免费孕前优生健康检查登记表
国家免费孕前优生健康检查技术服务登记表
免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行,内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,有助于夫妇了解双方的健康状况,得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程,还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能,怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健.如果您愿意参加本次检查,请在知情同意书上签名。
您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况,本人完全理解.经认真考虑,本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日编号： 孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡（镇)表1 基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居)户口性质 1农业户口(含界定为农村居民者) 2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村(居)邮编结婚时间联系电话填写日期：年月日医师签名：表2 孕前检查表（妻子）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史目前是否服药□否□是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施□从未采用□宫内节育器□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套□外用药□自然避孕□其他避孕措施持续使用时间: 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月孕育史初潮年龄岁末次月经年月日月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）月经量□多□中□少痛经□无□轻□重是否曾经怀孕□无□有：怀孕次活产次 (足月活产次，早产次）是否有以下不良妊娠结局(可多选)□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）□无□是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况□健康□疾病，注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下□听力障碍（10岁以内发生) □视力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常(平均每天被动吸烟时间: 分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称 )是否口臭□否□是是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属(铅、汞等）□农药□其他社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名：体格检查身高cm 体重Kg 体重指数心率次/分血压/ mmHg 精神状态 0正常 1异常（请描述） 智力 0正常 1异常(打√)（□常识□判断□记忆□计算)五官0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发 0正常 1异常甲状腺0正常 1异常 肺部0正常 1异常心脏节律是否整齐0 是 1 否 心脏杂音0无1有□肝、脾0未触及 1 触及 四肢脊柱0正常 1异常其他(请描述）检查日期: 年月日医师签名：第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常妇科检查 外阴 0未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常子宫□大小 0正常 1大 2小□活动 0好 1差□包块 0无 1有□双侧附件 0未见异常 1异常检查日期：年月日医师签名:临床检验（检验报告附后)白带检查□线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑□念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑□滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑□清洁度 0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ□胺臭味实验 0阴性 1阳性□PH值 0 〈4.5 1 ≥4。
