吞咽功能临床评估

吞咽功能临床评估表

姓名 _______________ 性别 _____ 年龄 _____ 科别 _________ 床号 _____ 住院号 ____________ 发病日期 ___________________

临床诊断： __________________________________________ 影像学诊断： ________________

客观资料（O :

患者主诉： 嗜睡 昏迷

主要病史和体格检查概况: 进一

步评估 推迟

症状的发生：

减弱 缺失

突然 推迟

逐渐：开始 _________ 带呼吸音

湿润

症状：

进食固体差 流涎 a b c d e 疲劳时差

缩唇 a b c d e

导致体重减轻 露齿 a b c d e

主观资料（S ）:

评估

既往言语语言病理治疗： 疼痛报告：

目前影响吞咽功能的药物使用情况: 减弱 缺失

无/有

减弱 缺失

接着 _____________

进食液体差 口腔期出现症状 其他 __________

意识水平：

清醒 认知一语言情况:

需要

不需

口腔/颜面检查：

呕吐反射：

完整

自主咳嗽：

强烈 咳嗽反应时间： 马上 自主清嗓：

强烈 清嗓反应时间：

马上 声音质量： 沙哑 唇运动：

不配合

配合

鼓腮

进食检查：

进食场所:

进食体位：躯干位置头部位置

食物选择：□冰块无需检查/正常范围/损伤

记录（请描述）

□水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤

记录（请描述）

□浓流质无需检查/正常范围/损伤

需进一步评估

记录（请描述）

□糊状食物

正常范围/损伤

记录（请描述）______________

□固体无需检查/正常范围/损伤

记录（请描述）______________

□其他无需检查/正常范围/损伤

记录（请描述）______________ 一口量（ml）： __________________

食物放入口中位置：_________________

吞咽姿势：_________________________ 舌运动:

既往疾病史：

d e

慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸道问题

舔上唇a b c d e

胃食管反流性疾病

舔下唇a b c d e

哽噎感

舔左 a b c d e

短暂性脑缺血发作，脑血管意外a b c d e

其他神经疾病____________________________ 认知障碍

下垂手术史

咀嚼运动a b c d e 化疗放疗史误吸吸入性肺炎

提升a b c d e

气管套管存在或其他影响吞咽的情况

咽反射a b c d e 其他

碍失语症

无异常

不配合

配合

下颌运动:

软腭运动:

语言:

伸舌

舔右

不配合

配合

不配合

配合

构音障

无需检查/

吞咽时间：_________________________

吞咽动作：_________________________

喉活动度：_________________________

误吸后咳嗽力量：___________________

口腔残留/量：______________________

食物反流：_________________________

咽部残留感：_______________________

吞咽后声音变化：___________________

咳出的痰中是否带有所进食的食物：饮水试验：口1 □皿□W

吞咽障碍的分级：口1级口2级口3 级□ 4级评估（A）:

□病人没有临床误吸的症状和体征□病人存

在明确的临床误吸体征□病人存在（□严重

□中等□轻微）的

口腔期吞咽困难

□病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难

□其它：_____________________________ 预后（选一项）：□很好□好□一般□差影响因素：_____________________________ 计划（P）:

1. □ 不能经口进食，改变营养方式；_

□不能经口进食，需进行进一步检查：□纤维电子喉镜吞咽检查

（FEES

□改良的吞咽造影检查（MBSS □不能经口进食，在 ________ 天内重复

临床评估

□能经口进食以下食物：

□冰块□水□浓汤□稠的液

体□混合物

2. □需要进行吞咽治疗_次/周，持

续_周，目标如下：

□增加口腔吞咽的运动功能

□增加病人吞咽过程中的气道

保护功能

□增加咽的功能

□提供给病人或照顾者安全的

吞咽技巧

□其它： ____________________ 2.病人及其照顾者的教育：

□根据治疗提供了建议与教育

□其他：_____________________

治疗师签名：评估

日期: