【内科学】13心律失常讲课
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内科教学课件：心律失常
窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞 室内传导阻滞 预激综合症
阵发性心动过速 心房扑动、心房颤动 心室扑动、心室颤动
心律失常诊断方法
• 心电图（ECG）：诊断心 律失常最简单快捷基础的方 法。
• 动态心电图（holter）：连 续记录患者24小时的心电 图。了解24小时内心电活 动情况，以及是否与心悸、 晕厥等症状相关
• 动态心电图记录窦性停搏长达3.8秒
窦性停搏(sinus pause)
• 可见于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 • 急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血
管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等 药物亦可引起窦性停搏
• 短暂窦性停搏无需治疗。长时间的窦性停搏，并 且无逸搏发生时，患者可出现黑矇、晕厥，严重 者可发生Adams-Stokes综合征，甚至死亡。
心律失常诊断方法
• 食管心电图：插入食管电极导管并置于心房水平 ，以期能清晰记录心房电位，并能进行心房快速 起搏或程序电刺激。
• 突出显示心房波，明确与心室波之间的关系 确定是否存在房室结双径路 确定有无房室分离
• 程控放电刺激左房，进行心房快速起搏 快速心房起搏能使预激图形明显化 终止室上性折返性心动过速
• 冲动经过希氏束、左右束支、浦肯野纤维快速传 导，完成左右心室同步收缩。
心脏传导系统
• 窦房结冲动形成后，经由结间束和心房肌传达房室 结，在房室结延搁0.12-0.20秒后抵达希氏束。希氏 束、左右束支与普肯耶纤维迅速传导冲动，使全部 心室肌几乎同时被激动，完成一次心动周期。
冲动形成异常
心律失
二度II型窦房传导阻滞
• 二度II型窦房传导阻滞：规律的窦性PP间距中突 然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性 PP间距的倍数。
阵发性心动过速 心房扑动、心房颤动 心室扑动、心室颤动
心律失常诊断方法
• 心电图（ECG）：诊断心 律失常最简单快捷基础的方 法。
• 动态心电图（holter）：连 续记录患者24小时的心电 图。了解24小时内心电活 动情况，以及是否与心悸、 晕厥等症状相关
• 动态心电图记录窦性停搏长达3.8秒
窦性停搏(sinus pause)
• 可见于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 • 急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血
管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等 药物亦可引起窦性停搏
• 短暂窦性停搏无需治疗。长时间的窦性停搏，并 且无逸搏发生时，患者可出现黑矇、晕厥，严重 者可发生Adams-Stokes综合征，甚至死亡。
心律失常诊断方法
• 食管心电图：插入食管电极导管并置于心房水平 ，以期能清晰记录心房电位，并能进行心房快速 起搏或程序电刺激。
• 突出显示心房波，明确与心室波之间的关系 确定是否存在房室结双径路 确定有无房室分离
• 程控放电刺激左房，进行心房快速起搏 快速心房起搏能使预激图形明显化 终止室上性折返性心动过速
• 冲动经过希氏束、左右束支、浦肯野纤维快速传 导，完成左右心室同步收缩。
心脏传导系统
• 窦房结冲动形成后，经由结间束和心房肌传达房室 结，在房室结延搁0.12-0.20秒后抵达希氏束。希氏 束、左右束支与普肯耶纤维迅速传导冲动，使全部 心室肌几乎同时被激动，完成一次心动周期。
冲动形成异常
心律失
二度II型窦房传导阻滞
• 二度II型窦房传导阻滞：规律的窦性PP间距中突 然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性 PP间距的倍数。
内科学教学课件：心律失常
39
预激综合征（WPW综合征）
心电图的预激：心房冲动通过房室旁路提前激动 心室的一部分或全体。
房室旁路：在房室特殊传导组织以外，还存在一 些由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心 室之间）
病因：常无其他心脏异常现象，可发生任何年龄。
临床表现：本身不引起症状，心动过速（发生率 1.8%）发作时所致症状：80%是房室折返性心 动过速，15-30%是Af,5%是AF。
4
心律失常的分类
起源异常 窦性心律失常
窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏
发生机制
