护理记录单书写要求及内容
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
护理记录单书写内容
护理记录单书写内容护理记录单是医护人员在执行护理工作时，记录患者情况、护理措施及效果的一种重要文书。
以下是护理记录单的书写内容。
1. 患者基本信息护理记录单顶部应填写患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、主治医师等。
这些信息可以帮助医护人员快速了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加精准的护理服务。
2. 护理记录护理记录是护理记录单的核心部分，包括患者的生命体征、病情变化、护理措施及效果等。
护理记录应按时间顺序进行，如早、中、晚、夜四个时段，记录每个时段的情况。
护理记录应详细、准确地描述患者的病情，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、疼痛程度、饮食情况、排泄情况等。
3. 护理措施护理记录单应记录护理措施，包括药物治疗、护理操作、康复护理等。
护理措施应按时间和名称进行记录，并在记录单上签名。
护理措施的记录应准确、详细、规范，避免模糊不清或遗漏。
4. 护理效果护理记录单应记录护理效果，包括患者的病情变化、护理效果评估和护理建议等。
护理效果的记录应具体、客观、真实反映患者的病情变化和护理效果，为医生提供参考依据。
5. 注意事项护理记录单应记录护理过程中需要注意的事项，包括患者特殊情况、护理操作注意事项、药物不良反应等。
注意事项的记录应准确、完整、详细，为医生和其他护理人员提供参考依据。
6. 签名护理记录单应由执行护理工作的医护人员进行签名。
签名应包括签名人姓名、职务和签名时间。
签名是护理记录单的重要组成部分，可以反映护理人员的责任心和专业水平。
在书写护理记录单时，应注意以下几点：1. 书写规范，字迹工整，不得使用涂改液或修正液。
2. 记录内容应准确、完整、详细。
3. 记录时间应按照时间顺序进行，避免遗漏或重复。
4. 不得涉及患者隐私信息，如姓名、住址、电话等。
5. 护理记录应及时、准确、真实反映患者的病情和护理情况。
6. 护理记录单应妥善保管，不得随意丢弃或遗失。
护理记录单是医护人员执行护理工作的一种重要文书，书写内容应详细、准确、规范，反映患者的病情和护理情况，为医生提供参考依据，为患者提供更加精准的护理服务。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求1）思维模式以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理评估，确定护理问题，实施治疗护理措施，评价效果。
护理程序是一种系统的分析问题、解决问题的过程，以发现、预防和解决存在和潜在的健康问题。
护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载。
护理记录要体现护理程序的应用，记录评估的问题（患者的病情变化、心理反应等）、计划与实施（处理措施），以及效果评价（处理后的结果）。
护士执业和护理记录要符合法律法规。
要有证据意识，文字记录是重要的书证。
2）护理记录的主要内容主要内容包括患者的客观病情、实施的处理措施和效果评价。
①患者的客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家嘱的要求，其他重要检测数据。
如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不必加双引号。
②护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。
③效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。
3）如何确定书写何种记录单①一般患者护理记录单：指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
②危重患者护理记录单：指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。
③如何转换护理记录单：当危重患者病情稳定或医嘱更改护理级别后，在病情记录栏内注明更改的护理级别，注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况。
如需再次使用，可在上次记录后划一红线，继续记录。
同样，若一般患者护理记录单转危重护理记录单应在记录末注明转用“危重患者护理记录单”并签名。
如需再次使用，可在上次记录后划一红线，继续记录。
④记录单的形式：如表格式等各医院自行选择。
4）护理记录的书写频率①根据医嘱和病情决定记录频率。
②病情稳定的患者一般每周记录1-2次。
护理记录单书写要求总结
精选文档护理记录单书写要求总结1、一般要求：①页面洁净，字体工整，表述正确，语句通畅，要点突出，涂改切合要求，无错别字，签全名。
②记录客观、真切、正确、完好、使用医学术语，表现专科特色，切合护理惯例要求。
③危大病人要正确记录每一单位时间内的病情动向变化，时间详细到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处分举措和成效，以及特别检查、治疗，护理举措等。
④护理级别书写次数要求记录一级护理病人 1~2 记录一次二级护理病人 3~4 记录一次三级护理病人 5~6 录一次如遇病情变化或有特别检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征⑤初次护理记录应与当班达成，出院时有小结。
2、一般患者护理记录单，新住院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处理状况、护理级别、饮食。
3 、危大病人要正确记录每一单位时间内的病情动向变化，时间详细到分钟，记录内容包含：病人主诉、症状、体征、处分举措和成效，以及特别检查、治疗，护理举措等。
4、此外：特别检查（与疾病诊疗有直接帮助的）要记录，比如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××， CT 示××。
5、护理举措及成效评论：原则上是有护理举措就得有成效评论。
护理举措就是护士依照护理惯例要求，为病人采纳的有助于减少病人难过，帮助疾病恢复的一种有效的举措。
比如：（1 ）准时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。
（2 ）半坐卧位有益于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3 ）发绀后，呼吸衰竭、气胸；（4）头高位有益于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30 °。
（5）平卧位，合用于昏倒病人，头倾向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高 30~40 °等。
