康复科对康复训练记录与患者满意度评价的督导记录。

2、主管部门对康复训练记录与患者满意度评价的督导记录。

【A】符合“B”，并1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

2.康复治疗训练质量持续改进有成效。

数据或实例显示，康复治疗训练质量与记录质量持续改进有成效。

【个案追踪】根据康复医嘱，选取5份病历（骨科、神经内科、脑外科）。

4.11.3 鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。

4.11.3.1患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。

【C】1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。

2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。

3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。

5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。

1、【个案追踪】根据康复医嘱，选取5份病历（骨科、神经内科、脑外科），检查知情同意落实情况。

2、【访谈】病人或家属。

3、【访谈】康复科医师、治疗师、护士。

【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

1、康复科对康复训练记录与患者满意度评价的督导记录。

2、主管部门对康复训练记录与患者满意度评价的督导记录。

【A】符合“B”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

【个案追踪】根据康复医嘱，选取5份病历（骨科、神经内科、脑外科）。

4.11.4 定期对康复训练效果进行评估。

4.11.4.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。

【C】1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。

（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。

（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。

（4）有无效中止康复训练的程序。

2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。

1、康复科管理制度中有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序(1)每一个患者都进行定期系统的效果评定。

(2)通过病例讨论进行康复训练效果的评价。

(3)其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价,记录讨论内容。

(4)有无效中止康复训练的程序。

【访谈】康复科医师、治疗师、护士。

【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

1、科室对康复效果评定的督导记录。

2、主管部门对康复效果评定的督导记录。

【A】符合“B”，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。

数据或实例显示，康复治疗与训练效果评定持续改进有成效。

4.11.4.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。

【C】1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。

1、康复科管理制度中有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。

2、康复科管理制度中有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施3.有康复医学科诊疗活动评价指标。

4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

康复科管理制度中有康复医学科诊疗活动评价指标，有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施【B】符合“C”，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。

科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析及整改的记录。

【A】符合“B”，并康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率＞90%、平均住院日≤30天。

年技术差错率和设备完好率的记录。

【个案追踪】平均住院日≤30天；住院患者康复功能评定率≥98%；病历和诊疗记录书写合格率≥90%；康复治疗有效率≥90%。