老年人居家医疗健康服务工作指引(2020年版)含14个附件

老年人居家医疗健康服务工作指引

（2020年版）

目录

一、老年人居家医疗健康服务 (2)

二、服务对象 (2)

三、实施机构与人员资质 (3)

四、服务内容和要求 (3)

五、管理与监督 (6)

六、安全管理 (7)

七、服务收费 (8)

为积极应对人口老龄化，满足我省老年人对居家医疗健康服务的迫切需求，指导医疗机构规范开展老年人居家医疗健康服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》《关于建立完善老年人健康服务体系的指导意见》《广东省老年人权益保障条例》《广东省人民政府办公厅关于促进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》《关于印发广东省家庭医生签约服务包的通知》《广东省开展家庭病床服务工作指引》《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》等相关规范和文件，制定本工作指引。

一、老年人居家医疗健康服务

老年人居家医疗健康服务是指医疗机构为居家老年人提供连续、方便、快捷、人性化的医疗健康服务，内容包括健康教育、医疗护理、慢性病管理、康复保健、心理咨询、精神慰藉、安宁疗护、协助就诊等。

二、服务对象

（一）基本服务对象：65岁及以上，在家居住的老年人。

（二）重点服务对象：65岁及以上，生活自理能力评估为中度依赖或不能自理（见附件1），需要医护人员或医疗护理员上门提供医疗健康服务的居家老年人，且其健康状况应具备下列条件之一：

1.留置气管切开套管、鼻饲管或胃造瘘管、膀胱造瘘管或尿道导尿管等各种外置管道；

2.神经系统退行性疾病或其它疾病所致认知障碍和/或躯体活动障碍；

3.慢性心功能衰竭（NYHA心功能分级≥III级，见附件2）；

4.慢性阻塞性肺疾病（mMRC分级≥3级，见附件3）；

5.慢性肾功能衰竭需居家腹膜透析；

6.恶性肿瘤带瘤生存；

7.创伤（如骨折等）；

8.跌倒风险评估高危人群（见附件4）；

9.其他（如各种原因导致失能、失智者等）。

三、实施机构与人员资质

（一）开展老年人居家医疗健康服务的医疗卫生机构（以下简称“实施机构”），应取得《医疗机构执业许可证》。实施机构应建立健全相关管理制度，纳入服务的老年人数量应与其配备的医护人员数量、服务能力相适应，以保证老年人居家医疗健康服务的质量。

（二）从事老年人居家医疗健康服务工作的医务人员，应取得医疗、护理、康复等相关执业证书，具有独立执业工作能力，按规定接受老年医疗健康服务的培训。

（三）以老年患者为服务对象的医疗护理员，应在有资质的机构完成培训。具体内容参考《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》（国卫医发〔2019〕49号）。

四、服务内容和要求

（一）基本公共卫生服务和家庭医生签约服务。

1.健康档案的建立和使用；

2.每年1次健康管理服务；

3.每年1次健康体检；

4.每年2次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技巧、保健咨询、营养改善指导等6个方面，对高龄、失能、行动不便的老年人上门服务；

5.每年为提出申请的失能老年人上门进行健康评估与健康服务；

6.每年1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导；

7.伴有高血压和糖尿病的老年人，按照基本公共卫生服务项目中高血压、糖尿病患者健康管理规范要求开展健康管理，每季度监测血压和血糖，并根据情况进行干预，随诊或转诊治疗等；

8.已与家庭医生团队签约的老年人，可由家庭医生团队向其提供约定的服务项目。根据广东省家庭医生签约老年人基本服务包（附件5）和老年人个性化服务包（附件6），确定本地化的各类服务包。对重点服务对象上门服务。

实施机构与老年服务对象签订协议后，可依托国家基本公共卫生项目，实现医疗信息互联互通。实施机构可通过当地卫

生健康行政部门取得已签约老年服务对象的相关医疗信息，并有义务反馈和登记最新的医疗信息。

（二）家庭病床服务。

1.符合建立家庭病床的老年人，可利用社区适宜技术进行医学健康照顾，包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务等。具备相应条件者，可开展换药、导尿、吸氧、康复指导、针灸、推拿、肌肉注射、皮下注射及压疮护理等；

2.依托实施机构，进行血常规、尿常规、粪常规、心电图、测血糖、抽血化验等检查；

3.建立医护人员家庭访视及家庭病床巡查制度；

4.在家庭中使用医疗器械（具），仅限于非创伤性、不容易引起严重过敏的项目，并且必须在保障医疗安全、消毒隔离能达到要求的前提下使用。

（三）个性化签约服务。为满足老年人多层次多样化的医疗健康需求，实施机构可与老年人或法定代理人签约提供个性化的居家医疗健康服务。服务内容主要包括：疾病诊断、用药调整、医学检验和检查、护理、康复、安宁疗护、心理关怀、膳食和睡眠指导、陪同就诊、生活照料等。

