老年人居家医疗健康服务工作指引(2020年版)含14个附件
民政部、国家标准委关于印发《养老服务标准体系建设指南》的通知
民政部、国家标准委关于印发《养老服务标准体系建设指南》的通知文章属性•【制定机关】民政部,国家标准化管理委员会•【公布日期】2017.08.24•【文号】民发〔2017〕145号•【施行日期】2017.08.24•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】老年人保障正文民政部国家标准委关于印发《养老服务标准体系建设指南》的通知民发〔2017〕145号各省、自治区、直辖市民政厅（局）、质量技术监督局（市场监督管理部门）、新疆生产建设兵团民政局、质量技术监督局：为全面贯彻落实2016年12月中央经济工作会议关于“开展质量提升行动”和第14次中央财经领导小组会议关于提高养老院服务质量的部署要求，加快建立全国统一的养老院服务质量标准和评价体系，民政部、国家标准委共同组织制定了《养老服务标准体系建设指南》，现予发布。
民政部国家标准委2017年8月24日养老服务标准体系建设指南构建科学合理的养老服务标准体系，是维护老年人合法权益、推动建立全国统一的养老服务质量标准和评价体系的重要基础。
为解决标准缺失、滞后以及交叉重复等问题，推进全国养老服务标准化工作，加强统筹指导，民政部、国家标准委共同组织制定了《养老服务标准体系建设指南》。
一、总体要求（一）指导思想。
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，认真落实党中央、国务院关于养老服务的一系列决策部署和深化标准化工作改革要求，以规范服务行为、提高服务质量、提升行业管理水平、保障老年人权益为导向，立足养老服务行业需求，准确把握标准要素内在联系，遵循标准化工作规律，构建养老服务标准的总体框架，为标准化工作提供重要指引，推进养老服务质量明显提升。
（二）基本原则。
全面系统、协调统一。
科学梳理养老服务各领域、各要素，构建内容全面、结构完整、层次清晰的标准体系。
开放兼容、动态优化。
国家卫生健康委办公厅关于开展老年医疗护理服务试点工作的通知-国卫办医函〔2021〕560号
国家卫生健康委办公厅关于开展老年医疗护理服务试点工作的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------国家卫生健康委办公厅关于开展老年医疗护理服务试点工作的通知国卫办医函〔2021〕560号北京市、天津市、山西省、吉林省、上海市、江苏省、浙江省、安徽省、山东省、湖北省、广东省、广西壮族自治区、海南省、四川省、陕西省卫生健康委：为贯彻落实党中央、国务院关于全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略的重大决策部署，加快推动各地落实《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》《关于加强老年护理服务工作的通知》《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》等要求，切实增加老年人医疗护理服务供给，精准对接老年人多样化医疗护理服务需求。
经研究，我委确定部分省份作为老年医疗护理服务试点地区。
现将试点工作方案印发给你们，请结合本地实际制定具体试点方案并认真组织实施。
试点省份要切实加强领导，确保试点工作顺利开展，及时报告试点有关进展情况。
本地区具体实施方案请于2021年12月31日前报送我委医政医管局。
附件：老年医疗护理服务试点工作方案国家卫生健康委办公厅2021年11月15日附件老年医疗护理服务试点工作方案为引导有条件的地区加快发展老年医疗护理服务，先行先试，探索创新多元化老年医疗护理服务模式，积累老年医疗护理服务的机制体制和政策体系等方面的有益经验，发挥典型示范带动作用，以点带面推动全国老年医疗护理服务快速发展，特制定本方案。
一、试点目标经过1年的试点，探索形成可复制可推广的老年医疗护理服务的地方经验和典型做法。
到2023年，试点经验向全国推广，发展老年医疗护理服务的机制体制不断完善，多元化老年医疗护理服务模式日益成熟，差异性和多层次的老年医疗护理服务供给显著增加，有利于发展老年医疗护理服务的政策措施逐步健全。
北京市卫生健康委员会关于印发2020年北京市老龄健康工作要点的通知
北京市卫生健康委员会关于印发2020年北京市老龄健康工作要点的通知文章属性•【制定机关】北京市卫生健康委员会•【公布日期】2020.03.12•【字号】•【施行日期】2020.03.12•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文北京市卫生健康委员会关于印发2020年北京市老龄健康工作要点的通知市中医局、市医管中心，市老龄协会，委机关各处室，各区卫生健康委，各有关医疗机构：根据国家和北京市老龄健康工作部署，结合本市实际，我委制定《2020年北京市老龄健康工作要点》，现印发你们，请遵照执行。
北京市卫生健康委员会2020年3月12日2020年北京市老龄健康工作要点2020年全市老龄健康工作思路是：以习近平总书记关于老龄工作重要论述精神为指引，落实市委市政府和市卫生健康委党委决策部署，积极应对人口老龄化，坚持以老年人健康为中心，坚持问题导向，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的老年健康服务体系，为老年人提供综合连续、覆盖城乡的健康服务，不断提高老年人获得感、幸福感、安全感。
一、统筹推进老龄事业发展老龄工作综合性、系统性强，涉及部门多。
各级卫生健康部门要提高政治站位，深刻把握党中央对新时代老龄工作的战略部署，充分发挥老龄委议事协调作用，形成齐抓共管的老龄工作格局。
（一）充分发挥老龄委的整体合力。
学习宣传贯彻《习近平老龄工作论述摘编》。
制定2020年市老龄委工作要点，组织召开市老龄委全会、市老龄委专题会，部署并督促落实全年重点工作任务。
