实施手术、麻醉、诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的

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二级评审标准-

【C】 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【B】符合“C”，并 1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
三、医疗技术管理
4.3.1 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
4.3.1.1 依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。
【C】 1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。 2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。 3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。
【A】符合“B”，并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。
4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）
4.3.2 医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况
实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应
按规定报批。
4.3.2.1 建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。
【C】 1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。 2.有医学伦理审核的回避程序。 3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。

等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度

等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度
实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗
技术操作授权管理制度与审批程序
为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度:
七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。
八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。
(一)达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
(二)在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的;
(三)在操作过程中明显或多次违反操作规程。
八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。
附件一:
高风险诊疗技术目录
一、高风险诊疗技术目录
(一)外科高风险诊疗目录 1、直肠癌全系膜切除术
2、门静脉高压症脾切除+门奇断流(分流)术
成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长:
副组长:
成员:由院科学技术委员会成员组成
高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，***任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录:详见附件一。
五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
5、复杂性骨盆骨折手术
(五)耳鼻喉科高风险诊疗技术 1、气管镜检查、治疗书
2、乳突根治+鼓底成形术
3、功能性鼻内镜手术+延伸

《三级医院评审细则》核心条款

【C】1 ．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

2 ．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2~3 个重点，实施系统的技术指导、人材培养及管理帮扶。

4 ．参预支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。

原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

．【C】1 ．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2 ．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3 ．主管职能部门负责日常应急管理工作。

4 ．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5 ．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

6 ．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

7 ．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并1 ．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

2 ．有信息报告和信息发布相关制度。

3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

【A】符合“B”，并1．有应急演练或者应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

2 ．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

．【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

《三级综合医院评审标准》考核试题(答案)

《三级综合医院评审标准》考试题一、填空题（共50分）1234要求，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

5法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

67、对于实施手术的患者，实行患者病情评估与8910、1112陷，不隐瞒和漏报。

13价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

1415、加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊危重患者住院率，急诊留观时间平均不超过二、问答题（共50分）（一）、公立医院的公益性主要体现在哪五个方面？（一）医院内部管理机制科学规范。

（二）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（三）应急管理。

（四）临床医学教育。

（五）科研及其成果推广。

（二）、如何切实维护患者的合法权益？（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）应向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式。

语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。

（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（五）保护患者的一是全，尊重民族习惯和宗教信仰。

（三）、如何确保医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱？（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。

（二）只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

（四）、如何有效防止手术患者、手术部位及术式错误？一、正确辨识患者的身份患者从病房到手术室，准备手术的过程中，会经过几组的工作人员的交接、运送，每一个环节都可能出错，防止错误的方法：（一）每一手术患者都要戴腕带，腕带上写有患者的姓名、年龄、病历号码等资料。

实施手术麻醉介入腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序诊疗项目

实施手术麻醉介入腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序诊疗项目首先，实施这些高风险技术操作的卫生技术人员需要获得相应的职业资格证书，证明其具备相关专业知识和技能。

