徒手置入鼻肠管术

推荐幽门后喂养（C级）
肠内营养耐受性评分表
评价内容
0分
1分
2分
腹 痛分级 ：（ NRS分 无痛(0 分)
轻度疼痛(1～3分)：
级法) [1]
可忍受疼痛，能正
常生活和睡眠
评价计分标准
得分
3分
5分
8分
中度疼痛(4～6分)：适 重度疼痛(7～9 分)：不 极度疼痛(10分)：严重影
当影响睡眠，不能忍受，能忍受，影响睡眠，需 响睡眠，尚伴有其他症
肠内营养的通路
• 鼻胃管 • 经皮内镜下胃造口：PEG • 经皮内镜下空肠造口：PEJ • 手术放置胃造瘘、空肠造瘘 • 幽门后置管（鼻肠管）
有创、长期
• 持续胃潴留，建议使用幽门后喂养及促胃动力剂
• 《ESICM—EEN2016》欧洲危重监护学会危重症患者早期 肠内营养指南
幽门后置管方法
方法 内镜下置管 X线下置管 超声引导 磁导航 徒手盲插
• 胃充盈使幽门打开，上浮气体进一步调整 导管位置
步骤七：置入肠内
• 松开导丝，食指顶住轻轻顶住导丝
• 沿胃小弯逐渐步向幽门，缓慢置入肠管
• 随吸气动作缓慢送管，旋转置入，每次进 1-2cm
步骤八：
• 听诊法：听气过水声最强音
上腹中部 —胃 右上腹- 幽门、十二指肠
• 吸引术：测消化液PH值
左下腹——十二指肠远段或 空肠上段
前用20ml温水冲管即可
堵管处理
• 1、处理堵管的最佳时期为刚开始出现阻力 的时候
• 注入5%碳酸氢钠（可乐）10ml，封管半小 时，反复抽吸、冲洗（可加入两片多酶片， 溶解过滤后注入管内）
• 堵管时不宜用导丝疏通，以免导丝卡在管 内无法撤出
• 如使用接近三个月，建议更换新管
谢谢聆听！
特点 医生操作、耗时、增加成本、患者舒适度差 医生操作、耗时、不可以在床边、患者长时间接触X线 医护、未普及 方便、便携、可视 医护、省力、安全、操作侵袭性系哦啊啊、经济、无需其他 设备协助等
幽门后置管适应症及禁忌症
适应症
禁忌症
SAP患者
上消化道出血
误吸风险增高的病人
幽门水肿/梗阻
胃肠动力紊乱
麻痹性或机械性肠梗阻
Fra Baidu bibliotek
步骤十：腹部X线确定
腹部平片：金标准
管道护理
• 四度： • 高度、速度、浓度、温度 • 三冲洗： • 喂药前后 • 喂流质前后 • 定时Q4h脉冲式冲洗
预防堵管
• 输注不同药液/营养液前后均应注意冲管 • 可使用小容量注射器（5/10ml）呈脉冲式
冲管，可有效冲洗管壁的营养液及药液 • 喂养完毕后用5%碳酸氢钠10ml封管，喂养
颜色：金黄色，PH>7在肠腔
• 真空试验：回抽量<10ml
•
• 导丝回抽试验：感导管回弹阻力，判断是 否盘曲
以上方法均不可作为单一判断标准，应多种方法联合应用，减低误判 率
步骤九：固定
• 鼻部采用蝶翼法 • 管路采用高举平台法固定于下颌角上方，
避免管路压迫皮肤 • 管路贴标签注明导管长度及置管日期
• 五个指南推荐EEN
•
加拿大指南
• ACCEPT指南（加拿大） • 澳大利亚及新西兰指南 • 欧洲（ESPEN）指南 • 美国（ASPEN and SCCM）指南
24-48h内早期肠内营养
肠内营养的益处
• 肠内营养：是经胃肠道，提供代谢需要的营养物质及其他各种营
养素的营养支持方式
• 优点 ① 利于维持人体的正常生理，防止倡导粘膜萎缩 ② 保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位 ③ 维持肠道功能及结构的完整性
建议成年重症患者使用早期肠内营养，而不是 早期肠外营养和延迟肠内营养《ESICM-EEN指南》
支持EEN临床证据
1.降低死亡率 2、降低机械通气时间
EN启动（SCCM＆ASPEN）
① 不能自主进食、血流动力学稳定，肠内营养无禁 忌，24-48h内开始启动EN
② EN起始速度为（10-20ml/h），监测腹部/胃肠道 症状，不耐受或新发症状者不应增加EN，如疼痛、 腹胀或腹内压增高
记 • 以此为起点再50cm处为第二标记
步骤四：留置肠管至胃内
• 鼻肠管缓慢插入至第一标记（胃内） • 推送至第一标记，勿过深，防止管头折返。
步骤五：右侧卧位
• 给予患者右侧卧位（45°） • 右侧卧位45°角，使肠管靠重力下垂
步骤六：注入空气
• 胃内注入气体10ml/kg，注气因人而异，最 多不应超过500ml
③ 一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN ④ 存在休克的患者或者使用大剂量升压药物时暂停
EN，病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再 次启动EN ⑤ 上消化道出血、胃液500ml/6h、肠缺血、肠梗阻， 建议DEN
不耐受综合征（FI）