组织岗位培训，提升成员单位、各区卫生健康委老龄工作能力。
探索建立老龄工作调查评估制度，对各区老龄工作进行调查评估。
维护老年人合法权益。
（市老龄协会、老龄健康处按职责分工负责，下同）（二）完善区级老龄工作机制。
2020年上半年，各区要完成区级老龄委调整工作，规范区老龄委、老龄办机构设置，完善工作制度，明确各成员单位责任分工和年度工作任务，统筹推进本辖区老龄事业科学协调发展。
医养结合健康管理服务标准
医养结合健康管理服务标准1 范围本标准规定了医养结合健康管理的基本要求、服务内容、服务流程、服务评价与改进。
本标准适用于医养结合健康管理服务的开展。
2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。
其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
WS/T803居家、社区老年医疗护理员服务标准GB/T 42195 老年人能力评估规范T/CGSS 014 老年人跌倒风险综合评估规范3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
医养结合integrated medicine for senior health care医养结合是医疗卫生与养老服务相结合形成的新业态。
注：为老年人提供全面、综合、连续医养结合服务的整合老年服务模式。
是健康支撑体系的重要组成部分。
医养结合服务 service of integrated medicine for senior health care有条件的医疗卫生机构通过多种方式为居家养老、社区养老和机构养老的老年人提供所需要的医疗卫生服务。
注：包括在居家、社区为有需求的老年人提供医疗巡诊、家庭病房、居家医疗护理等医疗卫生服务。
医养结合健康管理服务health management service of integrated medicine for senior health care为有医养结合服务需求的老年人建立健康档案，开展健康风险评估，实施健康监测，制定个性化健康管理方案，进行健康指导和健康干预。
4 基本要求机构要求开展医养结合健康管理服务的医疗机构应依法取得医疗机构执业许可或在卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）备案。
开展居家医养结合健康管理的医疗机构还应具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式，重点是二级及以下医院，基层医疗卫生机构等。
重庆市卫生健康委员会等7部门关于建立完善老年健康服务体系的实施意见
重庆市卫生健康委员会等7部门关于建立完善老年健康服务体系的实施意见文章属性•【制定机关】重庆市卫生健康委员会•【公布日期】2020.06.02•【字号】渝卫发〔2020〕35号•【施行日期】2020.06.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文重庆市卫生健康委员会等7部门关于建立完善老年健康服务体系的实施意见各区县（自治县）人民政府，市政府有关部门，有关单位：为贯彻落实国家卫生健康委等部门联合印发的《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔2019〕61号）精神，加快推进全市老年健康服务事业发展，经市政府同意，制定本实施意见。
一、总体要求（一）指导思想。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入贯彻实施健康中国战略，以满足老年人日益增长的健康服务需求、提升老年人健康水平为目标，努力构建老年期健康教育、自理期预防保健、治疗期综合诊治、康复期康复和护理、稳定期长期照护和临终期安宁疗护的一体化老年健康服务体系，保障老年人能够获得适宜的、综合的、连续的整合型健康服务，实现健康老龄化。
（二）基本原则。
健康引领，全程服务。
以大卫生、大健康的理念引领老年健康服务体系建设，将健康融入所有政策，加强全生命周期健康管理，对影响健康因素进行干预，提供综合连续的全程服务。
突出重点，公平保障。
发挥政府“保基本、兜底线”作用，重点保障经济困难的失能失智、高龄独居、计划生育特殊家庭老年人的基本医疗卫生服务。
重点扩大基层老年健康服务供给，促进老年健康服务公平可及。
政策支持，多方联动。
履行政府在制定规划和政策、引导投入等方面的职责，鼓励市场和社会力量积极参与，引导社区和家庭互助支持，促进形成政府、市场、社会、家庭协同推进、共建共享的大格局。
统筹资源，整合服务。
统筹政府各部门、社会各方面资源，按照整合资源、盘活存量、扩大增量原则，优化老年健康服务资源配置，共同促进老年健康服务发展。
河南省卫生健康委员会关于印发河南省老年健康服务体系建设实施方案的通知-豫卫老龄〔2020〕5号
河南省卫生健康委员会关于印发河南省老年健康服务体系建设实施方案的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 河南省卫生健康委员会关于印发河南省老年健康服务体系建设实施方案的通知豫卫老龄〔2020〕5号各省辖市人民政府，济源示范区管委会，各省直管县（市）人民政府，省政府各组成部门、各直属机构：（国卫老龄发〔2019〕为贯彻落实国家卫生健康委等8部门《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》61号），进一步健全和完善我省老年健康服务体系，为老年人提供包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的健康服务，满足老年人日益增长的健康需求，经省政府同意，现将《河南省老年健康服务体系建设实施方案》印发给你们，请各地各部门认真落实，抓出成效。
