建筑施工临时排污许可证申请表

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排污许可证申请表

排污许可证申请表（试行）（首次申请口延续口变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）:技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息二、大气污染物排放(一)排放口(2)对于不规则形状排气筒，填写等效内径。

表7废气污染物排放执行标准表(2)新增污染源必填。

(3)如火电厂超低排放浓度限值。

三、水污染物排放（一）排放口表11废水直接排放口基本情况表注：（1）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标：纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（2）指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。

（3）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如11I类、IV类、V类等。

（4）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（5）废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。

深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。

在备注中填写。

四、环境管理要求(一)自行监测注：(1)指气量、水量、温度、含氧量等项目。

(2)指污染物采样方法，如对于废水污染物：”混合采样(3个、4个或5个混合)”“瞬时采样(3个、4个或5个瞬时样)”；对于废气污染物:“连续采样”“非连续采样(3个或多个)”。

(3)指一段时期内的监测次数耍求，如1次/周、1次/月等。

(4)指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重辂酸钾法、测定氨氮的水杨酸分光光度法等。

建筑施工临时排污许可证申请表(样表)

建筑施工临时排污许可证申请表
编号：（）______________字第______________号申请日期：年月日
申请单位：（签章）
法人代表：（签章）
建
筑
施
工
单
位
名称
××建筑公司
详细住址
××乡（镇）××社
法人代表
××
电话
××
环保人员
××
电话
××
现场施工负责人
××
电话
××
开工时间
×年×月
75
优化设备和优化时间
基础
钻机等
×年×月开始×年×月结束
75
优化设备和优化时间
结构
撑搅拌机、
振捣棒等
×年×月开始×年×月结束
75
优化设备和优化时间
装修
升降机、
磨石机等
污水浓度
50mg/L
排放量
1000吨
排放去向
××河
沥青烟源扬尘
遮尘布遮挡、水冲轮胎
施工场地平面图
备注
本表一式三份：申报方、批准机关、当地环境监察部门各一份。
竣工时间×年×月
工
程
基
本
情
况
建设单位
××单位
工程名称
××工程项目
工程详细地址
××乡（镇）××社
总投资（万元）
××
建筑总面积
砖混面积
框架面积
磨石面积
机械填挖土石方
m2
m2
m2
m2
m3
建
筑
施
工
排
污
治
理
情
况
建筑噪声
施工阶段

排污许可证申请表模板

废气总量指标汇总
核准的排气筒数（个）
其中：锅炉烟囱数（个）
废气处理设施名称
限期治理内容及时限
申请小时排气总量
（标立方米/小时）
申请年排气总量
（万标立方米/年）
污染物
项目
上年度排放总量（吨/年）
申请小时排放量
（千克/小时）
申请排放量（吨/年）
废气排气筒限量指标表
排气筒编号
废气排放装置名称
排气筒高度（米）
二、排污口情况示意图
（粘帖处）
注：1、示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位置、编号，排放废水单位应注明受纳水体名称；
2、示意图可另行粘贴。
三、主要污染物排放申请指标
废水总量指标汇总
核准的排污口数（个）
废水处理设施名称
限期治理内容及期限
申请年废水排放总量
（万吨/年）
申请日废水排放量
（吨/日）
污染物
项目
上年度排放总量（吨/年）
申请日排放量（千克/日）
年申请排放量（吨/年）
废水排污口限量指标表
排污口编号
废水排放去向
废水排放方式
排放时段
申请日废/年）
项目
污染物
上年度排放总量
（吨/年）
申请年排放量（吨/年）
申请日排放量
（千克/日）
申请排放浓度
（毫克/升）
注：该表数量与排污口个数一致
排放时段
小时废气排放量
（标立方米/小时）
年废气排放量
（万标立方米/年）
项目
污染物
上年度排放总量
（吨/年）
年申请排放量（吨/年）
申请排放浓度（毫克/标立方米）
申请排放速率（千克/小时）