国家免费孕前优生检查技术服务规范
国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范（试行）为降低出生缺陷发生风险，提高出生人口素质，经国务院批准，2010年4月22日国家免费孕前优生健康检查项目正式启动。
为科学规范组织实施国家免费孕前优生健康检查项目试点工作，特制定本规范。
一、服务对象试点地区符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇，包括流动人口计划怀孕夫妇。
二、服务目的（一）提高计划妊娠比例；（二）提高计划怀孕夫妇优生科学知识水平，增强孕前风险防范意识；（三）改善计划怀孕夫妇健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质。
三、服务内容主要包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等。
具体服务内容共19项见附件1，服务内容示意图见附件2。
（一）优生健康教育。
通过多种方式，向计划怀孕夫妇宣传优生科学知识，增强出生缺陷预防意识，树立“健康饮食、健康行为、健康环境、健康父母、健康婴儿”的预防观念。
与计划怀孕夫妇充分沟通，了解需求，建立良好人际关系。
积极引导夫妇接受知识、转变态度、改变行为，共同接受孕前优生健康检查，做好孕前准备。
1．优生健康教育主要内容。
（1）与怀孕生育有关的心理、生理基本知识；（2）实行计划妊娠的重要性和基本方法，以及孕前准备的主要内容；（3）慢性疾病、感染性疾病、先天性疾病、遗传性疾病对孕育的影响；（4）不良生活习惯、营养不均衡、肥胖、药物及环境有害因素等对孕育的影响；（5）预防出生缺陷等不良妊娠结局的主要措施；（6）孕前优生健康检查的主要目的及内容等。
2．优生健康教育主要形式和要求。
（1）设置优生健康教育宣传栏。
在县、乡计划生育技术服务机构和村计划生育服务室的户外及室内明显处设置优生健康教育宣传栏。
（2）提供优生健康教育资料。
在县、乡计划生育技术服务机构的咨询台、候诊区、接诊室，以及人口学校与村计划生育服务室等场所，放置优生健康教育折页、健康教育处方、健康教育手册等资料。
孕前优生健康检查信息统计表
填报单位（盖章）： 村 合 名 计
月免费孕前优生健康检查信息统计表
填报日期： 生育夫妇 对数 婴儿健康状况 正 常 缺 陷 年 月 日 备 注 其中 妊娠结局 夫妇对数 通过审批（数）
告知书送达方式 高危人群状况 现孕夫妇 参加健康检 风险评估级别 查夫妇对数 一 般 高 危 入 户 电 话 短 信 其 他 转 治 怀 孕 对数
注：此表一式两份县、乡各存一份
填表人：
பைடு நூலகம்
注：此表一式两份县、乡各存一份
填表人：
年
填报单位（盖章）： 村 合 名 计
月免费孕前优生健康检查信息统计表
填报日期： 生育夫妇 对数 婴儿健康状况 正 常 缺 陷 年 月 日 备 注 其中 妊娠结局 夫妇对数 通过审批（数）
告知书送达方式 高危人群状况 现孕夫妇 参加健康检 风险评估类别 查夫妇对数 一 般 高 危 入 户 电 话 短 信 其 他 转 治 怀 孕 对数
国家河南省免费孕前优生健康检查早孕及妊娠结局随访要求--建议--填表说明
国家河南省免费孕前优⽣健康检查早孕及妊娠结局随访要求--建议--填表说明早孕及妊娠结局随访要求⼀、关于随访问题⼏点建议在评估完成以后三个⽉内应该完成第⼀次早孕随访，按实际情况填写随访记录和随访结论（未孕、已孕和失访）。
如果第⼀次随访时发现怀孕，随访结论填写已孕，完善随访记录，确认⽆误后勾选完成，点击保存即完成早孕随访；如果第⼀次随访时发现未怀孕，随访结论填写未孕，完善随访记录，确认⽆误后勾选完成，点击保存即完成第⼀次早孕随访，接下来的三个⽉内如果怀孕，填写同第⼀次怀孕随访记录，如果未孕，填写同第⼀次未孕随访记录，如果⼀直未孕每隔3个⽉要随访⼀次，评估完成后1年仍未怀孕，就终⽌随访。
如果失访，可以随时终⽌随访。
对已怀孕的妇⼥，早孕随访完成后，最多间隔3个⽉要进⾏⼀次妊娠结局随访，直⾄出现妊娠结局，终⽌随访。
系统在评估后7个⽉开始提⽰预期随访，超过⼀年就不能随访了，总之，早孕随访表最后⼀次的填写时间与评估建议告知书的间隔不超过1年，如果随访1年都未怀孕，则不填写妊娠结局表。
妊娠结局表的填写时间和早孕随访表怀的那次填写时间间隔不超过1年。