河南省卫生健康委员会河南省发展改革委员会河南省教育厅河南省民政厅河南省财政厅河南省人力资源和社会保障厅河南省医疗保障局河南省中医管理局2020年7月29日河南省老年健康服务体系建设实施方案根据国家卫生健康委等8部门《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔2019〕61号），结合我省实际，制定本实施方案。
一、工作目标到2022年，老年健康相关制度、标准、规范基本建立，老年健康服务机构数量显著增加，服务内容更加丰富，服务质量明显提升，服务队伍更加壮大，服务资源配置更趋合理，包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系基本建立，老年人的健康服务需求得到基本满足。
二、主要任务（一）统筹构建老年健康服务体系1.建立完善老年健康管理服务体系。
老年健康与医养结合服务管理工作规范
▪ 服务内容包括：血压测量、 末梢血血糖检测、康复指导、护 理技能指导、保健咨询、营养改 善指导等。对高龄、失能、行动 不便的老年人提供上门服务。
服务内容
▪ 为65岁以上失能老年人提供健 康评估与健康服务。
▪ 初筛：镇（街道）卫生院在开展老年人 健康管理服务项目时，通过《老年人健康管 理服务规范》的《老年人生活自理能力评估 表》筛选出可能失能的服务对象，并告知其 可申请开上老年人医养结合 服务率=年内辖区内65岁及以 上老年人中接受两次医养结 合服务的人数/辖区内65岁以 上老年人总数×100%。
▪ 65岁以上失能老年人健康服 务率=年内辖区内接受健康服 务的失能老年人人数/辖区内 接受健康评估的失能老年人 人数×100%。
附表
附表
附表
老年健康与医养 结合服务管理工
作规范
▪服务对象 ▪服务内容 ▪服务流程 ▪服务要求 ▪工作指标
服务对象
▪ 辖区65岁及以上老年人
服务内容
▪ 为65岁及以上老年人 提供医养结合服务
▪ 镇（街道）卫生院结合老年 人健康体检结果，每年对辖区65 岁及以上居家养老的老年人提供 2次医养结合服务，并填写《老 年人医养结合服务记录表》（见 附件1）。
附表
▪ 压疮风险评估表 ▪ 跌倒风险评估表 ▪ 烫伤风险评估表 ▪ 窒息/误吸风险评估表 ▪ 坠床风险评估表 ▪ 脑卒中风险评估表 ▪ 吞咽功能评估表 ▪ 管路滑脱风险评估表
各级医疗卫生机构医院老年护理实践指南(2020年版)
各级医疗卫生机构医院老年护理实践指南（2020年版）第1章常见老年综合征护理一、衰弱二、认知障碍三、睡眠障碍四、视听障碍五、头晕与晕厥六、谵妄七、慢性疼痛八、营养不良九、尿失禁十、便秘十一、跌倒十二、压力性损伤第2章常见老年疾病护理一、高血压二、冠心病三、急性心肌梗死四、心力衰竭五、慢性阻塞性肺疾病六、肺炎七、呼吸衰竭八、脑卒中九、帕金森氏病十、糖尿病十一、胃食管反流病十二、尿路感染十三、慢性肾功能衰竭十四、骨质疏松十五、贫血十六、类风湿性关节炎十七、白内障十八、瘙痒症第3章常见老年心理问题护理一、焦虑二、抑郁三、孤独第4章常用老年护理技术一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、皮下注射七、肌内注射八、静脉采血九、血糖监测十、静脉留置针穿刺十一、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护十二、氧气吸入十三、家庭氧疗十四、雾化吸入十五、有效排痰十六、口咽通气管放置十七、人工气道固定十八、气管插管护理十九、吸痰二十、留置胃管二十一、鼻饲二十二、胃造瘘护理二十三、肠造口护理二十四、留置导尿二十五、尿管维护二十六、灌肠二十七、肛管排气二十八、糖尿病足护理二十九、尿标本采集三十、粪便标本采集三十一、痰标本采集三十二、伤口换药三十三、口服给药三十四、皮肤给药三十五、眼内给药三十六、耳内给药三十七、鼻腔给药三十八、口腔给药三十九、阴道给药四十、阴道冲洗四十一、直肠给药四十二、冷敷疗法四十三、热敷疗法四十四、助行器使用四十五、轮椅使用四十六、膈下腹部冲击法四十七、心肺复苏四十八、非同步电除颤第5章老年康复护理一、个人卫生清洁训练二、穿衣训练三、进食训练四、偏瘫患者良肢位摆放五、床上运动六、关节活动度训练七、转移训练八、平衡训练九、步行训练十、言语训练十一、认知训练十二、心肺功能训练十三、骨盆底肌群训练十四、肠道功能训练第6章老年安宁疗护一、老年临终舒适照护二、老年临终哀伤辅导第7章居家照护者指导与支持一、居家照护能力评估与指导二、居家照护者沟通技能指导三、居家照护者压力疏解与社会支持附录表A—P（供参考使用）附录A Fried衰弱评估方法附录B Barthel指数评定量表附录C 意识模糊评估法（confusion assessment method,CAM）附录D 修订版面部表情疼痛量表（faces pain scale-Revised,FPS-R）附录E 数字评分法（numeric rating sale,NRS）附录F 老年人营养不良风险评估表附录G 老年人跌倒风险评估表附录H Morse跌倒风险评估量表附录I 托马斯跌倒风险评估表（St Thomas’s Risk Assessment tool, STRATIFY ）附录J Braden压疮评估量表附录K Norton压疮评估量表附录L Waterlow压疮评估量表附录M 压力性损伤分类附录N 老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale, GDS-15)附录O 糖尿病足的Wagner分级法附录P 洼田饮水试验第1章常见老年综合征护理老年综合征是指老年患者由多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题的症候群。
关于加强老年人居家医疗服务工作
