儿童疾病综合管理

儿童疾病综合管理
7.体现了临床与保健相结合：IMCI 对儿童疾病进行 分级分类管理，而且在疾病诊疗过程中注重对家长 的指导和健康教育。 8.修订的中国版的IMCI培训教材更实用：根据中国的 疾病谱管理规程对WHO提供的培训教材和规程进行了 重要的修订，使之更符合中国国情和基层儿科医生 的临床使用。中国版的IMCI在WHO会议上多次作了介 绍，得到了WHO的认可，并在西太平洋地区进行了推 广。
儿童疾病综合管理
4.参与式教学模式：打破了传统学院式的授 课方式，采用了参与式和临床医学注重实 习的生动的培训模式（小组讨论、角色扮 演等），使学员在短时期内很快掌握所学 习的知识和技能。 5.简单有效的适宜技术：计数呼吸次数。 6.提倡合理用药，减少过度用药： 一般的感 冒咳嗽推荐口服能减轻咽痛或缓解咳嗽的 安全方法。
• 将患儿看做一个整体
• 疾病治疗和预防并举 • 临床和保健有机结合 • 有效地减少儿童死亡 • 极大地节约医疗资源
单病种管理
单一疾病教材
单一疾病的培训
医务人员对多种知识的综合
多病种综合管理
病例管理 适宜的就诊行为 住院患儿管理 贫血 营养
HIV/AIDS
用药 儿童权利 疟疾 早期发展 卫生体制 母亲健康 环境安全 灾害中的儿童 传播 安全注射 新生儿管理 复诊 家庭护理
IMCI评估和分类方法的好处
• 快速识别危重症，及时转诊 • 减少儿童死亡 • 减少漏诊和误诊 • 不依赖于复杂的仪器设备 • 操作简便，基层医生易于掌握 • 有效地指导治疗
如何灵活应用IMCI治疗方法
• 转诊根据本院情况而定 • 合理使用抗生素和输液，减少医疗风险 • 药物选择根据本地区情况而定 • 以避免医疗纠纷为原则
呼吸增快
肺炎
无肺炎且无其 它极重症的体征
咳嗽或感冒
腹泻的评估和分类
腹泻：大便中含水量比正常多，24小时稀便或水样便≥3次。
腹泻患儿的评估如下
问： 望和触诊: 患儿有腹泻吗？若有， 观察患儿一般状况，患儿有无： 问：多长时间了? 嗜睡或昏迷? 有无脓血便? 烦躁或易激惹? 检查有无眼窝凹陷 给患儿喝水，患儿有无： 不能喝水或喝水差? 喝水很急,烦渴？ 检查皮肤弹性,皮肤恢复原状: 非常缓慢（长于2秒）? 缓慢（少于2秒）？
中国推行IMCI的成效-6
促进良好的医患关系
医患关系紧张原因有很多，其中医生不能与家长进 行有效的交流与沟通是很重要的一个原因。 IMCI规程非常强调与家长的有效交流，对倾听、表 扬、指导、检查等有关交流技巧都进行了培训。 实施后家长对医生的态度、检查方法和给予的指导 等方面比较满意，建立了良好的医患关系。
• 合理使用中药
IMCI诊疗过程
• 评估 • 分类 • 治疗
IMCI诊疗步骤
• • • • • • • • 记录一般情况 询问主诉 一般危险症状的评估和分类 咳嗽、腹泻、发热等症状的评估和分类 营养状况评价 计划免疫情况询问 疾病治疗 喂养咨询指导
检查一般危险症状
1.一般危险症状的定义： 患儿出现某些症状时，表明患有严重疾病，可 能危及生命，本规程将这些症状定义为“一般危险症状”。 2.检查一般危险症状
烦躁或易激惹?