传导异常
异位心律失常
被动性
（房性、交界性、室性） 主动性
逸搏 逸搏心律
期前收缩
房室间传导途径异常
传导阻滞
窦房阻滞 房内阻滞
扑动、颤动 阵发性心动过速
房室阻滞
室内阻滞（左、右束支 、分支）
折返性心律：阵发性心动过速
心律失常的发生机制
25
心房扑动 房扑.FLC
26
房扑的治疗
药物治疗： 控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非
二氢吡啶类钙通道阻滞剂； 转律：IA（奎尼丁）、IC（普罗帕酮）、
III类（胺碘酮） 非药物治疗：
电复律、射频消融术、食道调博 抗凝治疗
27
心房颤动（atrial fibrillation,AF）
房颤：规则有序的心房活动丧失，代之以快速 无序的 颤动波
阵发性室上速（PSVT）:窦房、房室结、心房折返。房室
结内折返心动过速是最常见的室上速
36
阵发性室上速 房室折返.FLC
37
房室结内折返示意图：双径.FLC
38
阵发性室上速的治疗
物理方法：刺激迷走神经、颈动脉窦按摩、valsalva动作 药物治疗 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与β受体阻滞剂 普罗帕酮 升压药 非药物治疗 食管心房调搏 直流电复律 射频消融技术可以根治！
预激综合征（WPW综合征）
心电图的预激：心房冲动通过房室旁路提前激动 心室的一部分或全体。
房室旁路：在房室特殊传导组织以外，还存在一 些由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心 室之间）
病因：常无其他心脏异常现象，可发生任何年龄。
临床表现：本身不引起症状，心动过速（发生率 1.8%）发作时所致症状：80%是房室折返性心 动过速，15-30%是Af,5%是AF。
4
心律失常的分类
起源异常 窦性心律失常
窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏
发生机制
传导异常
异位心律失常
被动性
（房性、交界性、室性） 主动性
逸搏 逸搏心律
期前收缩
房室间传导途径异常
传导阻滞
窦房阻滞 房内阻滞
扑动、颤动 阵发性心动过速
房室阻滞
室内阻滞（左、右束支 、分支）
折返性心律：阵发性心动过速
心律失常的发生机制
25
心房扑动 房扑.FLC
26
房扑的治疗
药物治疗： 控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非
二氢吡啶类钙通道阻滞剂； 转律：IA（奎尼丁）、IC（普罗帕酮）、
III类（胺碘酮） 非药物治疗：
电复律、射频消融术、食道调博 抗凝治疗
27
心房颤动（atrial fibrillation,AF）
房颤：规则有序的心房活动丧失，代之以快速 无序的 颤动波
阵发性室上速（PSVT）:窦房、房室结、心房折返。房室
结内折返心动过速是最常见的室上速
36
阵发性室上速 房室折返.FLC
37
房室结内折返示意图：双径.FLC
38
阵发性室上速的治疗
物理方法：刺激迷走神经、颈动脉窦按摩、valsalva动作 药物治疗 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与β受体阻滞剂 普罗帕酮 升压药 非药物治疗 食管心房调搏 直流电复律 射频消融技术可以根治！
内科学之心律失常课程学习教案
目录•课程介绍与目标•心律失常基础知识•药物治疗与非药物治疗方法•特殊类型心律失常诊治策略•并发症预防与处理措施•患者教育与心理支持•总结回顾与展望未来进展方向课程介绍与目标内科学及心律失常概述内科学是研究人体内部器官、组织及其功能异常的医学科学，涉及人体各个系统的疾病诊断和治疗。
心律失常是指心脏电活动的异常，导致心脏收缩节律和频率的异常，是内科学中的重要内容之一。
心律失常的分类、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面都是本课程学习的重点。
课程目标与要求掌握心律失常的基本概念和分类，了解各种心律失常的发病机制。
熟悉心律失常的临床表现、诊断和治疗原则，能够正确分析和处理常见的心律失常病例。
了解心律失常的预防和康复措施，提高患者的生活质量和预后。
培养临床思维和解决问题的能力，提高对内科疾病的综合诊断和治疗水平。
ABDC理论授课通过讲授、演示、讨论等方式，系统介绍心律失常的基本理论和临床知识。
病例分析结合典型病例，引导学生分析病情、提出诊断和处理方案，培养临床思维和解决问题的能力。
实验教学通过心电图操作、心脏听诊等实验手段，加深对心律失常的理解和掌握。
临床见习安排学生到临床一线，参与心律失常患者的诊断和治疗过程，提高实践能力和临床素养。
教学方法与手段心律失常基础知识0102 03心肌细胞电生理特性包括自律性、兴奋性、传导性和收缩性。
心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束、右束支、左束支和Purkinje纤维等。