关于加强老年人居家医疗服务工作的通知国卫办医发〔2020〕24号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理局：为贯彻落实党中央、国务院关于全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略的重大决策部署，进一步增加老年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化的迫切医疗服务需求，现就加强老年人居家医疗服务工作通知如下：居家医疗服务是指医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群，重点是老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务。
一、开展居家医疗服务要素（一）服务主体。
1.医疗机构。
已执业登记取得《医疗机构执业许可证》，具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的医疗机构，重点是二级及以下医院、基层医疗卫生机构等。
2.医务人员。
符合条件的医疗机构按照有关规定派出注册或执业在本机构的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业技术人员等医务人员上门提供居家医疗服务。
上述人员应当经所在医疗机构同意方可提供居家医疗服务。
其中，医师应当具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和执业范围，同时至少具备3年以上独立临床工作经验的执业医师；护士应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称；康复治疗专业技术人员应当至少具备3年以上临床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专业技术人员应当取得药师及以上技术职称。
（二）服务对象。
鼓励重点对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者等提供相关医疗服务。
各地卫生健康行政部门可结合实际和老年人群健康特点，按照突出重点人群、保障医疗安全、防控执业风险的原则，确定本地区居家医疗服务的优先和重点服务对象。
（三）服务内容。
居家医疗服务主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医疗服务（居家医疗服务参考项目见附件）。
老年人健康管理服务指南
老年人健康管理服务指南简介本指南旨在提供给老年人及其家人有关老年人健康管理的相关信息和指导。
老年人面临着许多健康问题，包括慢性疾病、营养不良和认知功能下降等。
通过正确的健康管理，老年人可以提高生活质量并延长健康寿命。
健康评估定期健康评估是保持老年人健康的关键。
建议老年人每年进行全面健康检查，包括身体检查、血压检测、血液检验和视听能力检查等。
这些评估可以帮助及早发现和管理潜在的健康问题。
营养与饮食良好的营养与饮食对老年人的健康至关重要。
建议老年人保持均衡的饮食，摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质。
避免过量摄入盐、脂肪和糖分，同时增加蔬菜、水果和全谷物的摄入。
锻炼与活动适度的锻炼对老年人的健康有很大的益处。
建议老年人每天进行适度的有氧运动，例如散步、游泳或骑自行车。
此外，力量训练和平衡训练也可以增强老年人的身体素质和预防跌倒。
疾病管理老年人常常患有慢性疾病，如高血压、糖尿病和心脏病等。
良好的疾病管理可以帮助控制病情并减轻症状。
老年人应按照医生的指示定期服药，并定期进行相关的检查和测试。
心理健康老年人的心理健康同样重要。
建议老年人积极参与社交活动，与家人和朋友保持联系。
定期进行认知训练，例如做一些智力游戏和阅读等，有助于保持大脑活跃和预防认知功能下降。
安全与环境老年人的安全是关键问题。
建议老年人保持居住环境整洁、干净，避免摔倒和滑倒等意外事故。
安装必要的安全设施，如扶手、防滑地垫和防护栏等，以提供更安全的居住环境。
社会支持老年人应该充分利用社会支持资源。
参加社区活动和老年人俱乐部等可以提供社交支持和情感关怀。
老年人也可以寻求专业的帮助，如心理咨询和医疗辅助等，以满足他们特殊的需求。
结论老年人健康管理是一个综合性的任务，需要综合考虑各个方面的因素。
通过定期的健康评估、科学的饮食和锻炼惯、良好的疾病管理和心理保健，老年人可以享受更健康、幸福和有意义的晚年生活。
以上内容仅供参考，具体的健康管理方案应根据每个人的个体情况和医生的建议而定。
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第3381号（社会管理类222号）提案答复的函
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第3381号（社会管理类222号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2021.09.22•【文号】医保函〔2021〕206号•【施行日期】2021.09.22•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗护理正文国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第3381号（社会管理类222号）提案答复的函医保函〔2021〕206号江利平委员：您提出的《关于在有条件的试点城市探索农村长期护理保险制度建设的提案》收悉，经商民政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委，现答复如下：一、推进长期护理保险制度试点为积极应对人口老龄化，妥善解决失能人员长期护理保障问题，按照党中央、国务院部署，2016年起国家组织承德等15个试点城市和吉林、山东2个重点联系省份，统一开展长期护理保险制度试点。
总体看，试点运行平稳，取得积极成效。
截至2020年底，15个试点城市和2个重点联系省份的参保人数达1.08亿人，累计享受待遇人数136万人。