有无眼窝凹陷 给患儿喝水，患儿有无: 不能喝水或喝水差? 喝水很急，烦渴? 捏起腹部皮肤,松手后皮肤恢复原状: 非常缓慢(长于2秒)? 缓慢(少于2秒)？
三、腹泻的分类
具有下列任何二项或以上： 嗜睡或昏迷 眼窝凹陷 不能喝水或喝水差 皮肤恢复原状非常缓慢 具有下列任何二项或以上： 烦躁或易激惹 眼窝凹陷 喝水很急,烦渴 皮肤恢复原状缓慢 无脱水或重度脱水的足够症候
症 候
具有下列一项或以上 一般危险症状 胸凹陷 喉喘鸣 呼吸增快 无肺炎且无其它 极重症的体征
分 类
重度肺炎 或 极重症 肺炎 咳嗽或感 冒
• 无黄色行分类，则分为绿色行
注意：每个小儿在每一种分类表中 只有一种分类。
治疗方案
具有下列任何一项 或以上： 一般危险症状 胸凹陷 喉喘鸣 重度肺炎 或极重症 给予首剂适宜的抗生素 立刻紧急转诊 给予3天适宜的口服抗生素 如有喘息（即使给予速效支气管舒张剂后消失），给 予5天吸入性支气管舒张剂* 给予适宜的制剂减轻咽痛和缓解咳嗽 若咳嗽超过 2周或有喘息反复发作，转诊评估肺结核或 哮喘 告知母亲需立刻复诊的情况 3天后复诊 如有喘息（即使给予速效支气管舒张剂后消失），给 予5天吸入性支气管舒张剂*。 给予适宜的制剂减轻咽痛和缓解咳嗽 若咳嗽超过 2周或有喘息反复发作，转诊评估肺结核或 哮喘 告知母亲需立刻复诊的情况 若病情未好转，3天后复诊
中国推行IMCI的成效-7
卫生机构情况有所改善
•
卫生机构总体状况较好，诊室空间足够，有必要
的基本设备；
•
•
重症病例能创造条件及时转诊；
基层卫生机构管理得到改善如病例管理、登记病 人，称体重、量体温、使用记录表、开处方等；
•
推荐的药物也比较齐全。
IMCI诊疗特点
• 根据症状进行评估 • 根据评估结果进行分类 • 针对每一分类确定相应的治疗原则 • 根据治疗原则给予相应的药物 • 确定复诊时间及家庭护理原则
WHO 实况报道 第178号 2012年2月
发展中国家5岁以下儿童死亡原因
2011年世界卫生统计报告》，世卫组织
联合国千年发展目标 • 降低儿童死亡率到2015年，5岁以下儿童死亡率以 1990年为基数下降2/3。
WHO策略 • 儿童疾病综合管理 • 扩大免疫规划 • 婴幼儿喂养
IMCI的特点
儿童：降低死亡率
• 根据2010年数字，每年有760万五岁以下儿童死亡。 • 超过三分之二的早期儿童死亡是由一些通过负担得起 的简单干预措施可以预防或治疗的病症所导致。 • 五岁以下儿童死亡的主要原因是肺炎、腹泻、疟疾以 及生命第一个月中的健康问题。 • 所有儿童死亡中三分之一以上与营养不良有关。
腹泻的评估
*检查患儿腹部皮肤弹性
方法： - 非常缓慢（长于2秒） - 缓慢（少于2秒）
注意！
重度营养不良患儿 肥胖或水肿的患儿
三、腹泻的分类
举例：
4个月的李阳因腹泻5天被带来诊所。 她无一般危险症状，不咳嗽。 医生评估了患儿的腹泻，记录了以下的症候： 患儿有腹泻吗? 多长时间了? 5 天 有无脓血便? 有 √ 无 观察患儿的一般状况，有无: 嗜睡或昏迷?
儿童疾病综合管理
儿童疾病综合管理
• 由WHO和UNICEF联合其它许多机构共同 制定，针对5岁以下儿童常见病、多发病的 适宜技术，目的是降低儿童的发病率和死 亡率，改善营养状况，提高健康水平。
• Integrated Management of Childhood Illness IMCI • 目前在全球110多个国家实施。
学校教育
多病种综合管理
病例管理
适宜的就诊 行为 贫血 住院患儿管理 安全注射
用药
HIV/AIDS
新生儿管理
卫生体制 复诊
学校教育
灾害中的儿童
环境 安全
传播
中国实施IMCI的情况
• 自1998年开始推行： - 由卫生部支持11个省46个县； - 有关国际组织支持的实施； • 卫生部已将IMCI作为我国儿童卫生保健服务的适宜技术之一， 纳入 “全国儿童保健技术规范”； • 卫生部已将IMCI纳入《面向农村和城市社区推广适宜技术十 年百项计划》； • 卫生部已决定自2010年开始在全国范围内继续推广应用IMCI ： （卫生部办公厅关于开展儿童疾病综合管理培训工作的通知， 卫办妇社发[2009]93号）
问：
患儿能喝水或吃奶吗？ 患儿有严重呕吐吗？ 患儿有惊厥ຫໍສະໝຸດ Baidu？
望：
患儿有无嗜睡或昏迷？ 患儿是否正在惊厥？