心脏电生理检查包括心电图、心内电图、希氏束电图等，用于评估和诊断心脏电活动异常。
心脏电生理基础心律失常分类与发病机制心律失常分类根据发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
发病机制包括自律性异常、触发活动异常和传导异常等。
遗传因素与心律失常某些心律失常具有家族聚集性，与遗传因素有关。
常见心律失常临床表现及诊断临床表现心悸、胸闷、头晕、晕厥等，严重者可导致猝死。
诊断方法包括常规心电图、动态心电图、食管心电图、心内电图等。
心律失常讲课ppt
1、无症状不治疗 2、有症状：首选β阻滞剂治疗如果有应用β受 体阻滞剂的禁忌症。支气管哮喘和心力衰竭则 改用维拉帕米和地尔硫。
1、无症状不治疗 2、有症状应安装起搏器
第3节房性心律失常
一、病因 多重病因，如风湿性心脏病，冠状动 脉硬化等心电图。 二、心电图
ECG 房性期前收缩的P波提前发生与 窦性P波形态不同。
控制心室 ①控制心室 率首选药物为β受体阻滞剂:
率
②心室率的控制目标是<110次/分
第4节 阵发性室上性心动过速
一、病因、表现及心电图
病因及机制 最常见的原因是预激综合征:最主要的发生机制是折返机制
表现和体征 ①可见于正常人，突发突止:表现为正常心悸、胸闷等。
心电图
进行P波:QRS波群形态正常(伴有室内差外性传导的时候成束支传导 阻滞可宽大骑形)，心率150~250次/分钟
心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动
心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动
干扰与房室分离
窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、 室内传导阻济 左右束支传导阻滞、左束支分支传导阻滞
阵发性心动过速(房室结折返、房室折返、心室 内折返)
房室间传导途径异常
预激综合征
第一节概述
1、冲动形成异常 自律性异常和触发活 动，都可导致冲动异常发放 2、冲动传导异常 折返是快递心律失常 的最常见发生机制。产生折返的基本条件 是传导异常。冲动传导至某处心肌，如适 逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干 扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期 所致着，称病理性传导阻滞。
三、治疗 观察治疗，不做特殊处理
第3节房性心律失常
【心房扑动】
心房扑动是介于房速和心房之间的快速性心律失常
内科学心律失常PPT课件
2. 抗胆碱类药：阿托品。
临床上常分为 快速性心律失常与缓慢性心律失常
快速心律失常的诊断及治疗
1. 过早搏动（期前收缩） 指异位起搏点提前 发出冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点 的不同分为房性、交界性、室性早搏。
1. 病因：
1. 功能性； 2. 器质性心脏病； 3. 药物； 4. 心脏的机械性刺激； 5. 感染； 6. 电解质紊乱。
心律失常
昆明医科大学第一附属医院 心内科
目的要求
掌握常见心律失常临床表现、心电图特征、诊断 和治疗原则： ①期前收缩 ②阵发性心动过速 ③颤动扑动 ④病态窦房结综合征 ⑤房室传导阻滞 ⑥预激综合征
熟悉心脏传导系统的解剖以及心律失常的 病因
了解心律失常的发生机制、分类、心脏起 搏、射频消融的适应征。
心脏传导系统解剖
冲动发生和传导：窦 房结结间束，普通 心房肌房室结（传 导慢）同时心房激动 希氏束，左右束支， 浦氏纤维，心室激动。
窦房结自律性最高， 其他部位较低，处于 被抑制状态。
传导系统神经支配与血供
传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右
冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来
其后的QRS-T波形态正常（室上性）； 代偿间歇多为完全性。
交界性早搏
快速心律失常的诊断及治疗
1. 过早搏动
3. ECG特征 3. 室性早搏：
提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS≥0.12”，T波 与QRS主波方向相反；
提前的QRS波前无相关P波； 代偿间歇多半完全； 2、3联律，连发； 单源性及多源性室早。
2. Ⅱ类：β-受体阻滞剂，广谱。普萘洛尔，美托洛尔，比索 洛尔等。
临床上常分为 快速性心律失常与缓慢性心律失常
快速心律失常的诊断及治疗
1. 过早搏动（期前收缩） 指异位起搏点提前 发出冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点 的不同分为房性、交界性、室性早搏。
1. 病因：