对于卫生技术人员的职称评聘也要参考其实际操作能力。

管理制度方面，医疗机构需要建立完善的手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的授权程序。

具体来说，医疗机构应设立专门的技术委员会，负责审批和管理这些高风险技术操作的授权。

技术委员会由医院的专家和高级技术人员组成，通过对卫生技术人员的资质和能力进行评估，决定是否授权其执行相关操作。

授权程序包括以下几个环节：1.资格审查：医院的技术委员会会对申请者的从业年限、职业资格、培训经历等进行审查，确保申请人达到一定的能力和素质要求。

2.能力评估：通过模拟和实际操作考核等方式，评估申请者的技术操作能力。

能力评估可以通过考试、实习等方式进行，确保申请者能够熟练掌握相关技术操作。

3.授权审批：技术委员会根据申请者的资格审查和能力评估结果，决定是否授权给该卫生技术人员执行相关技术操作。

授权决定应当经过多数委员会成员的同意。

1.遵守操作规范：卫生技术人员应按照规定的操作规范进行操作，确保每个步骤的准确和安全。

2.注重团队合作：这些高风险技术操作通常需要多个卫生技术人员的协同作业，要求团队成员之间密切配合，确保手术过程的顺利进行。

3.加强风险管理：卫生技术人员应具备风险意识，能够预见并应对可能出现的风险。

万一发生意外情况，应及时采取有效措施予以处理。

4.持续学习和提升：卫生技术人员应不断学习新的技术和知识，提高自身的专业水平和操作能力。

医院应组织各种培训和学习活动，帮助卫生技术人员不断提升自己。

总之，实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员需要经过严格的授权管理制度和审批程序。

只有具备相关专业知识和技能，并经过能力评估的人员，才能获得相应的授权并进行相关操作。

这将有助于保障患者的安全和医疗质量，提升医疗机构的整体实力。

等级医院评审二、三级核心条款对比

2．有需要授权并
1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽出中无一例违反相关规定的行为。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
4．3．5．2
建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★重点）
三级核心条款
【C】
1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4．对临床手术科室医师与护理人员培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
4．7．5．1
麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位
（★重点）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
4．6．8．3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★重点）
二级核心条款
三级核心条款
【C】
1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
4．9．2．1

临床科室人员《三级综合医院评审标准》考试题

三级综合医院评审标准考试（临床医师版）一、填空题1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2、支援县医院和乡镇卫生院中B级标准：主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

3、急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24 小时服务。

4、急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。

5、落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

6、急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

7、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

8、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。

9、医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

10、对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。

11、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

12、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

13、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

14、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

15、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

实施手术、麻醉、诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序、诊疗项目

实施手术、麻醉、激光诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、激光诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、激光诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。

组长：王卫星副组长：陈伯凡成员：由医务部主任及各专科学术带头人组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，王淑华任办公室主任。

四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。

五、由医务部负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由院医务部主任及各专科学术带头人组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《江西新视界眼科医院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。

（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

武汉市武昌医院三甲评审访谈要点(部分)【范本模板】

【Ｂ】符合“Ｃ”,并
开展典型案例教育。
医院通过典型案例集教育，提高了医务人员职业责任感和防范医疗纠纷的意识。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有培训效果评价。
被询问医务人员都知道,知晓率100/％
评审标准
评审要点
责任部门
访谈要点
2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。
后勤保障部、医务科、护理部和门诊部负责
访谈要点
2、医院有指定高风险诊疗技术操作资格授权考评与复评标准。
3、医院有已实施资格许可授权人员名单。
4、职能部门有检查记录、评价报告。
【Ｂ】符合“Ｃ",并
主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
1、主管部门履行监管职责,根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有成效。
4医院所授手术权限与其资格能力相符，符合率100%
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管职责,根据监管情况，对授权情况实施动态管理.
1整改有效率100％
【Ａ】符合“Ｂ”，并
手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
1手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例
医务科监管、手术室、麻醉科、临床各科室执行
访谈要点
3．3．3．1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
【Ｃ】
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”,并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

高风险诊疗技术授权制度

××医院实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制修订本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。

组长：副组长：成员：高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，医务科主任办公室主任。

四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。

五、由院技术委员会（需要成立）负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由院技术委员会成员与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。

（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

实施手术麻醉诊疗等高风险技术操作卫生技术人员实行授权管理方案实用制度与审批程序诊疗项目

实行手术、麻醉、激光诊断等高风险诊断技术操作受权管理制度与审批程序为规范高风险诊断技术的管理，增强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提升医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理方法》，联合我院实质，拟订本制度：一、高风险诊断技术操作资格的受权范围包含全部进行本诊断操作的执业医师与注册护士。

未经受权的个人，除非在有充足正当原因的紧迫状况下，不得从事诊断操作。

二、手术、麻醉、激光诊断技术及二类医疗技术项目列入高风险诊断技术管理范围，对实行手术、麻醉、激光诊断技术的医师进行资格分级受权。

三、组织领导成立医院高风险诊断技术资格允许受权考评领导小组。

组长：王卫星副组长：陈伯凡成员：由医务部主任及各专科学术带头人构成高风险诊断技术资格允许受权考评领导小组负责高风险诊断技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，王淑华任办公室主任。

四、高风险诊断技术项目目录：详见附件一。

五、由医务部负责成立相应的资格允许受权程序与体制。

（一）进行高风险诊断技术项目的人员一定经受权后方能有资格准入，资格认定后，未予受权的人员不得展开相应操作。

（二）由院医务部主任及各专科学术带头人构成考评组织。

（三）供给需要资格允许受权的诊治操作项目的操作惯例与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应该联合操作者的理论水平易实质操作技术，对其娴熟掌握程度进行认定。