早孕随访记录表及妊娠结局记录表填写说明⼀、早孕随访是对参加免费孕前优⽣健康检查后怀孕的育龄妇⼥，记录其早孕期对各种⼲预的依从性，以及孕早期风险因素暴露的情况，最好在孕1-3⽉随访；⼆、早孕随访记录表填写说明；1、姓名、年龄、联系电话、家庭住址如实填写，其中联系电话、家庭住址可能与家庭档案中有所变动；2、随访机构:河南省⽅城县XX乡镇（街道）计划⽣育技术服务中⼼；3、末次⽉经为服务对象接受随访前的最后⼀次⽉经开始时间；4、末次⽉经时间是否准确：按照服务对象平时⽉经来潮的情况，如实填写；5、服⽤叶酸及开始时间如实填写；6、服⽤⽅法:每天坚持服⽤叶酸的选择“规律服⽤”,其他情况均选择“不规律服⽤”；7、是否进⾷⾁蛋类、是否厌⾷蔬菜、⼤夫有吸烟习惯是否戒烟、妇⼥本⼈有吸烟习惯是否戒烟、妇⼥本⼈有饮酒习惯是否戒酒，清根据对象具体情况如实填写；8、停经后是否接触下列有害因素，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“⼝”上划“√”（如选择“其他”清具体注明接触的有害因素种类）；9、停经后是否有下列症状或疾病，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“⼝”上划“√”（如选择“其他”清注明具体的症状或疾病）；10、停经后是否⽤过药物，请根据对象具体情况如实填写，如选择“是”清注明药物名称（如感冒清⽚）；11、确诊早孕机构，请根据对象确诊早孕的机构进⾏选择，如选择“其他机构”清注释，如选择“其他情况”请描述需要说明的事项；12、尿妊娠实验结果，请根据对象具体情况如实填写，不管是⾃⾏检查或者在机构检查；13、B超检查结果，请根据对象具体情况如实填写，如选择不能确定或者其他（即3、4项），请详细描述B超结果；14、对孕前优⽣健康检查的评价:服务对象本⼈对其所接受孕前优⽣健康检查的满意程度；15、随访⽇期：填写早孕随访的具体⽇期（公历）；16、随访者签名：填写早孕随访的医师姓名。
免费孕前优生健康检查项目工作实施细则（优秀范文5篇）
免费孕前优生健康检查项目工作实施细则（优秀范文5篇）第一篇：免费孕前优生健康检查项目工作实施细则**县免费孕前优生健康检查项目工作实施细则为了认真贯彻落实全省优生促进工程工作会议精神，有效推动我县出生缺陷一级预防工作全面深入开展，进一步提高全县出生人口素质，降低出生缺陷的发生率，切实做好我县优生促进工作，根据《国家人口计生委财政部关于开展国家免费孕前优生健康检查项目试点工作的通知》（国人口发 [2010]29号）精神，制定本《实施细则》。
第一章总则第一条为了提高出生人口素质，降低出生缺陷，把预防措施落实在怀孕之前，实现关口前移，关注民生、服务民生、改善民生，为家庭幸福创造条件，特制定本《细则》。
第二条凡涉及免费孕前检查的机构和人员应当遵守本细则。
第三条孕前检查费按100元每对夫妇的标准，由省、市财政分别配套20元，专项列支，专款专用，县财政配套60元。
第四条目标人群为我县符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇，包括流动人口计划怀孕夫妇。
2随访就诊时间；②高风险人群告知书由县站直接送交受检者本人签收，进行面对面优生咨询，指导进一步检查、治疗和转诊，并开展随访服务，进行优生指导。
第十条接受孕前检查的人员对检查结果持有异议的，可以申请到上级医疗部门检查，检查所需费用自理。
第十一条对孕前检查当事人免费孕检项目以外的疾病及异常情况，定点免费孕检单位不承担医疗责任。
第四章部门职责第十二条县人口计生局负责全县免费孕前检查的具体实施工作，按要求汇总考核定点单位免费孕检的具体实施工作和各镇（发展服务中心）宣传、组织工作。
第十三条县民政局负责利用婚姻登记的时机，对当事人进行广泛的宣传，使当事人充分认识到孕前检查对自己、对家庭、对社会的益处，增强当事人在计划怀孕之前主动接受孕前检查的意识。
第十四条县财政局要按照省、市工作要求将计划内孕前筛查所需的县级配套资金全额纳入县级财政预算，确保此项工作顺利开展。
计划内孕前筛查需100元，省、市财政分别配套20元，县财政配套60元。
01国家免费孕前优生健康检查项目管理信息系统框架和功能介绍
异常值错误
针对某些特定的指标进行异常值的分析
•正常活产结局孕周填报逻辑错误 •单胎妊娠者正常活产结局记录与不良妊娠结 局记录共存的逻辑错误 •收缩压与舒张压数据报反逻辑错误等
13
信息系统运行维护
• 外挂现象：通过其他系统非法导入数据
表现形式：导致错误数据和后台日志报错 影响：加大了系统负担，严重扰乱系统正常运行 监测手段 应对手段
线下可实现的质控指标（1）
经过数据的导出、整理、分析可用于数据质量控制的指标： 数据缺失率
用于评价档案 完整性的指标
线下可实现的质控指标（2）
数据真实性
通过访谈、电话调查的形式来比较采集的家庭档案信息和实际情况 的真实性。
数据准确性
参检家庭1年妊娠率 用于评价目标人群的准确性
分子：早孕随访表为已孕，且末次月经时间与评估日期间隔在-1月至+12月 之内的家庭档案数
随访管理系统
随访常规/即将逾期 提醒
妊娠结局 随访
早孕随访
出生缺陷
胎婴儿信息
建立/查看/完善 随访
早孕随访
妊娠结局 随访
否
是
出生缺陷儿
登记表
胎婴儿信息
出生缺陷儿 登记表
4
随访管理系统工作流程
•随访过程记录
2015/11/17
随访管理系统工作流程
•早孕、妊娠结局随访即将逾期提醒
管理流程
管理决策系统功能点