1. 功能性； 2. 器质性心脏病； 3. 药物； 4. 心脏的机械性刺激； 5. 感染； 6. 电解质紊乱。
心律失常
昆明医科大学第一附属医院 心内科
目的要求
掌握常见心律失常临床表现、心电图特征、诊断 和治疗原则： ①期前收缩 ②阵发性心动过速 ③颤动扑动 ④病态窦房结综合征 ⑤房室传导阻滞 ⑥预激综合征
熟悉心脏传导系统的解剖以及心律失常的 病因
了解心律失常的发生机制、分类、心脏起 搏、射频消融的适应征。
心脏传导系统解剖
冲动发生和传导：窦 房结结间束，普通 心房肌房室结（传 导慢）同时心房激动 希氏束，左右束支， 浦氏纤维，心室激动。
窦房结自律性最高， 其他部位较低，处于 被抑制状态。
传导系统神经支配与血供
传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右
冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来
其后的QRS-T波形态正常（室上性）； 代偿间歇多为完全性。
交界性早搏
快速心律失常的诊断及治疗
1. 过早搏动
3. ECG特征 3. 室性早搏：
提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS≥0.12”，T波 与QRS主波方向相反；
提前的QRS波前无相关P波； 代偿间歇多半完全； 2、3联律，连发； 单源性及多源性室早。
2. Ⅱ类：β-受体阻滞剂，广谱。普萘洛尔，美托洛尔，比索 洛尔等。
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3种早搏的鉴别诊断
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阵发性心动过速
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• 是指一种阵发性快速而规则的异位心律，实际上是3个或3个以 上连续发生的过早搏动
●连续出现≥3个的早搏----阵发性心动过速
73
• 40岁，女性，教师。10余年来无诱因有时突然感觉心跳、 • 心慌，持续数秒或数分钟，骤起骤止。近半个月发作较频繁，持续时间
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心律失常的分类（按快慢）
• 快速心律失常
•
早搏
•
心动过速
•
扑动、颤动
• 缓慢心律失常
•
窦性心动过缓
•
传导阻滞
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心律失常分类（按部位）
窦性： 窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞 房性： 房早、房速、房扑、房颤 交界性：交界区早搏、心动过速、房室 传导阻滞 室性： 室早、室速、室扑、室颤
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心律失常发生机制
但不能传播为全面去 极化的AP。
相对不应期RRP：
过了有效不应期，强
刺激可产生动作电位。
此期内，期前激动所
7
• 心肌纤维的激动自动地引起邻近心肌细胞激动的性能称为心肌的传 导性，各部位心肌的传导速度不同，它取决于动作电位0相除极的 速度及静息膜电位的水平。
• 浦氏纤维的传导速度最快、其次是心房肌及心室肌。
1、室性早搏最常见 2、代偿间歇（或称间期） 3、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常 +1早搏） 4、偶发；多发；频发；连发的早搏 5、多源性早搏；融合波（F）
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继发性ST-T改变
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室性期前收缩 的治疗 不伴 器质性心脏病的室早
①去除诱发因素 ②使用镇静剂或小剂量的β受体阻滞剂 ③室早多、心理压力大可短时间使用普罗帕酮或美西律 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 ①首先应治疗原发疾病，控制促发因素 ②在此基础上使用有选择性但无内源拟交感的β阻滞剂作为起始治疗， 胺碘酮或索他洛尔可用于复杂室性期前收缩 ③急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心 肺复苏后存在的室早应给予急性治疗
⑵射频消融术：反复发作或药物无效者首选
81
室性心动过速临床表现 与持续时间 发作时的室率
基础心脏病不同而异
折返性
自律性
触发激动
窦房折返性 自律性房速
多源性房速
房室结折返性 非阵发性房室
心房折返性 交界性心动过速
房室折返性
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治疗 ⒈急性发作期