• FI观察 A. EN喂养量：每日热量摄取<750kcal或者
如何提高肠内营养耐受？
3、采取低误吸风险措施：
• 床头抬高30-45°（C级） • 持续输注EN（D级） • 避免使用损害胃动力药物（C级） • 使用促进胃动力药物（胃复安及红霉素）
如何提高肠内营养耐受？
4、优化输注技术：
• GRV>1000ml/d • 危重病人 • 喂养不耐受 • 高误吸风险
• 胃潴留<500ml，无其他不耐受表现（B级 • 诊疗前后，尽量缩短禁食时间 • 禁食可能会加重肠麻痹
如何提高肠内营养耐受？
2、采取循序渐进喂养方案：
• 浓度：不宜过高（开始可以用水） • 速度：不宜过快（10-20ml/h） • 温度：不宜过高（37-40℃） • 量：不宜过大（起始200-400ml/d）
Hg
15 mm Hg
mm Hg
mm Hg
Ⅰ级：无恶心干呕 Ⅱ级：轻微恶心， 腹部不适，但无呕 吐
Ⅲ级：恶心明显，但无 内容物吐出
腹泻分级：[5]
大便正常,每日大 轻度腹泻, 4～5次，
便1～3次
大便可见轻微湿软
中度腹泻, 6～7次，大 便较湿且不成形，并且 有轻度的肛周着色
肠鸣音 误吸
正常：4-5次/min
需用止痛药
用麻醉止痛剂
状或被动体位
腹胀分级：[2]
无腹胀
轻度：患者诉腹胀， 但能忍受，无明显 阳性腹部体征
中度：患者诉腹胀感到 明显不适，且腹围增大， 腹部隆起
重度：患者诉腹胀且不 能忍受常伴呕吐及呼吸 困难,腹部明显隆起
腹内压：[3] 恶心、呕吐：[4]
腹 内 压 0 ～ 12mm IAHⅠ级：IAP 12～ IAH Ⅱ 级 ： IAP16 ～ 20 IAH Ⅲ级：IAP 21～25
EEN的重要性及徒手鼻肠管放置方 法
南方医科大学珠江医院 ICU 罗霞娟
主要内容
• EEN益处及喂养原则 • 发生FI的观察与处理 • 空肠管在危重患者喂养中的应用 • 置管的方法及要点 • 置管后的维护及护理
EEN（早期肠内营养）概述
• 2017EISCM（欧洲危重症医学会）指南将定义 为患者住院后48h内启动的肠内营养
• 4、非特殊需要患者置管不宜过深(130cm以 上)，易引起堵管、腹泻、增加置管难度
床边（盲插）置管流程
评估患 者及环
境
准备用 物及浸 泡肠管
测量导 管长度
留置管 路至胃
内
右侧卧 位
注入空 气
留置管 路至肠
内
听诊确 定位置
固定
腹部X 线确定
步骤一：评估患者
• 解释
• 插管前禁食4h • 缺乏胃动力： • 胃复安：10mg，置管前10-15min肌注或静注 • 乳糖酸红霉素：250mg静脉滴注 • 12小时未达到位置，重复应用
肠鸣音小于4次 /min 或 大 于 5 次
/min
无
肠鸣音亢进，大于10次 /min 或 肠鸣音消 失，1 次/3-5minn
IAH Ⅳ级：IAP > 25 mm Hg Ⅳ级：严重呕吐，有胃 液等内容物吐出，必须 用药物予以控制
重度腹泻, > 7次，水样 便,并伴有重度肛周着色
误吸
• 1．( 0 分- 6 分)继续肠内营养 2．( 7 分- 12 分)继续肠内营养减慢速 度 3．( ≥13 分)停止肠内营养 4．一 票否决肠内营养:任意两项得分≥8分
80%的目标能量供给不能由EN实现 B. 胃潴留：平均GRV>250ml;24hGRV>1000ml C. 消化道症状：呕吐/反流、腹泻、腹胀、
肠梗阻等
如何提高肠内营养耐受？
1、避 免不适 当终止
EN
2、采 取循序
渐进喂
养方案
3、采 取低误
吸风险
措施
4、优 化输注
技术
如何提高肠内营养耐受？
1、避免不恰当终止EN：
脑损伤/胃瘫
应激状态、休克
吞咽功能障碍
肠穿孔、肠坏死严重、肠胃手术病史
导管型号
颜色
代码
蓝色 20-9432 咖啡色 20-9551
粉色 20-9368
黄色 20-9226
规格 FR
12 10 8 6
导管
外径mm 4.0 3.3 3.0
内径mm 3.0 2.3 2.0
长度cm 109 140 91
管腔容积 适用对象 ml
7.7
身高
<163cm
5.8
身高
>163cm
2.9
2-14岁
2.0
1.5
56
1.9
2岁以下
置管深度
• 1、正常成人：胃部：45-55cm,幽门：6575cm,十二指肠：85-100cm，空肠：>100cm
• 2、一般重症患者：十二指肠水平部以上， 105-120cm
• 3、胰腺炎、呕吐、易反流患者：空肠： 110-120cm
• 陈纯波：中国实用内科杂志、2009/29（Ⅰ）:39-41
步骤二：物品准备
• 胃肠营养管、手套、听诊器 • 20ml、5ml注射器、治疗碗 • 治疗巾、纱布 • PH试纸、胶布 • 浸泡肠管（水活性润滑剂附着 • 在尖端和管腔）
步骤三：测量管道长度及卧位
• 半卧位或仰卧头高30° • 耳垂到鼻尖再到胸骨剑突的距离为第一标