法洛四联症病历电子教案

法洛四联症病历

法洛四联症病历

患儿XX，6岁，男童，因“气促、乏力5+年，加重5+天”入院。

1.患儿系学龄期儿童；

2.慢性病程，缓慢发作；

3.主要表现：患儿生后较同龄小儿少动，少活动后便气促、乏力，需停止活动休息，开始时患儿家长未予以重视，但随着年龄增长患儿症状越来越明显，于5+天患儿活动后病情突然加重，伴四肢乏力、面色苍白、多汗、口唇青紫等症状；在外口服感冒药治疗后无效；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“1.动脉导管未闭，2.脑血栓？”收入我科住院治疗；患儿病后神清、精神较差，大小便正常，生长发育缓慢。

4.入院查体：T 36.5℃， P 100次/分，R 20次/分，W 20kg，慢性病容，面色苍白，神清，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，球结合膜青紫，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，为闻及明显湿罗音。心界扩大，心率100次/分，胸骨左缘第2～4肋间喷射性收缩期杂音（响度决定于肺动脉狭窄程度，狭窄严重者，杂音反而轻）；肺动脉第二心音（P2）减弱或消失。腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。杵状指，甲床青紫，肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。

5.辅助检查：X线：心影正常或稍大，上纵隔增宽，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，构成“靴形”心影，肺门血管影减少，肺野清晰。肺纹理清晰。超声心动图：可见“骑跨征”，主动脉骑跨在室间隔之上，主动脉内径增宽，并见主动脉口下的高位室缺，右心室漏斗部狭窄（流出道）。

初步诊断及依据：

1.法洛四联症依据：患儿系学龄期儿童，慢性病程，缓慢发作；因“气促、乏力5+年，加重5+天”入院；症状：伴有青紫、蹲踞、杵状指、阵挛性缺氧发作；气促、四肢乏力、差异性青紫、面色苍白、多汗、生长发育缓慢等症状；查体：胸骨左缘第2～4肋间喷射性收缩期杂音（响度决定于肺动脉狭窄程度，狭窄严重者，杂音反而轻）；肺动脉第二心音（P2）减弱或消失；辅查支持；故诊断。

2.脑血栓？依据：症状+查体+辅查；故诊断。

鉴别诊断及依据：其他先心病及呼吸系统疾病。

诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，