• 刺激迷走神经的方法： • 颈动脉窦按摩； • Valsalva动作； • 诱导恶心； • 面部浸入冰水。
•
腺苷与钙通道阻滞剂： ATP或维拉帕米尔
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57 图1 病态窦房结综合征
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过早搏动
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• 又叫期前收缩、期外收缩或额外收缩，是指起源于窦房结以外的异位起 搏点过早发出的激动引起的心脏搏动。是最常见的心律失常。
• 发生机制：折返激动、触发活动、异位起搏点兴奋性增高。
过早搏动（简称早搏）
5
不应期（refractory period）与兴奋
性
1
20
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0
-20 0
3
-40
ARP
-60
ERP
-80
RRPBiblioteka -100APD绝对不应期ARP： 0相— -55mv，复极化
初始阶段，心肌细胞 对任何刺
激都不引起反应。
有效不应期ERP： 0相— -60mv,膜电位复 极至-60mV时，强刺激
可使膜局部去极化，
异常传导通路：目前在组织学上已经 证实的有肯氏束、詹氏束、马氏束24
心电图检查 长时间心电图记录 运动试验 食管心电图
诊断 治疗 判断预
后
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P-P=R-R=0.56s，心率107bpm
触发活动： 心房、心室与希氏束、浦氏组织在 除极活动，称后除极 该冲动由一正常动作电位触发，而 是膜电位的震荡。总是在一次正常的 故称为后除极或后电位。
当后电位达阈值时则引起一次触发 20
触发活动
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触发激动诱发室性快速心律失常 22
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折返机制
临床上百分之九十的快速性心律失常为折返机制 所致。折返的条件要维持连续的折返，必须同时具备 “折返环路”、“单向阻滞”和“缓慢传导”三相互 内在联系的条件。
心脏传导系统的解剖
8
正常的心脏激动过程
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心律失常的概述
心律失常定义
• 心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活 • 动的频率、节律、传导速率或激动顺序发生异常称为心律失常。
14
异位心律 失常
被动性逸搏
干扰与脱节 生理性
15
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心律失常分类
➢冲动形成异常引起的心律失常 ➢激动自窦房结发出（过速、过缓、不齐） ➢激动自异位节律点发出 ➢被动性异位心律（房性、交界性、室性） ➢主动性异位心律（早搏、阵发性及非阵发性心动 过速、心房扑动及颤动、心室扑动及颤动） ➢冲动传导异常所引起的心律失常 ➢干扰及干扰性房室脱节 ➢心脏传导阻滞（窦房、房内、房室、室内） ➢房室间附加途径的传导（预激等） ➢折返心律
•
洋地黄与β受体阻滞剂：西地兰或心得安
• 药物治疗： ⅠA、ⅠC与Ⅲ类抗心律失常药:普鲁卡因胺、普罗帕酮 、胺碘 酮、施太可
•
其他药物：升压药
• 直流电复律： 100 ～ 200J • 起搏治疗：不适宜电复律者可试用经静脉心房、心室起搏，经食管心房起搏
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⒉预防复发 ⑴药物预防：洋地黄、钙拮抗剂、B受体阻滞剂、心律平
较前延长。
• 查体：P 72次/分，BP110/70mmHg,不发绀，呼吸平稳，颈静脉 • 无怒张，双肺正常，心界不大，心率72次/分，律正，无杂音， • 腹部正常。ECG示： 心脏超声：正常。其他生化检查正常。 • 围绕该病例，思考下列问题： • 该患印象诊断（心电图）？诊断依据？ • 急性发作时的治疗可选用哪些方法？ • 为了明确诊断可做哪项检查？ • 为了彻底根治可选用哪种手术？
心律失常 arrhythmia
2
心肌细胞分两类：
普通的心肌细胞 有兴奋性 传导性 收缩性 无自律性
特殊传导系统的心肌细胞 有兴奋性 传导性 自律性 无收缩性
3
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窦房结自律性增高或减低，则产生窦性心动过速或过缓。 当窦房结以外的起搏点自律性增高，超过窦房结发生冲动的频率而控
制了心脏搏动时，则产生异位性心动过速。