《临时排水许可证(施工)申请表》

《临时排水许可证（施工）申请表》
建设单位
（盖章）
法人代表
单位地址
邮编
联系人
Байду номын сангаас联系
方式
电话：传真：
手机：
排水项目名称
排水项目地址
施工单位
施工单位地址
建筑
面积
日用
水量
日排
水量
排水
去向
路名
排水去向管道名称
□雨水管
□污水管
□合流管
申请临时
排水期限
自年月日
至年月日
临时排水处理
措施
施工临时排水设施简图（可附页）：
申请
受理日期
年月日
档案
编号
（）—（）—（）
审批意见：
承办人：审核负责人：审批负责人（盖章）
年月日
证号
许可期限
自年月日
至年月日
备注
1．根据《城市排水许可管理办法》第十四条规定和《武汉市城市排水条例》第三章规定，禁止向城市排水管网及其附属设施排放剧毒物质、易燃易爆物质和有害气体等；不得堵塞城市排水管网或者向城市排水管网及其附属设施内倾倒垃圾、渣土、施工泥浆等易堵塞物；
2. 因施工排水而发放的《临时排水许可证》的有效期限，不得超过施工期限。

排污许可证申请表

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（10）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（11）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（12）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。

（13）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排污许可证申请表

排污许可证申请表排污许可证申请单位需附相关材料(按以下顺序申报) 序号材料名称要求缺漏否缺漏说明1 企业申请核发文件,一个月内有效, 原件2 排放污染物许可证申请表原件3 主要污染物排放总量指标的批复文件复印件4 建设项目环境影响评价批复文件复印件5 建设项目试生产批复文件复印件6 建设项目竣工环境保护批复文件复印件7 污染物排放监测报告,近一年内, 原件竣工验收中要求整改事项的落实情况及8 原件相关证明材料环保部门出具的在线监测仪器联网证明9 复印件和比对校核报告10 环评报告书,环评报告表,审批版原件11 企业组织机构代码证,主本、副本, 复印件12 企业工商营业执照,主本、副本, 复印件13 法人身份证、经办人身份证复印件 14 扩权县环保局给市环保局的备案文件原件备注:,一,现有企业申领排污许可证时需提供以上全部资料,新建、改建、扩建、迁建单位申领排污许可证时可提供竣工验收监测报告,对应第7项,,,二,第2、7、10项需提供电子版～第1、3、4、5、6、8、9、11、12、13项需提供扫描件,扫描后分别放入word文件中～以相应“序号加材料名称”命名存放,,三, 第7、10项需有资质的监测机构、环评机构编写的合法报告～在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书,,四,第14项仅针对扩权县辖区的企业,备案文件由扩权县环保局同时抄报省环保厅,。

申请单位申明:本单位提交材料客观真实～并承担相应法律责任。

申请单位,盖章,年月日临时排污许可证申请单位需附相关材料(按以下顺序申报)序号材料名称要求缺漏否缺漏说明1 企业申请核发文件,一个月内有效, 原件2 排放污染物许可证申请表原件3 主要污染物排放总量指标的批复文件复印件4 建设项目环境影响评价批复文件复印件5 建设项目试生产批复文件复印件6 污染物排放监测报告,近一年内, 原件7 环评报告书,环评报告表,审批版原件8 企业组织机构代码证,主本、副本, 复印件9 企业工商营业执照,主本、副本, 复印件10 法人身份证、经办人身份证复印件11 扩权县环保局给市环保局的备案文件原件备注:,一,第2、6、7项需提供电子版～第1、3、4、5、8、9、10项需提供扫描件,扫描后分别放入word文件中～以相应“序号加材料名称”命名存放,,二, 第6、7项需有资质的监测机构、环评机构编写的合法报告～在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书,,三,无第5项时可提供环保部门受理企业竣工验收申请单,,四,无第6项时可暂不提供～第11项仅针对扩权县辖区的企业,备案文件由扩权县环保局同时抄报省环保厅,。

建筑工地排污申报表

附件三建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）填表人：联系电话报出日期：年月日经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）填报要求1.建设施工单位应填报本表。