为进一步完善顶层设计，在更大范围检验试点成效，按照2019年政府工作报告“扩大长期护理保险制度试点”部署，2020年9月，经国务院同意，国家医保局会同财政部印发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确了扩大试点的目标任务、主要政策及配套措施，新增14个试点城市，提出力争“十四五”期间，基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架。
目前新增试点已全部启动实施。
您提出的农村人口长期护理保障问题是试点探索的重要内容，《指导意见》明确了探索方向，试点城市作了积极探索。
关于农村居民参保问题。
作为一项社会保险制度，从制度公平性出发，长远看长期护理保险制度要覆盖包括农村居民在内的全体公民。
考虑到地区间经济发展水平、群众需求、护理服务体系发展水平等因素方面的客观差异，《指导意见》明确，试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，有条件的地方可随试点探索深入，逐步扩大至城乡居民。
老年健康与医养结合服务管理工作规范 (2)
老年健康与医养结合服务管理工作规范一、服务对象（一）辖区65岁及以上的常住居民。
（二）辖区65岁及以上失能老年人。
二、服务目标为65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。
为65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。
三、服务内容（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务每年为辖区居家养老的老年人签订家庭医生签约协议并提供2次医养结合服务，可以包括1次老年人健康管理服务和1次健康指导服务。
老年人健康管理服务内容即原国家基本公共服务中的老年人健康管理服务；健康指导服务内容应根据居家老年人的健康状况，开展血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等方面的健康指导。
对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。
1.康复指导。
通过一般评估，开展康复评定、康复治疗与训练、康复护理和相关健康教育等。
2.护理技能指导。
根据老年人情况提供压疮预防护理指导、跌倒预防及居家照料指导、烫伤预防指导、坠床预防护理指导、创伤护理指导等健康指导服务。
3.保健咨询。
根据老年人的健康及疾病状况针对老年人罹患共病、老年综合征、衰老、失能等健康问题，提供有针对性的健康指导建议，开展个体化的咨询指导。
4.营养改善指导。
通过营养评估，使用个体化的营养膳食处方进行健康指导。
（二）为65岁及以上失能老年人提供健康评估与健康服务每年对辖区内主动提出失能老年人上门健康评估申请（详见附录1）的65岁及以上老年人和接受老年人健康管理服务“老年人生活自理能力评估表”（详见附录1附表）评分≥4分的老年人，全部纳入健康评估范围，其中评分≥19分者开展上门健康评估。
针对评估结果对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。
1.健康评估。
按照要求开展规范评估，出具综合评估结果报告，本次评估结果可作为辖区开展医养结合服务的参考依据。
老年人健康管理服务规范(第三版)(精品资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（一）生活方式和健康状况评估。
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）体格检查。
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（三）辅助检查。
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
（四）健康指导。
告知评价结果并进行相应健康指导。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。
3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
三、服务流程四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。
（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。
具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
老年人健康管理服务规范版
一、服务对象 辖区内 65 岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格 检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基 本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、 治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表 淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等 进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转 氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患 者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害 预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 三、服务流程