1.实施机构可提供的服务：（1）对基本服务对象，提供基本公共卫生服务和家庭医生签约服务包约定服务。（2）对重点服务对象，提供基本公共卫生服务和家庭医生签约服务包约定服务，并根据实际情况每1-4周诊察一次，具体间隔时间可根

据实际情况适当调整。诊察内容包括问诊、查体、诊断、用药调整、护理、康复、查看医疗护理员的记录、指导和调整医疗护理员的服务工作等。（3）鼓励采用智能可穿戴设备对老年人心电、血压等开展远程监护，风险评估和紧急救助。（4）老年人跌倒风险评估（见附件4），家居跌倒环境危险因素排查（见附件7）。

2.医疗护理员可提供的服务：配合所属实施机构的医护人员，对重点服务对象开展非医疗操作行为的居家健康服务：（1）原则上最少每周上门服务一次，具体上门频率可由所属实施机构根据老年人实际情况调整。（2）常规观察记录指标：一般指标（如呼吸频率、血压、脉搏、体温、血糖等）观察、活动能力、胃纳等状况，以及药物应用依从性等。（3）就医协助：检查老年人家中的药品，发现过期、变质的药品要及时处理；视情况陪同有需要的老年人到医疗机构就诊等。（4）生活照料：医疗护理员可协助家属或照护者，对有需要的老年人进行口腔清洁、皮肤清洁、洗头、梳头、修剪指甲、打扫卫生、更换床单被褥等生活照料服务。

五、管理与监督

（一）省卫生健康委负责监督和指导全省老年人居家医疗健康服务工作，设立专家委员会，通过调查研究、督查评估等方式，发挥专家委员会的作用，指导解决老年人居家医疗健康服务工作实施过程中的实际问题。

（二）各地级以上市、各县（市、区）卫生健康局（委）负责辖区老年人居家医疗健康服务的统筹管理、质量监控、服务信息收集反馈等工作。包括制定工作管理制度、质量监控评估机制、绩效管理制度等并监督执行。建立健全服务网络，对纳入服务的居家老年人情况进行登记和统计，对服务质量、服务对象的满意度等进行定期评估，实行绩效考核管理。

（三）各级卫生健康行政部门应加强老年人居家医疗健康服务的宣传，向社区居民公示老年人居家医疗健康服务的实施机构、项目内容、管理方法、收费标准、财政补助标准、医疗保险报销政策、联系方式等，建立投诉受理机制。

（四）实施机构应将老年人居家医疗健康服务与国家基本公共卫生服务的各项健康管理服务内容相融合，并进行个性化管理。建立责任医师负责制，完善服务对象的各项管理工作，每季度上门或电话随访至少20名服务对象，协助病情需要者转诊到医院诊疗。每季度应分别抽查不同责任医师负责的老年人居家医疗健康服务相关资料至少10份，确保资料规范、真实、有效。按照《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》，规范管理医疗护理员开展各项工作。

六、安全管理

（一）开展工作前需进行服务前风险评估（见附件8）。

（二）应告知老年人（或法定代理人）有关医疗风险，与老年人（或法定代理人）签订协议书（见附件9）。

（三）对生活不能自理或不具备完全民事行为能力的老年人开展服务时，应有法定代理人陪同在场。

（四）发现老年人病情加重，应告知老年人（或法定代理人）及时转到医院。对拒绝转院者，应在病历上记录并要求老年人(或法定代理人)签字。因拒绝转院导致病情加重的不良后果应由患者及其法定代理人承担。

（五）居家医疗常规采用口服或鼻饲给药，特殊药物（如胰岛素皮下注射）经医师批准后可居家使用。在医疗机构已使用过、无不良反应需长期使用的肌肉、皮下注射药物，需经医生评估、备齐急救物品，方可由护士按照家庭病床的操作要求使用。

七、服务收费

老年人居家医疗健康服务的收费，由开展老年人居家医疗健康服务的医疗卫生机构按当地医疗服务价格主管部门的规定执行。属于基本公共卫生服务的项目，按项目专项补助标准予财政保障。

附件1

老年人生活自理能力评估表

姓名：性别：年龄：居家号/ID号：

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。

附件2

慢性心功能衰竭（NYHA心功能分级）评分表姓名：性别：年龄：居家号/ID号：

总评分：心功能级

评估医师：

日期：

附件3

慢性阻塞性肺疾病（mMRC分级）评分表（改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷）

姓名：性别：年龄：居家号/ID号：

总评分：级

评估医师：

日期：

附件4

平衡能力测试表

姓名：性别：年龄：居家号/ID号：