人民调解协议书范本

编号：坝调2011第号

人民调解协议书

申请人：

被申请人：

本案当事人自愿将纠纷申请调解委员会调解，经审查，本案符合人民调解委员会受理条件；在人民调解员主持调解下，达成本协议。

基本案情：

协议内容：

履行协议的方式：

履行协议的地点：

履行协议的期限：

本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。

本协议一式份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。

当事人（签字或盖章）

调解员（签字）人民调解委员会（盖章）

签订日期年月日