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国家卫生健康委员会关于政协十三届全国委员会第三次会议第5044号（医疗体育类731号）提案答复的函
国家卫生健康委员会关于政协十三届全国委员会第三次会议第5044号（医疗体育类731号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2020.09.28•【文号】•【施行日期】2020.09.28•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】老年人保障正文关于政协十三届全国委员会第三次会议第5044号（医疗体育类731号）提案答复的函委员您好：您提出的《关于乡村医疗机构把老年人作为重点服务对象的提案》收悉，经商民政部，现答复如下：一、工作现状和进展情况党的十八大以来，党中央、国务院高度重视农村老年人的健康服务工作。
习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习时强调要制定农村留守老人关爱服务政策。
李克强总理在2016年、2017年政府工作报告中强调要加强农村留守儿童、妇女和老人的关爱服务。
十九大报告指出，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境。
2019年6月，国务院印发《关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号），在全国开展老年健康促进行动，提高老年人健康水平、改善老年人生活质量、实现健康老龄化。
行动针对老年人膳食营养、体育锻炼、定期体检、慢病管理、精神健康以及安全用药等方面，给出个人和家庭行动建议，并分别提出促进老有所医、老有所养、老有所为的社会和政府主要举措。
行动提出健全老年健康服务体系，完善居家和社区养老政策，推进医养结合，打造老年宜居环境，实现健康老龄化。
行动要求强化基层医疗卫生服务网络功能，发挥家庭医生（团队）作用，为老年人提供综合、连续、协同、规范的基本医疗和公共卫生服务。
为65岁及以上老年人免费建立健康档案，每年免费提供健康体检。
为老年人提供家庭医生签约服务。
研究制定上门巡诊、家庭病床的服务标准和操作规范。
2019年10月，我委会同国家发展改革委等8部门联合印发《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔2019〕61号），提出加强健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等6个环节的重点任务，着力构建综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系。
居家养老的医疗服务急救、疾病管理和日常健康监测
居家养老的医疗服务急救、疾病管理和日常健康监测随着人口老龄化的加剧，居家养老成为了一种越来越受欢迎的养老方式。
居家养老的核心理念是让老年人在熟悉的家庭环境中得到全面的照顾和关爱。
在居家养老中，医疗服务是至关重要的一环，包括急救、疾病管理和日常健康监测。
本文将探讨居家养老中医疗服务的重要性以及如何进行急救、疾病管理和日常健康监测。
一、急救服务在居家养老中，老年人的身体状况可能会出现突发情况，如心脏病发作、中风等。
因此，急救服务是必不可少的。
家庭成员和护理人员应该接受基本的急救培训，了解常见的急救知识和技能，以便在紧急情况下能够及时采取正确的急救措施。
急救包是居家养老中必备的工具之一。
急救包应该包括常用的急救药品、消毒用品、创可贴、绷带等。
家庭成员和护理人员应该定期检查急救包的有效期，并及时补充和更换过期的物品。
此外，老年人应该佩戴急救标识，如急救手环或急救卡片。
这些标识可以在紧急情况下提供重要的信息，如患者的基本病史、紧急联系人等。
急救标识应该随身携带，并定期更新相关信息。
二、疾病管理居家养老的老年人通常有多种慢性疾病，如高血压、糖尿病等。
因此，疾病管理是居家养老中不可或缺的一部分。
疾病管理包括定期复诊、药物管理和生活方式管理。
定期复诊是疾病管理的基础。
老年人应该按照医生的建议定期进行体检和复诊，以便及时了解自己的身体状况，并调整治疗方案。
药物管理是疾病管理的重要环节。
老年人通常需要长期服用多种药物，因此，正确地管理药物非常重要。
家庭成员和护理人员应该帮助老年人正确地服药，包括按时服药、正确剂量和避免药物相互作用等。
生活方式管理是疾病管理的关键。
老年人应该保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、充足睡眠等。
家庭成员和护理人员应该提供健康的饮食和生活环境，帮助老年人养成良好的生活习惯。
三、日常健康监测日常健康监测是居家养老中的重要环节。
老年人应该定期测量血压、血糖等生理指标，并记录下来。
家庭成员和护理人员应该帮助老年人进行健康监测，并及时向医生报告异常情况。
国家卫生健康委员会对十三届全国人大三次会议第6418号建议的答复
国家卫生健康委员会对十三届全国人大三次会议第6418号建议的答复文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2020.09.18•【文号】•【施行日期】2020.09.18•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】老年人保障,医疗护理正文对十三届全国人大三次会议第6418号建议的答复代表您好：您提出的《关于完善失能老人照料体系的建议》收悉，经商民政部、国家医保局、中国银保监会、共青团中央，现答复如下：一、工作现状和进展情况我委高度重视老年健康工作。
2019年，国务院印发《关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号），在全国实施老年健康促进行动，要求抓紧研究完善照护服务标准体系，建立健全长期照护等级认定标准、项目内涵、服务标准以及服务质量评价等行业规范和体制机制。
支持社会组织为居家、社区、机构的失能、部分失能老人提供照护和精神慰藉服务。
同年，我委会同国家发展改革委等8部门印发《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔2019〕61号），提出到2022年，基本建立包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系。
探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式。
我委会同民政部等12部门印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号），明确提出深入推进医养结合发展，鼓励社会力量积极参与，进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，更好满足老年人健康养老服务需求。
我委办公厅印发《关于加强老年护理服务工作的通知》（国卫办医发〔2019〕22号），要求各地卫生健康行政部门（含中医药主管部门）科学制订老年护理服务体系规划，统筹整合老年护理资源，建立覆盖老年人群疾病急性期、慢性期、康复期、长期照护期、生命终末期的护理服务体系。
2019年，我委会同银保监会、中医药局联合印发《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》（国卫医发〔2019〕48号），要求精准对接失能老年人护理服务需求，规范开展老年护理需求评估和服务工作。
关于加强老年人居家医疗服务工作的通知
关于加强老年人居家医疗服务工作的通知
各有关部门：
为进一步做好老年人居家医疗服务工作，现就有关事项通知如下：
一、深入推行老年人居家医疗服务。
要进一步加强老年人居家医疗服务，深入推行老年人居家医疗服务，为老年人提供优质的、安全的、负担得起的健康服务。
二、完善居家医疗服务体系。
要完善居家医疗服务体系，组织技术人员对老年人居家医疗服务进行全面检查，确保服务质量。
三、加强培训和指导。
要加强对居家医疗服务人员的培训和指导，使其能够更好地提供服务，为老年人提供更优质的服务。
四、制定相关规章制度。
要制定有关老年人居家医疗服务的规章制度，明确服务内容、服务流程及费用标准，保障老年人居家医疗服务的安全性和有效性。
特此通知。
XXX市政府
XXX年XX月XX日。
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老年人居家医疗健康服务工作指引
（2020年版）
目录
一、老年人居家医疗健康服务 (2)
二、服务对象 (2)
三、实施机构与人员资质 (3)
四、服务内容和要求 (3)
五、管理与监督 (6)
六、安全管理 (7)
七、服务收费 (8)
为积极应对人口老龄化，满足我省老年人对居家医疗健康服务的迫切需求，指导医疗机构规范开展老年人居家医疗健康服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》《关于建立完善老年人健康服务体系的指导意见》《广东省老年人权益保障条例》《广东省人民政府办公厅关于促进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》《关于印发广东省家庭医生签约服务包的通知》《广东省开展家庭病床服务工作指引》《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》等相关规范和文件，制定本工作指引。
一、老年人居家医疗健康服务
老年人居家医疗健康服务是指医疗机构为居家老年人提供连续、方便、快捷、人性化的医疗健康服务，内容包括健康教育、医疗护理、慢性病管理、康复保健、心理咨询、精神慰藉、安宁疗护、协助就诊等。
二、服务对象
（一）基本服务对象：65岁及以上，在家居住的老年人。
（二）重点服务对象：65岁及以上，生活自理能力评估为中度依赖或不能自理（见附件1），需要医护人员或医疗护理员上门提供医疗健康服务的居家老年人，且其健康状况应具备下列条件之一：
1.留置气管切开套管、鼻饲管或胃造瘘管、膀胱造瘘管或尿道导尿管等各种外置管道；
2.神经系统退行性疾病或其它疾病所致认知障碍和/或躯体活动障碍；
3.慢性心功能衰竭（NYHA心功能分级≥III级，见附件2）；
4.慢性阻塞性肺疾病（mMRC分级≥3级，见附件3）；
5.慢性肾功能衰竭需居家腹膜透析；
6.恶性肿瘤带瘤生存；
7.创伤（如骨折等）；
8.跌倒风险评估高危人群（见附件4）；
9.其他（如各种原因导致失能、失智者等）。
三、实施机构与人员资质
（一）开展老年人居家医疗健康服务的医疗卫生机构（以下简称“实施机构”），应取得《医疗机构执业许可证》。
实施机构应建立健全相关管理制度，纳入服务的老年人数量应与其配备的医护人员数量、服务能力相适应，以保证老年人居家医疗健康服务的质量。
（二）从事老年人居家医疗健康服务工作的医务人员，应取得医疗、护理、康复等相关执业证书，具有独立执业工作能力，按规定接受老年医疗健康服务的培训。
（三）以老年患者为服务对象的医疗护理员，应在有资质的机构完成培训。
具体内容参考《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》（国卫医发〔2019〕49号）。
四、服务内容和要求
（一）基本公共卫生服务和家庭医生签约服务。
1.健康档案的建立和使用；
2.每年1次健康管理服务；
3.每年1次健康体检；
4.每年2次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技巧、保健咨询、营养改善指导等6个方面，对高龄、失能、行动不便的老年人上门服务；
5.每年为提出申请的失能老年人上门进行健康评估与健康服务；
6.每年1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导；