信息系统应用现况
14
国家数据中心联系方式
咨询电话
010-62115671
咨询QQ
326628432 （信息系统操作和身份证读卡器使用咨询）
邮箱地址
yunqian@
国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案
如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息 将会得到严格保密。
对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前 优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫 日期 年 月 日
妻子日期 年 月 日
服务人员签名： 日期 年—月—日
编号:
户口性质1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口
身份证号码
职业1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他
填写日期
国家人口和计划生育委员会编制
免费孕前优生健康检查
知情同意书
为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育 政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优 生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风 险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可为全面的 健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防 出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
国家河南省免费孕前优生健康检查早孕及妊娠结局随访要求--建议--填表说明
早孕及妊娠结局随访要求一、关于随访问题几点建议在评估完成以后三个月内应该完成第一次早孕随访，按实际情况填写随访记录和随访结论（未孕、已孕和失访）。
如果第一次随访时发现怀孕，随访结论填写已孕，完善随访记录，确认无误后勾选完成，点击保存即完成早孕随访；如果第一次随访时发现未怀孕，随访结论填写未孕，完善随访记录，确认无误后勾选完成，点击保存即完成第一次早孕随访，接下来的三个月内如果怀孕，填写同第一次怀孕随访记录，如果未孕，填写同第一次未孕随访记录，如果一直未孕每隔3个月要随访一次，评估完成后1年仍未怀孕，就终止随访。
如果失访，可以随时终止随访。
对已怀孕的妇女，早孕随访完成后，最多间隔3个月要进行一次妊娠结局随访，直至出现妊娠结局，终止随访。
系统在评估后7个月开始提示预期随访，超过一年就不能随访了，总之，早孕随访表最后一次的填写时间与评估建议告知书的间隔不超过1年，如果随访1年都未怀孕，则不填写妊娠结局表。
妊娠结局表的填写时间和早孕随访表怀的那次填写时间间隔不超过1年。
早孕随访记录表及妊娠结局记录表填写说明一、早孕随访是对参加免费孕前优生健康检查后怀孕的育龄妇女，记录其早孕期对各种干预的依从性，以及孕早期风险因素暴露的情况，最好在孕1-3月随访；二、早孕随访记录表填写说明；1、姓名、年龄、联系电话、家庭住址如实填写，其中联系电话、家庭住址可能与家庭档案中有所变动；2、随访机构:河南省方城县XX乡镇（街道）计划生育技术服务中心；3、末次月经为服务对象接受随访前的最后一次月经开始时间；4、末次月经时间是否准确：按照服务对象平时月经来潮的情况，如实填写；5、服用叶酸及开始时间如实填写；6、服用方法:每天坚持服用叶酸的选择“规律服用”,其他情况均选择“不规律服用”；7、是否进食肉蛋类、是否厌食蔬菜、大夫有吸烟习惯是否戒烟、妇女本人有吸烟习惯是否戒烟、妇女本人有饮酒习惯是否戒酒，清根据对象具体情况如实填写；8、停经后是否接触下列有害因素，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“口”上划“√”（如选择“其他”清具体注明接触的有害因素种类）；9、停经后是否有下列症状或疾病，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“口”上划“√”（如选择“其他”清注明具体的症状或疾病）；10、停经后是否用过药物，请根据对象具体情况如实填写，如选择“是”清注明药物名称（如感冒清片）；11、确诊早孕机构，请根据对象确诊早孕的机构进行选择，如选择“其他机构”清注释，如选择“其他情况”请描述需要说明的事项；12、尿妊娠实验结果，请根据对象具体情况如实填写，不管是自行检查或者在机构检查；13、B超检查结果，请根据对象具体情况如实填写，如选择不能确定或者其他（即3、4项），请详细描述B超结果；14、对孕前优生健康检查的评价:服务对象本人对其所接受孕前优生健康检查的满意程度；15、随访日期：填写早孕随访的具体日期（公历）；16、随访者签名：填写早孕随访的医师姓名。
