脑出血病例

2.保持功能位 保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复 的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15~30度。下肢膝关节略屈 曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态， 手握一布卷或圆形物。
病程记录 2015-02-20 15;36
现患者入院第5天，病情同前。查体：血压140/90mmHg， 昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解 力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm， 右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能， 双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力 正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑 膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。
病程记录 2015-02-25 12:17
患者入院第9天，病情大致同前，神志仍昏迷，GCS7分，鼻 饲，留置导尿中。血气分析示pH7.45，Pco2 45mmHg， pO2 94mmHg，Na+ 134mmol/L, K+ 4.1mmol/L， Ca2+ 1.15mmol/L, Glu 7.8mmol/L， Lac 0.6mmol/L, Hct 39%， HCO3- 31.3mmol/L。近期复查头部CT。
病程记录
病程记录 2015-02-18 15:58
患者病情同前，查体：血压130/90mmHg，昏迷，言语不能， 计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹 对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对 光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无 力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障 碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。 双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.40，Pco2 48mmHg， pO2 116mmHg，Na+ 142mmol/L, K+3.6mmol/L， Ca2+ 1.18mmol/L, Glu 7.1mmol/L， Lac 0.6mmol/L, Hct 40%， HCO3- 29.7mmol/L。
体格检查
体温：36.8 脉搏：80次/min 呼吸：20次/min 血压： 200/120mmHg 患者一般情况良好，自动体位，安静。 皮肤黏膜颜色正常，无皮疹及皮下出血，淋巴结无肿大。 头部胸部颈部均正常，无颈静脉弩张，无血管杂音。 肺部呼吸运动对称，肋间隙正常，触觉语颤正常，叩诊正常， 无胸膜摩擦音。 心脏外形正常，各种心音正常，心率80次/分，心律齐 腹部外形正常，无胃肠型及蠕动波，无压痛反跳痛，肝脾未 触及 肛门直肠生殖器脊柱四肢均正常
诊疗计划
1.检查计划：完善血化验，心电，超声及影像学检查。
2.治疗计划：控制血压，调脂，神经营养为主。病情危重， 告知家属
病程记录
患者以“头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时” 为主诉入院。该患病历特点如下
1.老年女性。
2.动态起病，病程短。
3.该患者缘于今日早晨4时30分突然出现头痛，伴有四肢活 动不能，言语不清，大小便失禁，家属紧急呼叫120急救车， 当即将病人送到我院门诊，急行头部CT检查考虑脑干出血， 给予药物静点(具体甘露醇)，肌胺肽苷后症状不见缓解，随 后伴有恶心，呕吐，考虑患者病情危重，急送到我科NICU病 房抢救治疗。病程中神志不清，不能进食，昏迷之中，小便 导尿。
4.既往高血压病史10年，宫颈癌手术史5年，下肢淋巴性水 肿三年否认、糖尿病病史，否认肝炎、结核、头部外伤、手 术，否认食物、药物过敏史。
综上所述
1.定位诊断：神志不清，双侧babinsk征阳性定位于皮质脑 干束。
2.定性诊断：老年女性，动态起病，以头痛，言语不清，四 肢活动不能，神志不清11小时为主诉入院，查体见双侧鼻 唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四 肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双 侧病理反射征阳性，头部CT示脑干高密度影，故脑出血诊 断明确。鉴别诊断（1）脑梗死：多静态起病，有高血压等 脑血管病危险因素，有明确神经功能缺失，头部CT多见低 密度影，本病人头部CT可见高密度影，故不支持，可排除。 （2）蛛网膜下腔出血：多急性起病，以头痛，恶心。呕吐 为主因入院，查体可见项强，但头部CT可见出血在蛛网膜 下腔，与本病人不符，可以排除。
6.辅助检查：自带头部CT（2015年2月16日）示：脑干区高 密度影。出血量4.5ml。
医生查房记录
2015年2月17日今日吴光主任医师查房 查体：血压150/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆 力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳 孔不等大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝， 双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下 坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对 称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣 音。辅助检查：自带头部CT（2015年2月16日）示：脑干区 高密度影。出血量4.5ml。