7.伴有高血压和糖尿病的老年人，按照基本公共卫生服务项目中高血压、糖尿病患者健康管理规范要求开展健康管理，每季度监测血压和血糖，并根据情况进行干预，随诊或转诊治疗等；
8.已与家庭医生团队签约的老年人，可由家庭医生团队向其提供约定的服务项目。
根据广东省家庭医生签约老年人基本服务包（附件5）和老年人个性化服务包（附件6），确定本地化的各类服务包。
对重点服务对象上门服务。
实施机构与老年服务对象签订协议后，可依托国家基本公共卫生项目，实现医疗信息互联互通。
实施机构可通过当地卫
生健康行政部门取得已签约老年服务对象的相关医疗信息，并有义务反馈和登记最新的医疗信息。
（二）家庭病床服务。
1.符合建立家庭病床的老年人，可利用社区适宜技术进行医学健康照顾，包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务等。
具备相应条件者，可开展换药、导尿、吸氧、康复指导、针灸、推拿、肌肉注射、皮下注射及压疮护理等；
2.依托实施机构，进行血常规、尿常规、粪常规、心电图、测血糖、抽血化验等检查；
3.建立医护人员家庭访视及家庭病床巡查制度；
4.在家庭中使用医疗器械（具），仅限于非创伤性、不容易引起严重过敏的项目，并且必须在保障医疗安全、消毒隔离能达到要求的前提下使用。
（三）个性化签约服务。
为满足老年人多层次多样化的医疗健康需求，实施机构可与老年人或法定代理人签约提供个性化的居家医疗健康服务。
服务内容主要包括：疾病诊断、用药调整、医学检验和检查、护理、康复、安宁疗护、心理关怀、膳食和睡眠指导、陪同就诊、生活照料等。
1.实施机构可提供的服务：（1）对基本服务对象，提供基本公共卫生服务和家庭医生签约服务包约定服务。
（2）对重点服务对象，提供基本公共卫生服务和家庭医生签约服务包约定服务，并根据实际情况每1-4周诊察一次，具体间隔时间可根
据实际情况适当调整。
诊察内容包括问诊、查体、诊断、用药调整、护理、康复、查看医疗护理员的记录、指导和调整医疗护理员的服务工作等。
（3）鼓励采用智能可穿戴设备对老年人心电、血压等开展远程监护，风险评估和紧急救助。
（4）老年人跌倒风险评估（见附件4），家居跌倒环境危险因素排查（见附件7）。
2.医疗护理员可提供的服务：配合所属实施机构的医护人员，对重点服务对象开展非医疗操作行为的居家健康服务：（1）原则上最少每周上门服务一次，具体上门频率可由所属实施机构根据老年人实际情况调整。
（2）常规观察记录指标：一般指标（如呼吸频率、血压、脉搏、体温、血糖等）观察、活动能力、胃纳等状况，以及药物应用依从性等。
（3）就医协助：检查老年人家中的药品，发现过期、变质的药品要及时处理；视情况陪同有需要的老年人到医疗机构就诊等。
（4）生活照料：医疗护理员可协助家属或照护者，对有需要的老年人进行口腔清洁、皮肤清洁、洗头、梳头、修剪指甲、打扫卫生、更换床单被褥等生活照料服务。
五、管理与监督
（一）省卫生健康委负责监督和指导全省老年人居家医疗健康服务工作，设立专家委员会，通过调查研究、督查评估等方式，发挥专家委员会的作用，指导解决老年人居家医疗健康服务工作实施过程中的实际问题。
（二）各地级以上市、各县（市、区）卫生健康局（委）负责辖区老年人居家医疗健康服务的统筹管理、质量监控、服务信息收集反馈等工作。
包括制定工作管理制度、质量监控评估机制、绩效管理制度等并监督执行。
建立健全服务网络，对纳入服务的居家老年人情况进行登记和统计，对服务质量、服务对象的满意度等进行定期评估，实行绩效考核管理。
（三）各级卫生健康行政部门应加强老年人居家医疗健康服务的宣传，向社区居民公示老年人居家医疗健康服务的实施机构、项目内容、管理方法、收费标准、财政补助标准、医疗保险报销政策、联系方式等，建立投诉受理机制。
（四）实施机构应将老年人居家医疗健康服务与国家基本公共卫生服务的各项健康管理服务内容相融合，并进行个性化管理。
建立责任医师负责制，完善服务对象的各项管理工作，每季度上门或电话随访至少20名服务对象，协助病情需要者转诊到医院诊疗。
每季度应分别抽查不同责任医师负责的老年人居家医疗健康服务相关资料至少10份，确保资料规范、真实、有效。
按照《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》，规范管理医疗护理员开展各项工作。
六、安全管理
（一）开展工作前需进行服务前风险评估（见附件8）。
（二）应告知老年人（或法定代理人）有关医疗风险，与老年人（或法定代理人）签订协议书（见附件9）。
（三）对生活不能自理或不具备完全民事行为能力的老年人开展服务时，应有法定代理人陪同在场。
（四）发现老年人病情加重，应告知老年人（或法定代理人）及时转到医院。
对拒绝转院者，应在病历上记录并要求老年人(或法定代理人)签字。
因拒绝转院导致病情加重的不良后果应由患者及其法定代理人承担。
（五）居家医疗常规采用口服或鼻饲给药，特殊药物（如胰岛素皮下注射）经医师批准后可居家使用。
在医疗机构已使用过、无不良反应需长期使用的肌肉、皮下注射药物，需经医生评估、备齐急救物品，方可由护士按照家庭病床的操作要求使用。
七、服务收费
老年人居家医疗健康服务的收费，由开展老年人居家医疗健康服务的医疗卫生机构按当地医疗服务价格主管部门的规定执行。
属于基本公共卫生服务的项目，按项目专项补助标准予财政保障。
附件1
老年人生活自理能力评估表
姓名：性别：年龄：居家号/ID号：
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
附件2
慢性心功能衰竭（NYHA心功能分级）评分表姓名：性别：年龄：居家号/ID号：
总评分：心功能级
评估医师：
日期：
附件3
慢性阻塞性肺疾病（mMRC分级）评分表（改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷）
姓名：性别：年龄：居家号/ID号：
总评分：级
评估医师：
日期：
附件4
平衡能力测试表
姓名：性别：年龄：居家号/ID号：。