有见证取样和有送检见证人备案书
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附件一
有见证取样和有送检见证人备案书
_________________________________________________ 质量监督站：
_________________________________________________ 试验室：
我单位决定，由 _________________________________________________ 同志担任 _______________________________________________________________ 工程有见证取样和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。
建设单位名称（盖章）：年月日
监理单位名称（盖章）：年月日
施工项目负责人签字: