混凝土配合比设计委托单.docx
委托单
混凝土配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日砂浆配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日混凝土（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂浆（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日混凝土试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日砂浆试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日RTS/C水泥水泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂子试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日碎（卵）石试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年 B 月日焊接接头试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期： B 年月日收件人：接收日期： B 年月日钢材焊接试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日回填土（砂）试验委托单NO：见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________砖试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日外加剂试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗渗试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗冻试验委托单NO:见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青胶结材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日防水卷材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日粉煤灰试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日耐酸胶泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日灌浆料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋机械连接件试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日钢材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砌块试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日。
C25混凝土 配合比委托单
在监理工程师的监督下，配料随机抽样,全部取自施工现场。
标号使用部位
M7.5混合砂浆主体9.15米以上
送样人签字：
见证人签字：
委托单位：（盖章）
日期：2013年7月29日
标号使用部位
C25主体柱、梁、板、梯
送样人签字：
见证人签字：
委托单位：（盖章）
日期：2013年7月29日
砂浆配合年保障性住房6＃楼
工程地点
阿右旗巴丹吉林镇
委托单位
甘肃省第九建筑工程公司
工程部位
基础、主体
砂子产地
阿右旗情鑫砂厂
石子产地
/
水泥
金昌水泥（集团）有限责任公司“丝路”牌P.C32.5水泥
C25混凝土配合比委托单
工程名称
阿右旗2012年保障性住房6＃楼
工程地点
阿右旗巴丹吉林镇
委托单位
甘肃省第九建筑工程公司
工程部位
主体
砂子产地
阿右旗情鑫砂厂
石子产地
东大山石料厂
水泥
金昌水泥（集团）有限责任公司“丝路”牌P.C32.5水泥
委托试验内容及有关事项
在监理工程师的监督下，配料随机抽样,全部取自施工现场。
检测表格模板：委托单(级配碎石配合比)
委托编号 ：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人（签字）
见证人编号
送样人（签字）
样品来源
委托日期
联系xx
检验编号
碎石1
碎石2
碎石3
碎石4
石屑
使用部位
品种：
规格：
产地：
品种：
规格：
产地：
品种：
规格：
产地：
品种：
规格：
产地：
品种：
规格：产地：检来自项目第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
1.配合比设计□2.其他:
检测依据
CJJ 1-2008□JTG/T F20-2015□
其他:
备注
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
6-混凝土(砂浆)配合比设计委托单
□领取
□邮寄 □送交
检测费用付ຫໍສະໝຸດ 方式□现金□转帐委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
建筑工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
设计单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
检测项目
□ 混凝土配合比
□水泥砂浆配合比
□混合砂浆配合比
试验依据 及判定依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □JTG F30-2014《公路水泥混凝土路面施工技术细则》 □GB/T50080-2002《普通混凝土试验方法》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》□JC890-2017《蒸压加气混凝土用砌筑砂浆与抹面砂浆》
原材料
样品编号
生产厂名或产地
品种/分类
强度等级/规格
水泥
砂
石
外加剂
掺合料 水
构件情况 序号
混凝土配合比设计委托单
混凝土配合比设计委托单委托方：单位名称：委托日期：被委托方：单位名称：工作地点：一、工作内容及要求根据委托方的要求，被委托方负责进行混凝土配合比设计工作，具体内容如下：1.根据工程项目的要求、材料性能参数及施工技术要求等，设计合理的混凝土配合比方案，并提供书面报告。
2.配合比设计应符合相关国家标准及规范的要求，确保混凝土的强度、耐久性、可塑性等性能满足项目施工要求。
3.在设计过程中，被委托方应充分考虑材料的供应情况、施工工艺条件等实际因素，确保配合比方案的可实施性。
4.设计完成后，被委托方应向委托方提供完整的设计报告，包括设计依据、计算过程、试验数据等详细内容。
二、工作任务分解及时间安排被委托方应按照以下时间安排完成任务，并及时向委托方提交相关报告和材料：1.初步方案设计：XX年XX月XX日前完成。
2.配合比计算和优化：XX年XX月XX日前完成。
3.设计报告编制和提交：XX年XX月XX日前完成。
三、费用及支付方式1.委托方应按照混凝土配合比设计工作的内容和要求支付相应的设计费用。
2.设计费用总额为XXX元人民币，委托方应在签订合同后的三个工作日内支付设计费用的50%，并在工程完成后的三个工作日内支付余下的50%。
四、工作范围及限制1.混凝土配合比设计工作的范围限定在本委托单中的具体内容和要求。
2.如需对委托工作的范围进行修改或补充，应事先与被委托方协商达成一致，并签订相关合同和协议。
五、合同解除及争议解决1.如因不可抗力等原因导致委托工作无法继续进行，双方可协商解除合同，并不承担违约责任。
2.如因双方工作的分歧或争议，可协商解决；若协商不成，应通过法律途径解决。
六、其他事项1.委托方应向被委托方提供必要的必要的技术资料和支持，以确保工作的顺利进行。
2.双方应保护对方的商业秘密和知识产权，不得泄露或侵犯。
(整理)混凝土配合比试验委托单
混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人： 见证日期： 年 月 日 收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档精品文档。
073配合比委托单
委托编号： 委托单位
单位代号：
工程名称及部位 种类
砼 □ 砂浆（混合 □ 水泥 □）
委托人
设计强度等级
联系电话
要求坍落度或稠度
其他要求
水泥品种及标号
试验编号
水泥厂别及牌号
进场日期
砂种类及产地
试验编号
石种类及产地
试验编号
委 外加剂（1）及掺量
托 外加剂（2）及掺量
其他要求 □
注：委托单位对所提供的一切资料及样品的代表性、真实性负责，并提供必要的合同。
检 测 机
样品状态
外观：□正常 □不正常 异常状态 数量：□符合 □不符合 描 述
构
备注
填
收样人：
写 注：检测机构对检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
年月日
检验机构：北京信远博恒检测科技有限责任公司
电话：010-62481527 62404910 技术：010-62486267
通讯地址：北京市海淀区西北旺镇宏丰西路1号
邮政编码：100094 注：本记录一式两份，一份由检测单位保存；一份由委托单位保存作为领取报告的依据
单 位 掺合料名称及掺量
填
其他材料
写
申请日期
是否见证
是：□ 否：□
检测依据
□GB/T50080-2002 □GB/T50081-2002 □JGJ55-2011 □JGJ/T70-2009 □GB/T50082-2009 □JGJ/T98-2010
□
其他依据 □
试验编号 试验编号 试验编号
使用日期
检测项目 □抗压强度 □坍落度 □密度 □分层度 □稠度
配合比试验委托单(通用)
年月日
月
日
粗细 级别
最大 粒径
掺合料 名称
使用日期
试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 年月日
委 托 单 位 经 手 人：
联系电话：
(90002 编号须填写.取报告时须出示委托单)
配合比编号
试验编号
以下由试验室填写 水胶比
材料名称
水泥
水
砂
石
每立方米用量（㎏/m３） 样品 外观尺寸：□正常□不正常 状态 描述：
□有见证
交付方式 由委托单位自取 检 验 依据标准 报 告 交付份数 3 份.若需 3 份以上，取报告后申请本室统一办理
提交时间 按本室公布的分项检验周期表中规定周期（
北京陆建鸿兴工程质量检测有限公司 传真：88255523 试验 电话：88259722 88255523 总机 51659033 转各检测室 单位 通讯地址：北京市石景山区石景山路甲 19 号邮编：100049
LJ-6
配合比试验委托单（通用）
单位编号 委托编号 试验编号
委托单位
工程名称及使用部位
配合比名称
设计强度级
砂浆种类
砌体种类
浇捣方法
养护方法
水泥 品种标号
厂别牌号
进厂日期
年
砂（种类）
产地
石（种类）
产地
外加剂名称
试验编号
申技术资料及其他要求
委托人 来样日期 要求塌落度（mm） 搅拌方法 其他技术要求
水灰比
外加剂 外加剂
1
2
砂 率
掺合料
其它
交费 情况
□已交 □押金： 证明人：
检验 元
） 费用
验收人
混凝土送检委托单
联系电话: 日期：
联系电话： 日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份
见证送检委托单
（混凝土配合比）
委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 设计强度级 配合比 （质量比） 水灰 （胶）比 水泥用量 塌落度 养护条件 备注： 砂：中砂（龙江县本地） 卵石：5-40mm（龙江县本地） 水泥：32.5MPa,北疆集团龙江水泥厂 kg/m3 30-50mm 龙江县雷沃机械制造有限公司 龙江县雷沃销售服务中心1# 基础 C20 配合比
委托检测单位（公章）：
日期： 接样员（签字）： 联系电话： 日期： 工程质量检测用表
联系电话: 日期：
联系电话： 日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份
见证送检委托单
（混凝土配合比）
委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 设计强度级 配合比 （质量比） 水灰 （胶）比 水泥用量 塌落度 养护条件 备注： 砂：中砂（龙江县本地） 卵石：5-40mm（龙江县本地） 水泥：32.5MPa,北疆集团龙江水泥厂 kg/m3 30-50mm 龙江县雷沃机械制造有限公司 龙江县雷沃销售服务中心1# 塔吊基础 C10 配合比
联系电话: 日期：
联系电话： 日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份
见证送检委托单
（混凝土配合比）
委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 设计强度级 配合比 （质量比） 水灰 （胶）比 水泥用量 塌落度 养护条件 备注： 砂：中砂（龙江县本地） 卵石：5-40mm（龙江县本地） 水泥：32.5MPa,北疆集团龙江水泥厂 kg/m 30-50mm
检测编号 委托日期 成型日期 龄期 水泥品种标号 砂品种规格 石子品种规格 掺和料品种掺 量 外加剂品种掺 量 试 件 尺 寸 × × × m3 mm d PC32.5MPa 2014.5.21
6混凝土(砂浆、水稳层)配合比试验委托单 (version 1)
委（06）
混凝土（砂浆、净浆、水稳层）配合比试验委托单
委托编号：
2、样品经接收后，应及时向收样室索取收样凭证，作为领取检测报告的依据。
3、如为有见证取样送检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
4、检验结果以书面报告为准。
5、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。
6、本委托如有其它参数要求，请在其他技术中填写。
7、如锚杆砂浆等请注明锚杆类型。
8、如参数指标或技术要求在规范以外，请提供相应的技术材料（如设计图纸）并加盖项目部鲜章。
9、本委托不留空白，否则请在空白处划“/”。
重庆市锐通建筑工程质量检测有限公司 地址：重庆市九龙坡区华岩镇华龙大道219号4幢3-2号 电话：023-********。
配合比委托单
委托编号：
委托单位 单位地址 工程代码 委 托 单 位 填 写 强度等级 抗渗等级 抗折强度 其它要求 送 样 人 报告交付方式 见证 单位 填写 检测 单位 填写 自取 邮寄 联系电话 见证单位 / 样品编号及状况 见证人 / 见证确认 / 收样人 13983411617 证书编号 / 收样日期 2016年
重庆市建设工程质量检验测试中心
开县洪达商砼有限公司 / /
原材料情况（厂家或产地、型号规格、状态及用量、主要指标等） 水 泥 细集料 粗集料 重庆万州西南水泥有限公司P.O42.5R 天然砂（开县陈家河砂）、机制砂（开县陈家富东砂 场） 碎石5-25mm（开县富东砂场） 开县白鹤电厂Ⅱ级粉煤灰 / 重庆健杰科技有限公司高效减水剂，掺量为胶凝材料总 量的1.8%
工程名称 工程部位 技 C15 / / 术 要 求 拌和及捣实方式 坍落度或稠度（㎜） 使用气温（℃） 机械 200±30 10-35 /
掺合料或者灰膏 掺合料2 外加剂1 外加剂2
备
注
联系电话
月
日
委托单样表-空-01
混凝土配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单
编号：
委托单位：
混凝土用细集料取样记录单
编号：
委托单位：
混凝土用细集料委托单
委托单位：编号：
密度体积密度含泥量
泥块含量颗粒级配□其他：
混凝土用粗集料取样记录单
委托单位：编号：
混凝土用粗集料委托单
委托单位：编号：
密度体积密度
含泥量泥块含量
颗粒级配针片状含量
压碎值□其他：
水泥试验取样记录单
水泥试验委托单
钢材试验取样记录单
□
□Φ
钢材试验委托单22
钢材接头试验取样记录单
钢材接头试验委托单
拉伸
□冷弯
混凝土抗压强度试验取样记录单
混凝土抗压强度试验委托单
砂浆抗压强度试验取样记录单
砂浆抗压强度试验委托单
土工试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
压实度试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
无机结合料试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：
路面基层材料试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
无侧限抗压强度试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
石灰试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
标准曲线试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
含灰剂量试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
土工合成材料试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）。
砼配合比委托单样表范文
砼配合比委托单样
表
1
2020年4月19日
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
2
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单
位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
3
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
4
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
5
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
6
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
7
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
8
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
9
2020年4月19日。
混凝土配合比设计委托单
混凝土配合比设计委托单
委托单位：
工程名称
施工单位（项目部、班组）近期统计，冋一种砼立方体抗压强度标准差d=MPa
混凝土结构 构件的基本 情况和要求
结构构件 名称
部位
溶洞、落水洞、边坡喷浆
强度
等级
所外处环境
地面以下
实心板类构件的最 小厚度
mm
构件（梁、柱等）截面 最小尺寸
mm
结构构件钢筋的最 小净距
mm
泵送时运输管的内径
mm
选用的粗骨料最大 粒径
40mm
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砼 施工、 工艺和 使用的 要求
选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求
选用细骨料要求
中砂
选用粗骨料要求
碎石5mm-40mm
外加剂
稠 度
塌落度：60-80mm
掺合料
维勃稠度：~
单位（公章）：
委托人：日期：
备注
联系人电话
送样人
备 注
文档下载最佳的地方
委托单位（盖章）
说 明
委托混凝土配合比设计时，必须同时委托 原材料的检验
收样人：收样日期：年月日
砂 取样记录单
委托单位：
工程名称
委托单号
样品名称
生产厂家
牌 号
品种规格
出厂日期
年 月曰
产品合格证号
取样日期
年 月曰
取样地点
取样人及证 书号
取样见证人及 证书号
现场情况
备注
委托单位（盖章）
收样人：收样日期：年月日
经办人
砂 委托单
委托单位：
工程名称
委托单号
混凝土配合比设计 委托单
建设单位
编号
委托单位
委托日期
工程名称
强度等级
施工单位
结构类型
设计执行标准
施工单位（项目部、班组）近期统计，同一品种砼立方体，抗压强度标准差
σ=/MPa
混凝土结构构件的基本情况和要求
结构构件名称
部位
实心板类构件的最小厚度
mm
所处环境
结构构件钢筋的最小净距
/mm
构件（梁、柱等）截面最小尺寸
/mm
选用的粗骨料最大粒径
mm
泵送时运输管
的内径
/mm
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砼施工工艺和使用的要求
选用水泥品种、强度等级及其它特殊要求
P.O42.5
选用细骨料要求
中砂
选用粗骨要求
碎石
外加剂1
减水剂
外加剂2
外加剂3
掺合料1
粉煤灰
掺合料2
混凝土输送方式
/
稠度
塌落度：120-180～mm
维勃稠度：/～/s
委托单位（签章）
送样人：
送样日期：
检测单位
（签章）
收样人：
收样日期：
备注
混凝土配合比设计委托单样板
混凝土配合比设计委托单样板尊敬的设计单位：为了确保建筑物结构的稳定性和安全性，我们需要对混凝土配合比进行详细的设计。
特此委托您的设计单位完成混凝土配合比设计工作。
请您根据以下要求和标准进行设计：1.任务描述：根据项目的具体要求，设计出适合的混凝土配合比。
确保混凝土的强度、稳定性和耐久性能满足项目要求。
2.设计标准和规范：-当地建筑行业相关标准和规范；-项目委托单位的特殊要求。
3.设计要求：在设计混凝土配合比时，请将以下要求纳入考虑：-强度要求：根据项目需求，设计混凝土的强度等级；-抗渗要求：根据建筑物的功能和地理条件，设计出抗渗性良好的混凝土；-抗冻融性能：根据项目所在地的气候条件，设计出抗冻融性能良好的混凝土；-弯曲强度要求：根据项目的具体结构设计，设计出符合弯曲强度要求的混凝土；-结构要求：根据项目的结构类型和使用条件，设计出适应性良好的混凝土。
4.提供的信息：为了帮助您完成混凝土配合比设计，请提供以下信息：-工程概况：包括建筑物类型、建筑物规模、使用目的等；-强度等级要求：包括混凝土的抗压强度等级、抗折强度等级等；-抗渗要求：包括水泥用量、砂浆用量、砂浆成分等；-抗冻融性能要求：包括混凝土抗冻性等级、添加剂等；-结构要求：包括混凝土的分层浇筑要求、结构连接等。
5.交付成果：-混凝土配合比设计报告：包括设计计算、应用标准、参数选择、成本估算等详细信息；-混凝土配合比设计图纸：包括草图、示意图、明细图等；-相关检测报告：包括混凝土配合比试验报告、材料质量证明等。
6.安全注意事项：在进行混凝土配合比设计过程中，请确保遵循以下安全注意事项：-保证设计人员具备相关的专业知识和技能；-严格按照国家标准和规范进行设计；-遵守工程施工中的安全规范和操作规程；-对设计方案进行专业评估和监测，确保建筑物结构的安全性。
7.评审和修改：如果设计方案需要进一步的评审和修改，请及时通知并提供相应的说明和要求。
我们期待您的混凝土配合比设计方案，并相信您的专业知识和技能将为项目的顺利进行做出重要贡献。
11混凝土配合比见证委托单
委托编号： 2010-01-05见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年01 月09 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-05见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月03 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-06见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-07见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-08见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-09见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-10见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-11见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-12见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-02-15见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年02 月21 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-04-01见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年04 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-04-02见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年04 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-04-06见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年04 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-01见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-02见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-03见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-04见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-05见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-05-06见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年05 月06 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-14见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-08见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-09见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-10见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-11见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-12见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-13见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-15见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-16见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-17见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-06-18见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年06 月20 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-01见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月01 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-02见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月01 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-03见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月01 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-04见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-05见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月02 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-06见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月03 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日委托编号： 2010-11-07见证单位：西北电建监理公司秦电监理部见证人：见证日期：年月日委托单位：重庆中大建设有限公司委托人：委托日期：2010 年11 月03 日取样单位：河南省豫电土建工程质量检测中心取样人：取样日期：年月日。
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委托单位：甘肃省建设投资
混凝土配合比设计委托单
(控股 )集团总公司银西小区第三项目部
甘质试 -63
编号： 2013-1-2
工程名称
甘肃建投白银市银西小区保障性住房项目部
24#、28#号楼
施工单位（项目部、班组）近期统计，同一品种砼立方体抗压强度标准差 σ = MPa
一至六层构造拄， 部
位
一层至六层
结构构件
强度
C30
过梁，地沟盖板，
等级
名称
所处环境
飘窗
干燥
实心板类构件
100 ｍ
构件（梁、柱等）截面
/
混凝土结 的最小厚度 ｍ
最小尺寸
构构件的
基本情况 结构构件钢筋 ｍｍ 泵送时运输管的内径
/
ｍｍ
和要求
15
的最小近距
选用的粗骨料
ｍｍ
最大粒径
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
无
选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求 报告编号 JSN2013-00207
选用细骨料要求
满足砼施
工工艺和 选用粗骨料要求
碎石
使用的要
求
外加剂
稠 坍落度 80-100
～ｍｍ
掺合料
度
维勃稠度：
～s
单 位（公章）：
委托人： 杨得才 日期：
备 注
甘肃省工程质量监督总站编制（版权所有 不准翻印）
砂浆配合比设计委托单
甘质试 -64
委托单位：甘肃省建设投资(控股 )集团总公司银西小区第三项目部编号： 2013-1-1
甘肃建投白银市银西小区保障性住房项
普通多孔框架砌体类型砖、蒸压混
工程名称结构类型
目部 24#、 28#、号楼
凝土加气块
砂浆设计强施工单位近期统计同一品
MPa 混合砂浆M5σ =品种度等级种砂浆现场强度标准差
使用部位±以上墙体搅拌方法自拌
要求稠度70—90 ㎜所处环境干燥砌体砂
浆的基水泥品种、强度等级的要
白银市银山水泥厂报告编号JSN2013-00027求及其他特殊要求
本情况
和满足
施工、
对所用砂的要求
使用的
要求
掺合料石灰膏
掺用何种
外加剂
单位公章：负责人：杨荣山委托人：杨得才日期：
备
注
甘肃省工程质量监督总站编制（版权所有不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试 -64委托单位：甘肃省建设投资(控股 )集团总公司银西小区第三项目部编号：2013-1-1
甘肃建投白银市银西小区保障性住房项
结构类型框架烧结普通多
工程名称砌体类型
目部 24#， 28#号楼孔砖
砂浆
品种
砌体砂浆的基本情况和满足
施工、使用的
要求
设计强
水泥砂浆
度等级
使用部位
要求稠度
水泥品种、强度等级的
要求及其他特殊要求
对所用砂的要求
掺合料
掺用何种
外加剂
M5
施工单位近期统计同一品
MPa
σ =
种砂浆现场强度标准差
±以上搅拌方法自拌
70—90 ㎜所处环境干燥
白银市银山水泥厂报告编号JSN2013-00027
单位公章：负责人：杨荣山委托人：杨得才日期：
备
注
甘肃省工程质量监督总站编制（版权所有不准翻印）。