（7）发热病人物理降温均属于护理举措。
护理记录单书写要求及详细内容
护理记录单书写要求及详细内容护理记录单是医疗护理工作中非常重要的一部分，准确、清晰地书写护理记录可以提供关键的医疗信息和沟通交流的工具。
为了确保护理记录单的质量和完整性，以下是一些书写要求和详细内容的指导：书写要求：1. 书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。
书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。
2. 使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。
使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。
3. 准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。
准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。
4. 填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。
填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。
5. 日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。
日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。
6. 签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。
签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。
详细内容：护理记录单应该包含以下重要的详细内容：1. 患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。
护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。
3. 护理观察和评估：记录护士对患者的观察和评估结果，包括患者的生命体征、疼痛评估、感觉觉察、皮肤情况等。
护理记录单书写内容及要求【范本模板】
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容:眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求：（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。
（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
(6）新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录.（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结.(9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单"；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名）。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：（1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
护理记录单书写范文
护理记录单书写范文
护理记录单不仅能够为患者提供全面、按时按照规范的护理，而且也能够为护理人员提供一个客观的衡量护理效果的指标。
护理记录单是护理人员科学有效地实施护理活动，了解病人状态，观察病情变化，记录护理活动，判断护理效果及护理质量的重要依据。
二、护理记录单的书写要求
1、记录内容应客观真实，记录的时间和日期要准确，应有足够的文字说明。
2、护理记录单的书写应有规范，句式正确，表达清楚，内容要求和病人的实际情况相一致，不能有缺少、曲解和曲解的地方。
3、每次护理记录单必须有日期，时间，记录人员签字等，以便对记录内容进行核查。
三、护理记录单的书写范文
（1）护理日期：2020年6月20日
护理时间：上午9点
护理人员：李护士
病人：张某某
护理记录：张某某护士进行正常护理，血压120/80mmHg，心率84次/分，呼吸14次/分，体温36.2℃，未见异常；宣教相关知识，并让病人及家属强调注意：及时服药、保持安静休息、每日进行适当的活动、注意饮食卫生。
（2）护理日期：2020年6月21日
护理时间：上午9点
护理人员：李护士
病人：张某某
护理记录：张某某护士进行正常护理，血压130/90mmHg，心率100次/分，呼吸18次/分，体温37.2℃；宣教相关知识，让病人和
家属遵医嘱，定期复查，及时服药，注意饮食卫生；护理人员及时记录体温、血压及心率等生理参数，并及时给予病人护理。
四、总结
护理记录的书写是护理工作的重要组成部分，是对护理工作质量、护理效果的评估和检查的重要依据。
正确书写护理记录单，不仅有利于科学有效地实施护理活动，而且也有助于全面有效地管理护理工作，保证护理质量。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录单的书写是非常重要的，以下是书写方法及具体要求：1.所有住院病人都需要建立护理记录单，根据病情不同，分为危重和一般两种记录单。
危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单，二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
若病情变化或手术需要改变护理级别，应在记录单上注明并改用相应的记录单。
2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
3.时间的书写应当准确无误，不能提前或拖后，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
5.统一使用黑色签字笔，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7.记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。
2.所有接受外科手术的患者在手术结束后、回到病房后的30分钟、1小时、2小时以及术后24小时内，每隔一定时间（例如，手术结束时间为15:00，则需要在15:00、15:30、16:00和17:00测量患者的脉搏、呼吸和血压，并记录下来。
二级护理人员需要在患者的生命体征稳定后，改为每4小时测量一次，并记录至术后24小时后转为一般患者护理记录单。
护理记录书写要求
涂等方法掩盖或去除原来的字迹.每页版面修改次数不超过三处,
否则由原来笔迹者及时重抄.