神经系统检查
意识状态浅昏迷，定向力丧失，语言无，颅神经查不清
运动系统检查
肌容积正常 ，肌张力正常，肌力查不清
感觉系统检查
查不清
辅助检查
头部CT：脑干区高密度影，出血量4.5ml 血液化验未见明显异常 胸片及腹部B超检查正常
专科情况
查体：血压200/120mmHg，昏迷言语不能，计算力，记忆 力，定向力判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔 不等大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，双 侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上台无力，悬雍垂下坠， 四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称， 双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。
护理病历汇报
姚志凤
病人一般资料
姓名：张桂珍 性别：女 民族：汉 年龄：64岁 职业：退休人员 住址：延吉市 入院日期：2015年2月216日 入院诊断：脑出血
病史
主诉 头痛 言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时
现病史 该患源于今日早晨4时30分突然出现头痛，伴有四肢活动不
能，言语不清，大小便失禁，家属紧急呼叫120急救车，当 即将病人送到我院门诊，行头部CT检查，考虑脑干出血，给 予药物（甘露醇）静点，肌胺肽苷后症状不见缓解，随后伴 有恶心，呕吐，考虑患者病情危重，急送到我科NICU病房抢 救治疗，病程中神志不清，不能进食，昏迷之中，导尿
病程记录 2015-02-23 13:51
患者入院第8天，神智仍昏迷，GCS7分，鼻饲，留置导尿中， 查体：血压160/100mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记 忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧 瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝， 双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下 坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对 称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣 音 。 血 气 分 析 示 pH7.47 ， Pco2 43mmHg ， pO2 110mmHg ， Na+ 136mmol/L, K+3.7mmol/L ， Ca2+ 1.14mmol/L, Glu 7.6mmol/L， Lac 0.4mmol/L, Hct 37%， HCO3- 31.3mmol/L。继续予脱水，防治脑疝，病情重，继 续观察。
3.辅助检查：自带头部CT(2015年2月16日)示：脑干区高密 度影。出血量4.5ml。
病程记录 2015-02-19 19;24
现患者入院第4天，病情同前。查体：血压159/101mmHg， 昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解 力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm， 右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能， 双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力 正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑 膜 刺 激 征 阴 性 。 双 肺 布 满 痰 鸣 音 。 血 气 分 析 示 pH7.48 ， Pco2 39mmHg ， pO2 61mmHg ， Na+ 136mmol/L, K+3.6mmol/L， Ca2+ 1.18mmol/L, Glu 7.5mmol/L， Lac 1.2mmol/L, Hct 40%， HCO3- 29.0mmol/L。
既往史 既往高血压病史10年，宫颈癌手术史5年，下肢淋巴水肿6
年否认，糖尿病病史，否认肝炎及肺结核，头部外伤,手术
过敏史 否认食物，药物过敏史
个人资料
个人史 出生延吉市，无外地久居史，无灾虫病史，无地方病或传
染病流行区居住史，无毒物粉尘及放射性物质接触史否认冶 游史。
生活规律，无吸烟饮酒史。
婚姻史：已婚 育有一子一女，健康 家族史:否认家族性遗传病病史
病程记录 2015-02-22 10:53
现患者入院第7天，病情无明显变化。查体：血压 170/100mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向 力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大 同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇 沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢 肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧 病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气 分析示pH7.46，Pco2 43mmHg， pO2 102mmHg，Na+ 136mmol/L, K+ 3.6mmol/L ， Ca2+ 1.13mmol/L, Glu 8.3mmol/L ， Lac 0.5mmol/L, Hct 40% ， 30.6mmol/L。病情仍较重，密切观察。
护理问题
1.躯体移动障碍：与偏瘫有关 2.感觉与运动功能障碍：与偏瘫有关 3.语言沟通障碍 4.ADL生活自理能力下降：与偏瘫有关 5.焦虑：担心疾病预 6.知识缺乏：缺乏脑出血相关知识 7.潜在并发症：压疮，泌尿系感染，深静脉血栓形成的可能， 关节肌肉萎缩等