国家免费孕前优生健康检查县乡村工作职责
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男性科工作职责
• 1.询问男方病史，了解男方家庭成员的健康状况，识别影响生育的风 险因素。重点询问与优生有关的疾病史、家族史、生活习惯、饮食营 养、职业状况及工作环境、社会心理和人际关系等。 • 2.在病史询问以及后续体格检查、临床实验室检查等服务过程中，逐 项填写。要保护服务对象隐私，对受检者个人信息严格保密。 • 3.按常规操作完成男方体格检查。包括常规体检，如身高、体重、血 压、心率等测量，甲状腺触诊、心肺听诊、肝脏脾脏触诊、四肢脊柱 检查等操作； • 4.完成男方生殖系统专科检查。 • 5.开具男方医学检查单。 • 6.男方各项检查单回复后，完善病历。
国家免费孕前优生健康检查 项目工作职责
县乡村分级负责制
一· 分级负责的目的
• 为顺利推进我县国家免费孕前健康检查项目顺利 开展，明确县、乡、村工作职责，根据县委办公 室、县政府办公室《杞县实施国家免费孕前优生 健康检查项目工作方案》（杞办【2011】39号） 文件精神，结合我县实际，特制定本职责。
• 5.掌握个性化咨询指导内容。 • 6.若计划怀孕夫妇不愿接受上述建议和干预措施，应在《 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书》中注明“未接 受医学建议，尊重受检者意愿。” • 7.在基本信息和病史收集阶段，及获知体格检查、临床实 验室检查、妇科超声检查等结果时，应及时针对已发现的 风险因素，对计划怀孕夫妇进行指导和干预，不必等待所 有检查项目完成。 • 8.每月将工作总结和咨询指导人数上报主管领导。
B超、实验室检查
• 略
风险评估室工作职责
• 1.对所获得的计划怀孕夫妇双方的病史询问、体格检查、临床实验室 检查、影像学检查结果进行综合分析，识别和评估夫妇存在的可能导 致出生缺陷等不良妊娠结局的遗传、环境、心理和行为等方面的风险 因素，形成评估建议。
嘉峪关市免费孕前优生健康检查随访结果浅析
嘉峪关市免费孕前优生健康检查随访结果浅析为了降低出生缺陷发生风险，提高出生人口素质，在市委，市政府的大力支持下，市卫计委的指导下，各社区、乡镇工作人员的配合下，我中心在2010年4月开展了免费孕前优生健康检查这项工作。
为做好免费孕前优生健康检查工作，我市积极探索有效的工作模式，开展了检查项目的随访服务，确保对目标人群的服务及时、细致、常态化，切实达到预防出生缺陷、提高人口素质的目的。
随访是指医疗技术服务机构对曾在本机构就诊的患者或健康检查对象以通讯或其他的方式，定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种方法。
通过随访可以提高医疗服务水平，同时方便医生对患者进行跟踪观察，掌握第一手资料以进行统计分析，积累经验，同时也有利于医学科研工作的开展和医务工作者业务水平的提高，从而更好地为患者提供重要的健康咨询指导服务。
免费孕前优生健康检查项目随访工作是它的重要内容之一，是对早孕及妊娠结局追踪随访，及时、准确了解所有接受孕前优生健康检查妇女妊娠和妊娠结局信息的服务。
为达到孕前优生健康检查妇女早孕和妊娠结局信息的随访目的，我市坚持随访服务与培训相结合，坚持随访服务与镇（社区）例会相结合，坚持随访服务与常规性工作相结合，这样进行进行面对面、一对一的个性化指导，既节省了时间，节约了成本，减少了工作环节和方便了群众，又达到了服务的目的。
对有早孕、妊娠结局发生的对象，填写《早孕随访登记表》和《妊娠结局随访记录表》，随访的同时进行一次孕期及产后保健知识的宣教。
截止目前,全市共为3473对育龄夫妇进行免费孕前优生健康检查，并已基本全部随访，随访率达91%。
现在就对2014年1月至12月参加免费孕前优生健康检查的630对夫妇进行了早孕和妊娠结局随访，现就将随访结果统计如下表：应随访已妊娠未妊娠失访服用叶酸情况总数例（%） 630 432(68.57%) 149(23.65%) 49(7.78%) 430(99.54%)免费孕前优生健康检查早孕随访结果分析表从免费孕前优生健康检查早孕随访结果分析表中我们可以看到，在受检的630对夫妇中，已经妊娠的是432人，与同年甘肃省孕前优生数据分析中心的水平相比较妊娠率相对较低，究其原因主要是目标人群纳入把关不严，导致妊娠率相对较低；失访49人，与同年甘肃省孕前优生数据分析中心的水平相比较失访率相对较高，究其原因主要是因我市无基层计生服务机构，我市孕前优生随访完全采用电话随访的方式进行，联系电话变更、拨打数次不接、外地电话号码、婚检中心抄录信息缺项等导致失访率较高；叶酸服用率与同年甘肃省孕前优生数据分析中心的水平相比较相对较高，表明在服用叶酸预防胎儿神经管畸形的项目上，我市宣传到位，让群众的认知度有明显提升，使叶酸知晓率和服用率很高，达到了预期效果。
孕前优生健康检查报告单