7.同类记录单页码排序.
8.对搬床的患者,须在护理记录单上注明搬床日期及时间.床号并
签名.
9.所有搬床的护理记录单应在换页后才开始更正新床号.
10.危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写.
1.首次护理记录内容包括:入院原因;入院诊断;入院时间;入院评估
护理记录书写要求及评分标准
检查 项目
一 、 体 温 单
分值
标准要求
检查方法
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑钢笔填写。
抽查5份病历，一处不
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，卷面整洁。
符合要求扣0.1分，涂
2.在体温单40-420C之间相应时间栏内用红钢笔纵行空一小格填 改扣0.2分
写入院、手术、分娩、转科（由转入的科室填写）、出院、临 书 写 床死亡、急诊手术入院等字样及其时间。破折号占一小格。
一 (生命体征.神志.营养状况.皮肤黏膜.活动形态.排泄情况);主要护
般 患
理措施.
者 2.住院期间观察记录内容包括:住院期间对病人客观存在的问题所
采取的护理措施以及处理后的效果;健康教育指导应写具体;一般
3
检查方法 记录与实际病人核对,不 相符扣1分
抽查5份护理记录单,其 中1份为危重记录,无危 重抽一级护理病人护理 记录,一处不符合要求扣 0.1分,涂改扣0.2分
按专科护理常规及医嘱处理.
⑤画错体温时应重画.
⑥高热采取降温措施,一般30分钟后测体温,用红圈表示,画在同一 有措施无记录一次扣1
时间纵格内,用红虚线(下降)或红实线(上升)与降温前的温度相连, 分
护理记录单书写要求和内容
护理记录单书写要求和内容护理记录单是医疗机构中记录患者护理过程和护理效果的重要文书。
为确保护理记录的准确性和规范性，以下是护理记录单的书写要求和内容。
书写要求1. 清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。
如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。
清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。
如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。
2. 准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。
要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。
准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。
要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。
3. 规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。
不得使用个人的私人缩写或符号。
规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。
不得使用个人的私人缩写或符号。
4. 时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。
在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。
时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。
在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。
内容要点护理记录单的内容应包括以下要点：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。
患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。
2. 护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。
护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。
3. 护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。
护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。
护理记录单书写规范
记录患者接受的治疗和护理措施，如药物治 疗、雾化吸入、心肺复苏等。
特殊情况记录要求
危重患者
对于危重患者，应随时记录患者 的生命体征和病情变化，以及采 取的抢救措施和治疗方案。
特殊检查与治疗
对于特殊检查和治疗，如手术、 介入治疗、放疗等，应详细记录 患者的病情、手术过程、治疗效 果等信息。
力和自信心。
定期评估效果
为确保康复训练效果，应定期对 患者进行评估，包括身体状况、
运动能力、生活质量等方面。
心理护理与沟通技巧
建立信任关系
为确保心理护理效果，应首先建立良好的信任关 系，尊重患者的感受和需求。
倾听与理解
在沟通过程中，应认真倾听患者的想法和感受， 理解其需求和困难。
提供支持和鼓励
为提高患者的自信心和积极性，应提供支持和鼓 励，帮助其克服困难和挑战。
为提高患者的参与度和兴趣，应采 用多样化的教育形式，如讲座、互 动讨论、演示等。
强调重点
在健康教育过程中，应突出重点， 强调患者的参与和自我管理能力的 提升。
康复训练指导与效果评估
制定康复计划
根据患者的病情和需求，制定个 性化的康复计划，包括训练内容
、强度、频率等。
逐步增加难度
在康复训练过程中，应逐步增加 训练难度，以提高患者的适应能
内容
包括患者病情、护理措施 、效果评价、医嘱执行情 况等
其他
根据需要可增加其他相关 内容，如患者心理状态、 健康宣教等
02
病情观察与记录
病情观察方法
视诊
通过观察患者的体态、神志、 表情等外部体征，了解患者的
精神状态和病情变化。
触诊
通过触摸患者的皮肤、脉搏、 呼吸等生理体征，感知患者的 体温、心率等变化。
护理记录单书写要求
护理记录书写要求
一、一级护理病人，二级护理病情发生变化的病人要书写护理记录。
二、护理记录内容客观、准确、完整，填写规范。
在每项记录字、行之间不得留有空格，书写过程中出现错字，在错字上划双线后再进行更正，不得使用粘、贴、刮、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、记录频次：
1、病情平稳病人常规4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录病情一次。
测量时间定在08：00、12：00、16：00、20：00、00：00。