六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊断技术人员填写《江西新视界眼科医院高风险诊断技术资质申请表》（附件2）。

（二）各科室对申请人进行查核，依据其实质操作能力等条件，赞同后由科主任签订建议上报医务科。

（三）医务科依据其职称、手术权限申报资料等申报条件予以审查，对切合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会依据有关规定，联合自己手术操作能力等进行综合评定，并签订审批建议。

七、高风险诊断技术推行追踪管理，展开高风险诊断技术的科室自项目展开日起，每年对高风险诊断技术展开状况进行总结，并将总结报告报送医务科存案。

厦门市中医院手术医师资质准入与分级授权管理规定

厦门市中医院手术医师资质准入与分级授权管理规定各科室：为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改良，保障医疗平安，减轻患者的经济负担，按照?三级中医医院评审细那么?要求：实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行资格准入制和手术分级授权管理制度，定期手术医师资格和能力评价与再授权，定期进行技术能力与质量绩效的评价，制定我院?手术医师资质准入与授权管理规定?。

一、成立手术医师资质准入与授权管理委员会由分管院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室的主任担任委员。

主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行，对实施手术人、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业人员进行授权批准，定期进行对相关专业技术人员的技术能力与质量绩效进行评价。

委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应外科专科主任，成员为手术科室学科带头人和主任医师。

职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定，制定麻醉医师资格分级授权管理制度与标准，定期对麻醉医师进行能力评价与再授权审核。

委员会下设办公室，办公室设在医务科。

职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分级及医师资质准入与授权审批范围和标准〔一〕手术分级1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

〔二〕各级医师手术分级按厦卫医[2005]453号〔厦门市卫生局关于印发?厦门市医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考标准〔试行〕?的通知〕执行。

医疗技术临床应用医师授权、动态评估制度

医疗技术临床应用医师授权、动态评估制度
Ⅰ 目的
为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗质量和患者安全，维护人民群众健康权益。

Ⅱ范围
本制度适用于我院全体工作人员。

Ⅰ 制度
医院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。

医院对实施高风险技术操作的医师实行“技术准入”制。

一、实施手术、麻醉、介入诊疗技术、内镜诊疗技术等高风险技术操作的医师，必须经过医院，必要时伦理委员会论证、审批、授权后方可开展。

二、对于开展限制类医疗技术临床应用的医师，医院严格落实限制类医疗技术临床应用备案制度，对向我院核发《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门提交备案材料，履行备案程序后进行授权，准予开展。

三、医疗技术临床应用管理委员会根据医师的专业能力和培训情况，授予或取消相应的医疗技术开展权限。

四、为开展以上医疗技术临床应用的医师建立医疗技术临床
应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。

五、对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整医院医疗技术临床应用管理目录和有
关管理要求。

对存在严重质量安全问题或者不再符合有关技术管理要求的，要立即停止该项技术的临床应用。

应当根据评估结果，及时调整医师相关技术临床应用权限。

Ⅳ参考依据
《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令第1号）。

1、等级医院评审细则题目(48)

《等级医院评审细则》知识题库（参考）1、《二级综合医院评审标准实施细则（12年版）》共583款标准，其中核心条款33项。

2、PDCA循环原理，P即（计划），D即（实施），C即（监管），A 即（改进）。

3、“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。

4、医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士。

5、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全6、应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%7、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任是第一责任人。

8、根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重病人、急症病人、非急症病人9、确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。

10、各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。

11、患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

12、手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为100%，离体组织送检率为100%13、“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师．责任护士根据病情对出院患者提供服药指导．营养指导．康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

14、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制15、麻．精药品“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。