镇江市孕前优生健康检查检验报告单编号女方姓名男方姓名女□白带检查清洁度ⅰⅱⅲⅳ滴虫感染阴性阳性念珠菌感染阴性阳性□血细胞分析 hb g/lrbc x1012/l plt x109/l wbc x109/l n % l % m % □尿液常规检查未见异常异常□血型 abo a型 b型 ab型 o型□ rh 阳性阴性□血糖mmoi/l□梅毒螺旋体筛查阴性阳性□hiv抗体筛查阴性待复检□淋球菌筛查阴性阳性□沙眼衣原体筛查阴性阳性□乙肝血清学检查：0阴性1阳性□ hbs-ag □hbs-ab □hbe-ag □hbe-ab □hbc-ab □肝肾功能检测：谷丙转氨酶（alt） u/l 肌酐（cr） umoi/l □甲状腺功能检测：促甲状腺激素（tsh） uiu/ml □风疹病毒 igg 阴性阳性□巨细胞病毒 igg 阴性阳性□igm 阴性阳性□弓形体 igg阴性阳性□igm 阴性阳性男□血型 abo a型 b型 ab型 o型□ rh 阳性阴性□尿液常规检查未见异常异常□梅毒螺旋体筛查阴性阳性□hiv抗体筛查阴性待复检□乙肝血清学检查： 0阴性 1阳性□ hbs-ag □hbs-ab □hbe-ag □hbe-ab □hbc-ab □肝肾功能检测：谷丙转氨酶（alt） u/l 肌酐（cr） umol/l 检查日期：年月日检验医师签名：审核医师签名篇二：免费孕前优生健康检查自查报告免费孕前优生健康检查自查报告免费孕前健康检查是国家计划生育政策由少生向优生优育转变的重要决策，我区自2012年7月被国家定为第三批开展免费孕检的单位以来，我单位注重软硬件设备优化、人员培养，为免费孕检工作提供保障,针对免费孕前优生健康检查的需要，安排业务骨干到青医附院、滨医附院针对性的进修学习，不断提高技术人员的服务能力，在局级领导的督导下，我单位技术服务人员完成了从想服务、能服务到既能服务、又会服务、主动为孕检对象提供免费优质医疗优生服务蜕变2012年区党委、政府高度重视免费孕前优生健康检查工作，将其作为深入践行科学发展观，提上高度，摆上位置，纳入政府民生工程予以重点推动，实施组织保障、实施运行、绩效监控战略，初步形成了“政府主导、部门配合、技术支撑、立足于乡镇、面向家庭”的孕前优生工作长效机制。
免费孕前优生健康检查登记表
建立档案
风险因素评估、优生咨询指导
确诊怀孕、孕期保健指导
停经后 1—2 周
妊娠结局随访
结束妊娠后 6 周内
- 11 -
附件 3
孕前优生健康检查服务流程图
计划怀孕夫妇持告知单在乡镇计生服务站领取免费检 查单知单
健康教育室
接受健康教育
接诊室
问诊、收集基本信息
女方体格检查、妇科检查
男方体格检查、男科检查
娠 结
分娩医院
分娩方式 顺产○剖腹产○
局 胎 次 1○ 2○ 胎 数
单○ 双○ 多○
新生儿性别 男○ 女○ 新生儿体重
克
畸形发生 无○ 有○
填表人：
填表日期：
免费孕前优生健康检查通知单
县
乡镇（街办）
女方姓名
年龄
男方姓名
年龄
计划妊娠/已妊娠 年 月
村（社区） 编号： 身份证号码
联系电话 注：持此通知单可在本区
包皮
睾丸
输精管
医师签名：
三、妇科 B 超 检查情况
医师签名：
四、实验室检查 女方： 血型□ 乙肝表面抗原□ 淋球菌□ 梅毒螺旋体抗体□
风疹病毒抗体□ 弓形体抗体□ 单纯疱疹病毒抗体□ 巨细胞病毒抗体□ 白带常规 血常规 尿常规
-5-
男方：血型□ 乙肝表面抗原□ 淋球菌□ 梅毒螺旋体抗体□ 风疹病毒抗体□ 弓形体抗体□ 单纯疱疹病毒抗体□ 巨细胞病毒抗体□ 血常规 尿常规
7、个人行为习惯 女方：吸烟 否□ 是□ 支/天 饮酒 否□ 是□ ml/天
压力 大□ 小□ 无□ 毒害物质接触 无□ 有□ 男方：吸烟 否□ 是□ 支/天 饮酒 否□ 是□ ml/天
压力 大□ 小□ 无□ 毒害物质接触 无□ 有□ 8、避孕措施 无□ 有□
2023孕前优生检查工作总结
2023孕前优生检查工作总结2023孕前优生检查工作总结1一、主要做法（二）加强部门协作，夯实工作保障。
县人口计生委为孕前优生健康检查工作组织实施牵头单位，负责统筹、组织、实施、协调、督查和考核评估，协调相关部门开展宣传倡导，动员引导符合策新婚育龄群众自觉参加免费孕前优生健康检查及专项资金的管理和使用等工作。
县计划生育服务站和县妇幼保健院具体承担免费孕前优生健康检查工作。
县财局负责将每年免费孕前优生健康检查费用纳入年度的财预算，加强监督管理，核准专项资金的使用，确保免费孕前优生健康检查专项资金和宣传经费落实到位。
县卫生局积极配合免费孕前优生健康检查工作，做好宣传倡导和定点服务机构业务监督和指导工作。
县局负责提供人口户籍信息，帮助确认免费孕前优生健康检查名单。
县民局配合做好免费孕前优生健康检查的宣传工作，向每对登记结婚的夫妇发放开展免费孕前优生健康检查的宣传资料。
县文广旅游新闻出版局负责开展对免费孕前优生健康检查相关策的宣传，制作播放出生缺陷、优生优育和生殖健康等方面知识的宣传节目，报道优生优育典型案例及出生缺陷干预工作动态，提高群众对优生健康检查重要意义的认识。