有一般危险症状的患儿需要紧急转诊，立即完成评估并给 予转诊前的紧急治疗，以免延误转诊 若患儿正在惊厥，立即给予抗惊厥药物治疗。惊厥停止后 立即完成评估并给予转诊前紧急治疗。 对所有患儿都要首先评估一般危险症状。
对所有就诊患儿都应询问咳嗽或呼吸困难。 录像 : 评估喘息 如小儿没有咳嗽或呼吸困难，则询问下一个主要病症---腹泻 。
咳嗽或呼吸困难的评估
年龄 2月-12月 12月-5岁 呼吸增快 50 次/分或以上 40次/分或以上
整12个月的小儿的呼吸次数为40次/分时表示有呼吸增快
咳嗽或呼吸困难的分类
如何使用评估和分类表 • 三色分类：红色、黄色和绿色表示疾病的严重程度，采取 相应的治疗措施。 症 候 分
中国推行IMCI的成效-4
促进卫生体制改革
• IMCI规程将儿童常见病根据严重程度进行分类，使 乡、村医生明确自己的职能，有助于及时转诊。 • 患病儿的流向，不严重的疾病在乡、村级，从而减 少了去大医院就诊，缓解了大医院的压力并减少了 医疗费用。
中国推行IMCI的成效-5
促进合理用药
IMCI规程近90%的病例能使用推荐药物治疗， 使滥用抗生素、输液和激素的情况大大减少。 IMCI规程可以有效地促进合理用药，降低看病 的费用。
IMCI的主要疾病的评估、分类和治疗
• • • • • • • • 咳嗽或呼吸困难 腹泻 发热 麻疹 其他传染性疾病 耳部疾病 营养不良和贫血 预防接种和维生素A、D补充情况
咳嗽或呼吸困难的评估和分类
急性呼吸道感染：
上呼吸道 下呼吸道感染（主要是肺炎）
病因：
发展中国家由肺炎链球菌和嗜血流感杆菌引起的肺炎最常见。
红色栏：极重症，需紧急转诊或住院治疗
具有下列一项或以上 一般危险症状 胸凹陷 喉喘鸣 呼吸增快
类
重度肺炎 或 极重症 肺炎
黄色栏：需要给予抗生素等治疗
绿色栏：不需抗生素之类的药物治疗， 教会母亲家庭护理
无肺炎且无其它 极重症的体征
咳嗽或感 冒
咳嗽或呼吸困难的分类
对小儿疾病进行分类的步骤 根据疾病的症状和体征分别归类于红色、黄色或绿色行中： • 首先查看红色行 • 若患儿无严重疾病症状，看黄色行
儿童疾病综合管理
1.适合基层：提出了基于症候学的儿童疾 病新的分类方法，这一分类区别于传统 解剖学分类，更符合基层儿科实践的特 点和规律。 2.整体看待儿童：突破了传统的单病种管 理，并针对儿童健康和发育问题进行综 合管理，既有利于避免临床漏诊、误诊 和不规范的治疗，又能从儿童健康的整 体进行预防和干预； 3.改善医患关系：人际交流技巧和咨询技 巧的培训，促进医生与服务对象的沟通 。
细菌性肺炎的小儿可能因低氧血症或脓毒症而死亡。
症状和体征：
常出现发热、咳嗽等症状
严重时出现呼吸增快、胸凹陷或喉喘鸣等体征 病情严重或伴发其它严重感染时可出现一般危险症状。
一、咳嗽或呼吸困难的评估
咳嗽或呼吸困难的患儿需评估以下情况：
问： 患儿有咳嗽或呼吸困难吗？ 若有，问：多长时间了? 望、听和触诊: 应在患儿安静时进行 数一分钟呼吸次数 观察有无胸凹陷 望和听有无喉喘鸣 望和听有无喘息
2003-2006年项目地区实施IMCI死亡率比较
（46个项目县合计资料）
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2003年 2004年 2005年 2006年
新生儿死亡率 婴儿死亡率 5以下儿童死亡率
中国推行IMCI的成效-3
提高了卫生工作者的技术水平
• 疾病治疗总的正确率为82.2%； • 需给抗生素的病例中，有84.2%正确给予；腹泻病例 中，正确给予ORS的占83.3%； • 在需给予药物治疗的患儿中，能使用推荐药物的占 88.8%； • 此外，滥用抗生素、输液和激素的情况大大减少，分 别仅为6.2%、2.7%和0.0%。
中国推行IMCI的成效-1
• 降低了5岁以下儿童患病率和死亡率
• 提高了基层医务人员的业务技能
• 推动了医疗卫生体制改革
• 促进了合理用药
• 缓和了医患关系
• 改善了基层医疗机构的条件
中国推行IMCI的成效-2
• 项目地区死亡率资料分析表明，在实施IMCI后 ，各项目县的新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁 以下儿童死亡率都有不同程度的下降。 • 项目地区总的5岁以下儿童死亡率从2003年的 17.12‰下降到2007年的11.46 ‰；婴儿死亡 率从2003年的14.42 ‰ 下降到2007年的 9.27‰；新生儿死亡率从2003年的11.89‰下 降到2007年的6.85 ‰。