2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。

3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。

4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。

5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。

6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。

填表说明[1.施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。

[2.法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。

没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。

[3.法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。

[4.施工负责人]：建设施工项目的具体负责人。

[5.身份证号码]：施工负责人的身份证号码。

[6.联系人]：本单位与当地环境监察机构的联系人。

[7.联系电话]：指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。

[8.传真]：指本单位对外联系的传真号码（含地区码）。

[9.邮政编码]：指办公通讯地址所在地区的邮政编码。

[10.通讯地址]：是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。

[11.施工场所地址]：填写建设施工场所具体地址。

[12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度]：填写施工场所的地理位置的中心经、纬度。

[14.工程项目名称15.施工许可证号码16.施工场地面积17.建筑面积]：按施工许可证填写。

排污许可证申请表(样表)

附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日—3—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—4—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排污工程施工申请

排污工程施工申请一、申请单位基本情况单位名称：XXX公司单位地址：XXX市XXX区XXX路XXX号联系人：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX二、工程概况1. 工程名称：XXX项目排污工程2. 工程地点：XXX市XXX区XXX路XXX号3. 工程规模：XXX4. 工程投资：XXX5. 工程性质：新建/改建/扩建6. 工程内容：主要包括排污管道、检查井、泵站等设施的施工及配套设备的安装。

三、排污工程设计情况1. 设计单位：XXX设计院2. 设计资质：具备相应的设计资质等级3. 设计文件：已编制完成的设计图纸及技术文件4. 排放标准：符合国家和地方环保法规、标准要求四、施工方案及措施1. 施工单位：XXX建筑工程有限公司2. 施工资质：具备相应的施工资质等级3. 施工方案：已编制完成的施工组织设计及施工方案4. 施工措施：包括安全、质量、进度、环保等方面的措施五、申请排污许可证的理由及依据1. 依据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国水污染防治法》等法律法规，施工单位需办理排污许可证。

2. 依据《XXX市环境保护局关于进一步加强建筑施工领域环境保护工作的通知》等文件要求，施工单位需办理排污许可证。

3. 为了确保施工过程中废水、废气、固体废物等污染物得到有效治理和排放，施工单位需办理排污许可证。

六、承诺及保证1. 施工单位承诺在施工过程中严格按照国家和地方环保法规、标准要求进行操作，确保污染物得到有效治理和排放。

2. 施工单位承诺在施工过程中严格按照设计文件和施工方案进行施工，确保工程质量。

3. 施工单位承诺在施工过程中加强安全生产管理，确保施工现场安全无事故。

4. 施工单位承诺在施工过程中加强环境保护意识，积极采取措施减少对周边环境的影响。

特此申请，请予审批。

XXX公司年月日。

排水许可（临时）申请表-中国·成都

申请单位（盖章）单位地址经办人及身份证号施工单位
项目名称
排水许可（临时）申请表
填报日期：法人代表
组织机构代码
联系电话
联系人电话
年月日
项目地址
排水位置
雨水降水
污水
立方米/日立方米/日
备注：现场需提交的资料
一、工程建设施工类排水： (一)加盖单位公章的申请表； (二)工程建设许可手续（项目国土使用权许可证或规划许可证或施工许可证或提前开挖的基坑开挖许可证）复印件一份。 (三)临时排水设施平面示意图两份，包含： 1.施工降水、雨水、污水管道布置及排水走向； 2.沉砂池、污水处理设施（临时化粪池、隔油池等）位置、规格； 3.拟临时排水口位置。二、餐饮、洗车等企业类临时排水 (一)加盖单位公章的申请表； (二)工商营业执照复印件一份。 (三)临时排水设施平面示意图两份，包含： 1.临时雨、污水排水管线布置及排水走向； 2.污水处理设施（临时化粪池、隔油池等）位置、规格； 3.拟临时排水口位置。
1

排污许可证申请表

排污许可证申请表
企业名称
企业地址
法人姓名联系电话
传真邮编
企业类型所属行业
主要产品职工人数
国民经济行业
产品水耗
分类代码
产品能耗排污口整治情况原料用量
需要说明解释的问题：
污染物名称实际排放浓度国家标准值排放总量
（吨/年）
总量控制指标值
（吨/年）
污染物排放
去向
排污总量审核意见：
年月日排放污染物许可量核定结果：
年月日发证机关核准意见：
年月日
《排污许可证申请表》填表说明
1、《排污许可证申请表》必须用黑色签字笔或钢笔填写，字迹清晰，
不得涂改。