宣传、教育、科协、总工会、团委、妇联、残联、计生协部门开展多种形式的生殖健康、预防出生缺陷、优生优育等科普知识的宣传教育，积极配合做好实施孕前优生健康检查的宣传发动工作。
（三）制定实施意见，明确工作目标。
按照国家人口计生委、财部启动国家免费孕前优生健康检查项目试点工作的通知精神和试点工作技术服务规范的要求，我县制定了《__县开展免费孕前优生健康检查项目工作实施方案》，围绕“计划怀孕夫妇优生科学知识知晓率达85%以上，对生育病残儿夫妇再生育优生指导率达100%，计划怀孕夫妇免费孕前优生健康检查率达85%以上”的目标，坚持“策主导、部门参与、立足社区、面向家庭”的工作模式，努力降低出生缺陷发生风险，提高我县出生人口素质。
（四）开展广泛宣传，推动工作开展。
国家免费孕前优生健康检查项目-医疗信息服务系统使用手册
国家免费孕前优生健康检查项目-医疗信息服务系统使用手册感谢您选择使用国家免费孕前优生健康检查项目医疗信息服务系统。
本手册旨在帮助您了解并熟练使用该系统，以便更有效地进行孕前优生健康检查。
请仔细阅读本手册，并在有疑问时咨询我们。
系统登录与注册1.打开浏览器，输入系统网址。
2.在登录页面，输入您的用户名和密码。
3.点击登录按钮，进入系统主页面。
4.点击页面右上角的“注册”按钮。
5.填写注册信息，包括姓名、身份证号、手机号等。
6.选择所属医疗机构，并设置用户名和密码。
7.提交注册信息，等待审核。
个人信息管理修改个人信息1.点击页面左上角的“个人信息”按钮。
2.在个人信息页面，可修改您的姓名、性别、出生日期等基本信息。
3.修改完成后，点击保存按钮。
修改密码1.在个人信息页面，点击“修改密码”按钮。
2.输入原密码和新密码，确认后点击保存按钮。
孕前优生健康检查管理添加检查记录1.点击页面左侧的“孕前优生健康检查”按钮。
2.在检查记录页面，点击“添加记录”按钮。
3.填写检查项目、检查结果等信息，并上传相关附件。
4.点击保存按钮，完成检查记录的添加。
查看检查记录1.在检查记录页面，点击“查看”按钮。
2.选择要查看的记录，点击后可查看详细信息。
交流与咨询提问与咨询1.点击页面左侧的“交流与咨询”按钮。
2.在提问页面，填写问题描述和相关资料。
3.点击提交按钮，等待专业人士回复。
查看回复1.在交流与咨询页面，点击“查看回复”按钮。
2.选择要查看的问题，查看专业人士的回复。
系统设置修改机构信息1.点击页面左上角的“系统设置”按钮。
2.在系统设置页面，点击“修改机构信息”按钮。
3.填写机构名称、地址等信息，并上传机构标志。
4.点击保存按钮，完成机构信息的修改。
修改系统设置1.在系统设置页面，点击“修改系统设置”按钮。
2.修改页面主题、语言等设置。
3.点击保存按钮，完成系统设置的修改。
退出系统点击页面右上角的“退出”按钮，安全退出系统。
国家免费孕前优生健康检查19项基本服务内容
筛查贫血、血小板减少等
减少因重症贫血造成的胎儿宫内发育迟缓；减少因血小板减少造成的新生儿出血性疾病
6
尿液常规检验
√
√
筛查泌尿系统及代谢性疾患
减少生殖道感染、宫内感染、胎儿死亡和胎儿宫内发育迟缓
7
血型（包括ABO血型和Rh阳/阴性）
√
√
预防血型不合溶血
减少胎儿溶血导致的流产、死胎死产、新生儿黄疸等
8
13
病
毒
筛
查
4
项
梅毒螺旋体筛查
√
√
筛查有无梅毒感染
减少流产、死胎死产、母婴传播
14
风疹病毒IgG抗体测定
√
发现风疹病毒易感个体
减少子代先天性风疹综合症、先天性心脏病、耳聋、白内障、先天性脑积水等
15
巨细胞病毒IgM抗体和IgG抗体测定
√
筛查巨细胞病毒感染状况
减少新生儿耳聋、智力低下、视力损害、小头畸形等
降低出生缺陷发生风险
16
弓形虫IgM和IgG抗体测定
√
筛查弓形虫感染状况
减少流产、死胎、胎儿宫内发育迟缓等
17
影像1项
妇科超声常规检查
√
筛查子宫、卵巢异常
减少不孕、流产及早产等不良妊娠结局
18
风险评估和咨询指导
√
√
评估风险因素，指导落实预防措施
减少出生缺陷发生，提高人口出生素质
19
早孕和妊娠结局跟踪随访
√
了解早孕及妊娠结局相关信息，做好相关指导和服务
血清葡萄糖测定
√
糖尿病筛查
减少流产、早产、胎儿畸形等风险
9
肝功能检测（谷丙转氨酶）
√
(定)计划生育技术服务机构医疗文书管理
白银市人口和计划生育委员会关于规范和精简乡镇计划生育服务站（所）医疗文书档案的通知各县区人口计生局：为了进一步提高计划生育技术服务的信息化水平和工作质量，减少手工报表负担，提高工作效率，利用更多的时间为育龄群众提供更好的优质服务，对乡镇计划生育服务站（所）有关医疗文书档案做出如下规定，现通知如下：一、乡镇计划生育服务站（所）需建立和保留的电子及手工医疗文书档案（一）建立已婚育龄妇女电子信息档案已婚育龄妇女信息卡，信息录入准确，建档率达到100%。
（二）计划生育技术服务医疗文书（1）宫内节育器放置要填写四种表①宫内节育器放置手术知情同意书②宫内节育器放置手术记录表③宫内节育器放置生殖健康处方④宫内节育器放置手术证明，要求手术大夫本人签名留存根当年放置宫内节育器的手术记录应与更换到期宫内节育器的手术记录分开。