2、病情危重病人，每2小时测量脉搏、呼吸、血压一次（有医嘱时按医嘱执行），体温4小时测量1次。
3、病人病情发生变化时，随时记录。
四、出入量统计：
1、入量：包括药物、输液、输血量，饮食、饮水量等。
2、出量：包括患者的排泄、呕吐、引流、痰量等。
3、医嘱要求“记录出入量”的病人，每日19：00时“小结12（07：00时——19：00时）小时出入量”，次日07:00时“总结24小时（07：00——次日07：00时）出入量”，并记录在体温单相应的栏内。
入院当日不足12、24小时的，出入量统计实据小时数（从入院到小结、总结时的小时数，如：小结8小时出入量、总结20小时出入量）。
4、无“记录出入量”的医嘱时，只小结12小时、总结24小时的输液量和尿量，并记录在体温单相应的栏内，单位为ml。
五、一级护理病人，体温单上每日至少记录血压一次。
护理记录单书写指南
护理记录单书写指南护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录内容包括：1.（1）患者病情变化及其处理2.（2）护理措施执行情况3.（3）医嘱执行情况4.（4）效果观察护理记录单分为文字式表格式各医院或专科可根据情况予以选用（一）护理记录书写内容1，首次护理记录单5.首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。
6.患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。
7.由责任护士在本班时间内完成。
8.责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。
首次护理记录单内容包括：个人资料护理评估住院告知护理重点其它病程护理记录9.病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。
10.由责任护士书写病程护理记录主要内容包括11.病情观察和评估12.护理措施13.效果评价护理措施可以分类为14.技术性护理措施15.生活照顾性护理措施16.心理护理措施17.健康教育措施18.向患者交代的有关注意事项19.健康教育执行情况20.患者或家属对护理工作的要求等查房、会诊护理记录21.护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。
（四）手术护理记录（1）术前护理记录：24.重点记录对病情的观察25.术前准备与核对情况26.术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况27.术前用药和特殊病情变化等（2）术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间麻醉清醒状态生命体征伤口情况术后体位引流情况术后医嘱执行情况继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导患者情绪变化和对护理的需求（五）其它各种特殊情况的护理记录28.专科记录（转入与转出）29.抢救记录30.特殊检查31.治疗、用药前后记录32.死亡记录出院护理记录33.包括出院小结和出院指导内容包括34.入院日期35.手术日期36.出院日期37.当前患者的健康状况和出院指导等护理记录书写要求38.护理记录的书写时间。
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中医护理常规技术操作规程中医护理文件书写规范—— 1.护理文件书写要求
1.5 护理记录单书写要求及内容
护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。
护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。
1.5.1 危重患者护理记录单
危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应具体到分钟（危重护理记录单格式见附表5）。
1.5.1.1眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期（年-月-日）页码等项目。
1.5.1.2出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。
总结的出入量用红笔在文字下双线标识。
1.5.1.3生命体征记录时间应具体到分钟。
常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。
1.5.1.4病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。
手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。
1.5.1.5记录频次原则上随病情变化及时记录。
日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次。
1.5.2 一般患者护理记录单
一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等（一般患者护理记录单见附表6）。
1.5.
2.1眉栏同危重患者护理记录。
1.5.
2.2记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。
1.5.
2.3记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般患者3～5天记录1次，术后患者连续记录3天。
1.5.3 手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。
用蓝黑笔填写（手术护理记录单见附表7）。
1.5.3.1记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。
1.5.3.2手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴于手术护理记录单的背面。
1.5.3.3物品应及时清点，逐项准确填写。
1.5.3.4手术中需交接班时，对所用器械、敷料、手术情况，由巡回护士如实记录。
1.5.3.5手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告之医师，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下一步操作。
1.5.3.6“其他”栏内记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况。
1.5.3.7器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。
1.5.3.8手术护理记录单及时放于病历内保存。