16、按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

新泰市人民医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理,加强医疗技术和人员资质的准入,减少安全隐患,提高医疗质量,降低医疗风险,保障患者医疗安全,根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法,结合我院实际,制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士;未经授权的个人,除非在有充分正当理由的紧急情况下,不得从事诊疗操作;二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围,对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权;三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理,参照手术医师资格分级授权管理制度、麻醉医师资格分级授权管理制度和医疗技术准入与分类管理制度进行管理,涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行,科室明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目,每项具体诊治操作项目都有操作常规,应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训;三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组;组长：副组长：成员：由医疗质量与安全管理委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理,办公室设在医务科,任办公室主任;四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一;五、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制;一进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入,资格认定后,未予授权的人员不得开展相应操作;二由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织;由院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成考评组织;三提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准,并实施培训与教育;四应当结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟练掌握程度进行认定;五所有资格评价资料都应当是可信任的,是书面的、详细的,并能随时可查;六、审批程序一各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写高风险技术操作资质授权申请表附件2、授权手术高风险、介入、腔镜考评表附件3、高风险技术操作授权审批表附件4;各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写高风险诊疗技术资质申请表附件2;二各科室质量管理小组对申请人进行考核,根据其实际操作能力等条件,同意后由科主任签署意见上报医务部;三医务部根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核,对符合要求者报医疗质量与安全管理委员会;四医疗质量与安全管理委员会根据手术医师资格分级授权管理制度、手术医师能力评价与再授权制度及程序、麻醉医师资格分级授权管理制度、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序、医疗技术准入与分类管理制度等规定,结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定,并签署审批意见;七、高风险诊疗技术实行追踪管理,开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起,每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结,并将总结报告报送医务部备案;八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理,每两年复评一次,当出现下列情况,医院将取消或降低其进行操作的权力;一达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者;二对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者;三在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；四在操作过程中明显或多次违反操作规程;八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的,但不限于有正当理由的紧急情况下;附件1：新泰市人民医院高风险诊疗技术目录附件2：新泰市人民医院高风险诊疗技术资质申请表附件3：新泰市人民医院授权手术高风险、介入、腔镜考评表附件4：新泰市人民医院高风险技术操作授权审批表科室：申请日期：。

手术医师资质准入与分级授权管理规定

十五、厦中医〔2012〕11号厦门市中医院关于手术医师资质准入与分级授权管理规定的通知各科室：为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《三级中医医院评审细则》要求：实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行资格准入制和手术分级授权管理制度，定期手术医师资格和能力评价与再授权，定期进行技术能力与质量绩效的评价，制定我院《手术医师资质准入与授权管理规定》。

一、成立手术医师资质准入与授权管理委员会1、由分管院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室的主任担任委员。

2、委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应外科专科主任，成员为手术科室学科带头人和主任医师。

职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定，制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，定期对麻醉医师进行能力评价与再授权审核。

3、委员会下设办公室，办公室设在医务科。

职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

4、各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分级及医师资质准入与授权审批范围和标准（一）手术分级1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）各级医师手术分级按厦卫医[2005]453号（厦门市卫生局关于印发《厦门市医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考规范（试行）》的通知）执行。

实施手术麻醉诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序诊疗项目

实施手术麻醉诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序诊疗项目为规范医疗技术管理，保障患者医疗安全，降低医疗风险，本医院制定了高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序。

该制度适用于实施手术、麻醉、激光诊疗等高风险诊疗技术操作。

一、本制度授权范围包括所有进行高风险诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人不得从事诊疗操作，除非在紧急情况下有充分正当理由。

二、手术、麻醉、激光诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围。

对实施手术、麻醉、激光诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。

该小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，由医务部主任及各专科学术带头人组成。

四、高风险诊疗技术项目目录详见附件一。

五、医务部负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入。

考评组织提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

认定操作者的熟练掌握程度。

六、各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《XXX高风险诊疗技术资质申请表》。

各科室对申请人进行考核，同意后由科主任签署意见上报医务科。

医务科审核符合要求者报院科学技术委员会，委员会综合评定并签署审批意见。

七、高风险诊疗技术实行追踪管理，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次。

当出现达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准或在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的情况下，医院将取消或降低其进行操作的权力。

在进行高风险诊疗技术操作时，必须严格遵守操作规程，避免出现明显或多次违规情况。

高风险诊疗技术通常需要由授权医师完成，但在紧急情况下，也不限于其他医师进行操作。

附件一为XXX的高风险诊疗技术目录，其中包括麻醉科和眼科的高风险诊疗技术项目，如全身麻醉、视网膜脱离冷凝加外加压术、眼内容物剜除术、眼底荧光血管造影术和角膜移植术。