（2）宫内节育器取出要填写三种表①宫内节育器取出手术知情同意书②宫内节育器取出手术记录表③宫内节育器取出生殖健康处方（3）市上确定开展输卵管结扎手术的乡镇，实施输卵管结扎手术要填写五种表①输卵管结扎手术知情同意书②输卵管结扎手术记录术前记录表⑪③输卵管结扎手术记录表⑫④输卵管结扎术生殖健康教育处方⑤输卵管结扎手术证明，要求手术大夫本人签名并留存根。
结扎术后住院期间，用病例续页进行病程纪录。
（4）开展出生缺陷干预要填写三种表①自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷知情同意书②农村育龄妇女叶酸发放及随访登记表③增补叶酸预防神经管缺陷项目季度统计表（乡级表）（5）更换到期节育药具要填写三种表①宫内节育器放置种类和使用年限花名册②乡级宫内节育器及皮下埋植使用到期汇总表③年季度宫内节育器更换花名册（6）其它需要填写五种表①抢救、转诊记录登记册②节育手术并发症登记册③需要做皮下埋植避孕剂放置或取出手术的继续用原表④高压消毒登记表⑤紫外线消毒登记表（7）开展生殖保健服务要填写四种表①建立“生殖健康服务进家庭”行动健康检查档案，后附粘贴Ｂ超检查报告单、阴道分泌物化验报告单、宫颈刮片检查报告单②生殖保健咨询登记册③男性生殖保健咨询登记册④已婚育龄夫妇不孕不育档案卡（8）每季度要上报一次计划生育服务站技术服务工作情况统计表（9）“生殖健康服务进家庭”行动季报表说明：计划生育服务站（所）需建立和保留的手工医疗文书档案首页设目录或花名册①宫内节育器放置手术记录目录②宫内节育器取出手术记录目录③输卵管结扎手术记录目录④出生缺陷干预登记表目录⑤到期更换宫内节育器手术记录目录⑥“生殖健康服务进家庭”行动健康检查目录和治疗目录⑦免费孕前优生健康检查随访花名册⑧产后随访花名册⑨各种节育手术后随访花名册（宫内节育器放置术后、输卵管结扎手术后、人工流产手术后、米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠引产手术后、引产手术后随访记录等）⑩上门咨询花名册（10）计划生育避孕药具需要的文书档案①县区给乡镇的药具分配计划及出库单②药具账目③乡镇发放药具出库单（服务所长、领取人签名）④下年度避孕药具需求计划（本级和村级）⑤避孕药具购调存报表二、户内服务证要填写和保存的单据①生育保健服务证或计划生育服务证，按照《白银市计划生育乡镇技术服务填表说明或指导手册》的要求逐项规范填写，节育措施按时间顺序填写。
产前筛查及新生儿疾病筛查报表
表1：产前筛查月报表填表说明：1、产前筛查人数：（1）本月筛查总人数：本月本筛查机构完成产前筛查的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范围的人数。
（2）本年度累计筛查人数：自1月1日至今本筛查机构完成产前筛查的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范围的人数。
（3）本月应免费人数：本月本筛查机构筛查的符合免费范围的产筛人数，包括：①女方为本区（市）户籍；②女方为非青岛市户籍而男方为本区（市）户籍的产筛人数。
（4）本月免费人数：本月本筛查机构符合免费范围且已免费的产筛人数。
（5）本年度累计免费人数：自1月1日至今本筛查机构符合免费范围且已免费的产筛人数。
2、高风险人数：（1）本月总人数：本月本筛查机构产筛结果为高风险的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范围的人数。
该数据可以从产筛系统统计出来。
（2）本年度累计人数：自1月1日至今产筛结果为高风险的人数。
包括符合免费范围和不符合免费范围的总人数。
（3）本月免费人数：本月本筛查机构筛查的符合免费条件范围且产筛结果为高风险的人数。
（4）本年度累计免费人数：自1月1日至今本筛查机构筛查的符合免费田间范围且产筛结果为高风险的总人数。
3、确诊数：（1）本月总人数：本月高风险人群中被确诊为异常的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范围的人数。
该数据需产筛中心反馈。
（2）本年度累计人数：自1月1日至今高风险人群中被确诊为异常的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范围的人数。
（3）本月免费人数：本月筛查的符合免费条件范围的高风险人群中被确诊为异常的人数。
（4）本年度累计免费人数：自1月1日至今筛查的符合免费筛查范围的高风险人群中被确诊为异常的总人数。
4、低风险随访：（1）本月发现异常数：本月本筛查机构产后随访人群中产筛为低风险，其后发现为21-三体和/或18-三体和/或神经管畸形的人数。
（2）本年度累计发现异常数：自1月1日至今本筛查机构产后随访人群中产筛为低风险，其后发现为21-三体和/或18-三体和/或神经管畸形的总人数。