有条件的打印亦可。

2、页首企业名称处加盖申请单位公章。

3、排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按不大
于现状申请。

4、排污总量审核意见由县区环保行政主管部门填写。

5、排放污染物许可量核定结果和发证机关核准意见由颁证的环保行
政主管部门填写。

6、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是符合《延安市排放污
染物许可证管理暂行规定》要求的单位。

7、各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供的材料等进
行严格审核。

不符合要求的，一律退回申请单位，待材料齐全且符合要求后方可受理。

建筑施工单位排放污染物申报表

附件6建筑施工单位排放污染物申报表（试行）组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）法定代表人（签章）填表人申报时段年月至年月报出日期年月日环境保护部制填报要求1.在城市规划区范围内从事建筑施工的施工单位应填报本表，如同一施工场地内有多家施工单位的，应分别填报。

2.本表由建筑项目的施工单位填报，一式两份，每份需加盖公章。

表1于建筑施工项目动工15日前报环保主管部门，表2、表3按月或按季度实际排放情况填写，并根据要求按月或季度向环保主管部门申报。

3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。

若填报表页数不够，可复印加页填报。

4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须及时告知当地环保主管部门。

表1:工程基本信息表2:扬尘控制措施表3:不同施工阶段产生的噪声污染情况图1：施工场地平面示意图表4：审核意见【表1】工程基本信息［1.工程项目名称、3.施工场地面积、4.建筑面积、18.施工许可证号码］：按施工许可证填报。

［2.施工场所地址］：填报建筑施工场所具体地址，明确到辖区、街道及门牌号。

［5.工地类型］：选择建筑工地、市政工地、拆迁工地、公路施工工地、市政开挖工地填报。

［6.开工时间、7.计划竣工时间］：按施工许可证上的开工时间、竣工时间填报。

【表2】扬尘控制措施根据采取的各项措施情况如实填报。

【表3】不同施工阶段施工产生的噪声污染状况［2.施工起止时间］：按施工方案或施工合同(协议)确定的时间填报。

［3.施工主要机械名称］：主要填报产生噪声污染的机械。

如：挖掘设备、运输车辆、桩机设备、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。

［5.场界噪声值］：对应表中施工阶段的名称由施工单位按实测或相关文件及技术资料提供的经验数据分昼夜分别填报场界噪声值。

排污许可证申请表范本

排污许可证申请表范本尊敬的环保局：我单位计划进行一项新的生产项目，需要申请排污许可证，特此向贵局提交相关申请材料，请求贵局的审批。

一、申请单位基本情况单位全称：XXX有限公司单位地址：XXX市XXX路XXX号单位法定代表人：XXX联系电话：XXX邮编：XXX二、申请项目基本情况项目名称：XXX生产项目项目地址：XXX市XXX路XXX号项目规模：预计年产能XXX吨项目开始时间：20XX年XX月XX日项目预计竣工时间：20XX年XX月XX日三、申请排污许可证的目的和理由本项目涉及某类工业原料的生产加工，排放的废水、废气等将对环境产生一定程度的影响，因此需要取得排污许可证以合法、规范地进行相关生产活动。

同时，我们也意识到环境保护的重要性，将致力于强化环境管理，减少污染物的排放，确保项目运行过程中对环境的影响最小化。

四、申请人自查情况我们单位近期对所生活动所排放废水、废气等进行了自查，已安装并正常运行废气处理设备和废水处理设备，确保排放达标。

五、申请排污许可证所需材料清单1. 申请表2. 单位法人代表身份证复印件3. 单位营业执照复印件4. 单位生产工艺流程图5. 废气处理设备安装及运行情况报告6. 废水处理设备安装及运行情况报告7. 排放口位置示意图8. 其他相关材料（如环评报告等）六、保证本单位将严格按照环保局的要求和相关法律法规执行，确保项目生产过程的环境卫生安全，不擅自改变生产工艺流程和废气、废水处理设备，并配合环保局进行公开监督和检查。

七、联系人及联系方式联系人：XXX联系电话：XXX最后，我们诚恳地希望贵局能尽快审核并发放排污许可证，以便我们按照规定开展相关生产活动，履行环境责任，感谢贵局的支持和配合。

此致敬礼XXX有限公司日期：20XX年XX月XX日。